李 輝 周衛(wèi)東 李繼紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

40例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者手法復(fù)位的治療分析

李 輝 周衛(wèi)東 李繼紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

目的探討手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的方法及療效。方法對(duì)40例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者行相應(yīng)的手法復(fù)位方法并對(duì)本病進(jìn)行進(jìn)一步的分析。結(jié)果后半規(guī)管BPPV35例，30例經(jīng)過1次復(fù)位治療后眩暈消失，5例患者經(jīng)過2次治療后眩暈消失。5例患者水平半規(guī)管BPPV經(jīng)過1次復(fù)位后痊愈。結(jié)論手法復(fù)位治療BPPV具有療效確切，操作簡(jiǎn)便，值得臨床廣泛應(yīng)用。

眩暈；手法治療

良性陣發(fā)性位置性眩暈是較為常見的前庭周圍性疾病，表現(xiàn)為與體位改變密切相關(guān)的眩暈，主要特點(diǎn)是當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)，激發(fā)出短暫性眩暈并伴有特征性的眼震。由于目前對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚不普及，患者往往輾轉(zhuǎn)于神經(jīng)內(nèi)科、骨科、耳鼻喉科等就診，有時(shí)并沒有得到恰當(dāng)?shù)闹委煛１疚幕仡櫡治?011年3月至2013年3月于我科門診或轉(zhuǎn)入我科門診的40例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的診斷及治療過程，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：本組40例患者中男15例，女25例；年齡25～60歲，平均年齡（42.25±6.5）歲；病程最短2 d，最長(zhǎng)3個(gè)月，平均（15.2±3.2）d；排除嚴(yán)重的心臟病、頸椎疾病等。所有患者均為突然起病，起床時(shí)眩暈30例，床上翻身時(shí)眩暈3例，轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈7例。眩暈表現(xiàn)為強(qiáng)烈的視物旋轉(zhuǎn)感或軀體不穩(wěn)感，均伴有不同程度的惡心或嘔吐，所有患者均無耳鳴及聽力改變。

1.2 檢查方法：均行Dix-Hallpike及Roll試驗(yàn)，根據(jù)眼震方向來判斷受累半規(guī)管，眼震如為扭轉(zhuǎn)向地并伴有眼球上極為標(biāo)志的垂直向上成分，則判斷為后半規(guī)管受累。Roll試驗(yàn)如出現(xiàn)水平向地眼震為管結(jié)石，水平背地性眼震為嵴帽結(jié)石。本病例中依據(jù)上述檢查方法確定后半規(guī)例管35例（右側(cè)25例，左側(cè)10例），水平半規(guī)管5例（右側(cè)3例，左側(cè)2例）。本病例中未發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管受累患者。

1.3 治療方法：①Epley管石復(fù)位法，患者坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持該頭位并使患者躺下頭懸垂于床邊30°，經(jīng)過中間頭位，頭緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，然后患者旋轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位，同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)45°，最后緩慢回到坐位并頭前傾30°。每個(gè)體位保持1～2 min分鐘或至眩暈及眼震消失。注意在由坐位變?yōu)檠雠P位時(shí)要在2～3 s中完成。②Semont管石解脫法：患者坐于床沿，雙腳下垂。頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，并在隨后的步驟中均維持此頭位；患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥，此時(shí)后枕部靠床而鼻尖朝上；將患者由患側(cè)側(cè)臥迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥，此時(shí)前額或鼻尖靠床而后枕部朝上；緩慢坐起，頭略前傾。每個(gè)體位保持l～2 min或至眩暈及眼震消失。③Barbecue復(fù)位法（翻滾療法）：患者從仰臥位連續(xù)向健側(cè)翻轉(zhuǎn)3個(gè)90°體位，每一個(gè)體位待眩暈消失后再做下一個(gè)體位。治療結(jié)束3 d后復(fù)查，再次行Dix-Hallpike檢查，如仍有眩暈等則再次復(fù)位。

1.4 療效評(píng)估：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)2007年發(fā)布的良性陣發(fā)性位置性眩暈療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)提出的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV[1]。

2 結(jié) 果

后半規(guī)管BPPV35例，30例患者經(jīng)過1次復(fù)位治療后眩暈消失（75.0%），5例患者經(jīng)過2次治療后眩暈消失（12.5%）。5例患者水平半規(guī)管BPPV經(jīng)過1次復(fù)位后痊愈（12.5%）。本組病例中未發(fā)現(xiàn)嵴頂結(jié)石癥患者。

采用電話聯(lián)系的方式詢問患者病情，了解復(fù)發(fā)情況。詢問內(nèi)容：患者在最后一次治療后是否還出現(xiàn)過由于起床或于床上翻身及頭、身轉(zhuǎn)動(dòng)所誘發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈。若有則定為復(fù)發(fā)患者。隨診的時(shí)間為3個(gè)月。僅3例患者復(fù)發(fā)，經(jīng)過相應(yīng)手法復(fù)位后痊愈。

3 討 論

BPPV是最常見的前庭周圍性眩暈疾病之一。常于躺下、坐起或在床上翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈。也可因快速低頭如彎腰或過度抬頭如晾曬衣物而誘發(fā)。發(fā)病機(jī)制目前主要有兩種學(xué)說：① schuknecht（1969）[2]提出的壺腹嵴頂耳石癥學(xué)說：認(rèn)為來自橢圓囊的變性耳石脫落后黏附于半規(guī)管壺腹嵴，從而使其比重發(fā)生差異，導(dǎo)致對(duì)重力變化及直線加速運(yùn)動(dòng)的敏感性增加，當(dāng)頭位改變時(shí)壺腹嵴毛細(xì)胞出現(xiàn)異常偏斜，導(dǎo)致眩暈及眼震出現(xiàn)；②Hall（1979）[3]提出的半規(guī)管結(jié)石學(xué)說：認(rèn)為變性耳石顆粒并非黏附于半規(guī)管壺腹嵴，而是游離于半規(guī)管長(zhǎng)臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時(shí)，耳石向重力方向移動(dòng)，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，從而使半規(guī)管壺腹嵴受牽引偏移產(chǎn)生眩暈及眼震等癥狀。其中半規(guī)管結(jié)石學(xué)說較好的解釋了BPPV臨床癥狀：眩暈發(fā)作、眩暈具有潛伏期、短暫性及易疲勞性，是耳石復(fù)位治療的理論基礎(chǔ)。潛伏期可能是耳石碎片在壺腹內(nèi)部移動(dòng)（在到達(dá)狹小的管道前）所需要的時(shí)間，在此處它們只有較小的流體效應(yīng)。眼震的持續(xù)時(shí)間反映了耳石碎片沿管道移動(dòng)和沉降在管道最低處所需要的時(shí)間。耳石碎片的反向移動(dòng)將導(dǎo)致嵴帽偏向相反方向，可以解釋患者坐起后出現(xiàn)的反向眼震現(xiàn)象。同時(shí)BPPV的數(shù)學(xué)模型提示，誘發(fā)眼震強(qiáng)度與耳石數(shù)量有關(guān)，即誘發(fā)眼震越強(qiáng)則提示異位到半規(guī)管或黏附于壺腹嵴的耳石越多，導(dǎo)致壺腹嵴偏斜的程度越大，產(chǎn)生眼震越強(qiáng)[4]。

據(jù)研究報(bào)道BPPV患病男女比例1∶1.5～1∶2.2，女性較易患病，患病年齡高峰一般在40～70歲[5]。老年人、頭部外傷、既往內(nèi)耳病史、偏頭痛、骨質(zhì)疏松以及普通外科手術(shù)史均是本病的易患因素，國(guó)外調(diào)查研究顯示，僅有8%的BPPV患者得到有效的治療[6]。

BPPV可累及三個(gè)半規(guī)管，由于三個(gè)半規(guī)管的解剖特點(diǎn)及受重力的影響程度不同，該病以后半規(guī)管病變最多見。其次是水平半規(guī)管。上半規(guī)管較少見?？紤]與人體站立時(shí)，后半規(guī)管位于整個(gè)前庭器官的后下方，當(dāng)耳石顆粒移動(dòng)時(shí)，比較容易落入后半規(guī)管所在的位置，導(dǎo)致后半規(guī)管的發(fā)病率最高。上半規(guī)管BPPV臨床上極少見，文獻(xiàn)報(bào)道不多，可能與解剖位置有關(guān)，其后臂直接與總腳和前庭相連，日常生活的自然體位大多可自行恢復(fù)[7]。本組病例中后半規(guī)管35例，上半規(guī)管5例，也印證了本病的規(guī)律，此外，由于本組資料中病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管BPPV患者。

BPPV在前庭周圍性眩暈中發(fā)病率較高，具有較為典型的臨床表現(xiàn)，通常通過較為詳細(xì)的兩步問診法及體位試驗(yàn)[8]，可以確診本病。盡量避免不必要的CT及MRI檢查。本組病例中患者均未行其他輔助檢查。但應(yīng)注意的是如果伴隨其他中樞系統(tǒng)的癥狀，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。

BPPV治療中應(yīng)注意的問題：①治療前向患者解釋病情，說明復(fù)位過程中大概的步驟，爭(zhēng)取得到患者最大程度的配合。本組病例中部分患者在進(jìn)行Epley復(fù)位過程中，因緊張導(dǎo)致垂頭步驟中頸部無法防松，處于僵直狀態(tài)，達(dá)不到低于床沿30°的要求。如遇此類問題可采用肩下墊枕的方式解決。②治療時(shí)每一步驟動(dòng)作要到位，尤其在由坐位轉(zhuǎn)為臥位時(shí)應(yīng)迅速，以利耳石向橢圓囊移動(dòng)；③對(duì)于主訴眩暈病史符合BPPV但位置試驗(yàn)不典型患者，應(yīng)注意重復(fù)檢查[9]；④對(duì)高齡、有嚴(yán)重心臟病、頸椎病、頸動(dòng)脈狹窄的患者謹(jǐn)慎復(fù)位治療，以免發(fā)生意外。⑤如患者較為恐懼復(fù)位過程中出現(xiàn)的眩暈恐懼感及容易惡心、嘔吐等，可以少量使用前庭抑制藥物等。⑥手法復(fù)位后是否需要對(duì)患者進(jìn)行體位的限制，目前還有爭(zhēng)議，但是在Mostafa最近進(jìn)行的Meta分析中表明，患者復(fù)位后行體位限制與否對(duì)治療效果沒有明顯干擾。因此復(fù)位后不必有體位的限制[10]。

BPPV的復(fù)位中準(zhǔn)確確定側(cè)別及受累半規(guī)管是選擇合適復(fù)位方法的關(guān)鍵，眼震的判斷錯(cuò)誤或困難是療效不佳的因素之一。如有條件最后能配備紅外視頻眼震電圖儀，方便體位試驗(yàn)時(shí)觀察眼震狀態(tài)。

目前，目前國(guó)外各研究中Epley法手法復(fù)位治療后半規(guī)管型BPPV有效率在50%～95%[11]?？傊?，手法復(fù)位治療簡(jiǎn)單安全，易于推廣，是治療BPPV明確有效的方法。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年,貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(3):163.

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