許永賢

（吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300）

剖宮產術后再孕分娩方式的探討

許永賢

（吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300）

剖宮產；再孕；分娩方式

剖宮產為產科常見分娩方式之一，常用于難產或合并有基礎疾病的孕產婦。隨著生活水平和產科技術的發(fā)展和提高，我國剖宮產率有逐年增高趨勢[1]，而剖宮產術后再孕分娩方式越來越受到醫(yī)學界的關注。傳統(tǒng)觀點認為，剖宮產術后再孕陰道分娩容易導致子宮破裂，危及母嬰生命安全，主張應全部行剖宮產術[2]，但是再行剖宮產術分娩開腹較為困難[3]，腹腔內的臟器多有粘連。為此，筆者將近年來到鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院住院分娩的剖宮產術后再孕產婦257例進行臨床觀察，以探討分娩方式的選擇問題?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取近年來我院收治的257例剖宮產術后再孕產婦為研究對象。90例產婦符合陰道分娩指征的產婦行陰道試產，設為實驗組；其余167例產婦再行剖宮產分娩，設為對照組。實驗組產婦中，年齡25～46歲，平均（33.0±5.1）歲；平均孕產次（1.8±0.7）次；距離上次剖宮產時間2～9年，平均（3.8±1.0）年。對照組產婦中，年齡26～46歲，平均（32.7±4.8）歲；平均孕產次（1.9±0.5）次；距離上次剖宮產時間2～8年，平均（3.6±1.1）年。兩組產婦的年齡、孕產次和距離上次剖宮產時間的平均值之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 分娩方式及其指征：實驗組產婦符合陰道分娩指征，行陰道試產；對照組產婦再行剖宮產分娩。剖宮產術后再孕陰道試產的指征為：前次剖宮產為子宮下段橫切口，切口愈合良好，影像學檢查顯示子宮下段前臂完整無缺損；本次分娩無胎位異常、胎兒窘迫、巨大兒等剖宮產指征；前次剖宮產距離本次分娩時間超過2年；患者自愿進行陰道試產，搶救手術措施齊備。

陰道試產前做好轉行剖宮產準備，密切注意宮口、胎頭和有無先兆子宮破裂征象；盡量減少第二產程時間，必要時靜滴縮宮素，加強子宮收縮，加快胎兒娩出；同時警惕胎兒娩出后出血和子宮瘢痕處是否完整。

1.3 觀察指標：觀察并比較實驗組與對照組產婦在分娩時子宮破裂、新生兒死亡、新生兒窘迫、產后出血、產褥疾病和臟器損傷的發(fā)生率，同時分析實驗組產婦試產成功率及其他分娩結局。

1.4 統(tǒng)計方法：計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗進行差異的顯著性檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗進行差異的顯著性檢驗，不符合條件者應用直接概率值法。

2 結 果

2.1 實驗組產婦試產成功率及其他分娩結局：本資料中90例產婦符合陰道分娩指征，其中試產成功80例，成功率為88.89%；試產失敗者中，5例為胎兒窘迫，3例疑為子宮先兆破裂，2例為子宮收縮乏力，改行剖宮產。

2.2 兩組患者圍術期相關情況發(fā)生率的比較：兩組產婦均未出現(xiàn)子宮破裂和新生兒死亡。實驗組90例產婦中，新生兒窘迫、產后出血、產褥疾病、臟器損傷的發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為3例（3.33%）、4例（4.44%）、2例（2.22%）和0例（0.00%）；對照組167例產婦中，新生兒窘迫、產后出血、產褥疾病、臟器損傷的發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為6例（3.59%）、7例（4.19%）、5例（2.99%）和1例（0.60%）。假設檢驗表明，兩組產婦新生兒窘迫、產后出血、產褥疾病、臟器損傷發(fā)生率之間的差異均無顯著意義（新生兒窘迫校正χ2=0.06，產后出血校正χ2=0.05，產褥疾病校正χ2=0.00，P均＞0.05；臟器損傷P=0.65），實驗組與對照組子宮破裂、新生兒窘迫、新生兒死亡、產后出血、產褥疾病、臟器損傷發(fā)生率相同，均處于較低水平。

3 討 論

世界范圍內，剖宮產率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，特別是瘢痕子宮剖宮產率已高達80%[4,5]，瘢痕子宮已經成為剖宮產的一個重要指征[6]。隨著剖宮產技術的改進和急救措施的發(fā)展，抗菌藥物的合理應用和臨床監(jiān)護措施的完善，瘢痕子宮再行剖宮產治療在臨床得到推廣，成功率逐漸提高。美國11所醫(yī)院子宮下段橫切口剖宮產后再孕陰道試產成功率高于70%，而子宮破裂者僅占總例數(shù)的2%[7,8]。

對于剖宮產后瘢痕子宮能否采用陰道分娩，關鍵在于子宮瘢痕部位能否承受分娩過程中因子宮收縮產生的宮腔壓力[9]，瘢痕子宮下段厚度＞4 mm者陰道分娩子宮破裂危險性明顯降低，同時應盡量避免剖宮產術后10年以上再孕行陰道分娩[10,11]。一般認為，剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，瘢痕破裂機會少。對于有剖宮產史的產婦，如果前次手術指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產機會與正常產婦相似[5,12]。剖宮產術后再次妊娠分娩，陰道試產與剖宮產相比利多弊少。臨床醫(yī)師不應將剖宮產術后再孕作為陰道分娩的禁忌證，要摒棄一次剖宮產則永遠剖宮產的觀念，通過嚴格掌握陰道試產指征，密切觀察產程，加強母嬰監(jiān)護，可安全有效進行陰道分娩；產程中如發(fā)現(xiàn)胎心變化，瘢痕處壓痛和產婦腹部形態(tài)變化[13]，應立即改行剖宮產方式分娩。

前次剖宮產史，再次剖宮產率較高，主要是受到一次剖宮產，次次剖宮產觀念的影響。前次剖宮產史者，試產對產婦和嬰兒均有一定危險性。對產婦來說，主要是并發(fā)癥、子宮破裂，并非所有有剖宮產史的產婦都可以試產，對于首次為子宮下段剖宮產，此次分娩距上次剖宮產3年以上，先露已入盆，具備輸血手術及搶救條件者可以陰道試產。另外，妊娠合并內科疾病、橫位、雙胎占有比例不大，指征下降可能性不大。

本文觀察表明，90例產婦符合陰道分娩指征，其中試產成功80例，成功率為88.89%；試產失敗者中，5例為胎兒窘迫，3例疑為子宮先兆破裂，2例為子宮收縮乏力改行剖宮產。兩組產婦均未出現(xiàn)子宮破裂和新生兒死亡。實驗組產婦中新生兒窘迫、產后出血、產褥疾病、臟器損傷的發(fā)生率分別為3.33%、4.44%、2.22%和0.00%，對照組產婦中分別為3.59%、4.19%、2.99%和0.60%。實驗組與對照組子宮破裂、新生兒窘迫、新生兒死亡、產后出血、產褥疾病、臟器損傷發(fā)生率相同，均處于較低水平。相同研究還表明[14]，再次剖宮產產婦平均出血量高于陰道分娩者（P＜0.05），再次剖宮產產婦的平均住院天數(shù)高于陰道分娩者（P＜0.05），說明能陰道試產者最好不行剖宮產。

綜上所述，剖宮產只是一種助產方式，陰道助產和剖宮產其目的均是為了提高母嬰生存率，降低分娩并發(fā)癥及后遺癥，任何一種助產技術都不能完全替代另一種。剖宮產術后再孕分娩并非剖宮產術絕對指征，對于符合陰道試產的產婦，應在嚴格產前檢查和超聲監(jiān)護的條件下，努力做好心理疏導和護理工作，提高其自信心和勇氣，陰道試產還是安全可行的，分娩成功率相對較高。

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1671-8194（2014）29-0201-02