李長(zhǎng)花

（吉林省靖宇縣計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)站，吉林 靖宇 135200）

米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠效果的臨床觀察

李長(zhǎng)花

（吉林省靖宇縣計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)站，吉林 靖宇 135200）

米非司酮；依沙吖啶；終止；中期妊娠

依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)目前已成終止中期妊娠的首選方法。但是，改方法產(chǎn)程長(zhǎng)、胎盤蛻膜殘留率高是依沙吖啶引產(chǎn)的缺點(diǎn)。為解決這一缺陷，筆者應(yīng)用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠，并與單用依沙吖啶進(jìn)行效果比較，結(jié)果表明聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單藥。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇近年來(lái)到靖宇縣計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)站的202例孕14～27周且自愿要求終止妊娠的孕婦為研究對(duì)象，引產(chǎn)前常規(guī)檢查血型、血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖以及B超檢查胎兒大小形態(tài)等均正常，無(wú)米非司酮和依沙吖啶用藥禁忌證。產(chǎn)婦的年齡18～45歲，平均年齡為（27.36±1.15）歲；初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦132例；孕周14～27周，平均（18.35±2.00）周；瘢痕子宮41例。按照隨機(jī)化原則將其分為研究組和對(duì)照組，每組各101例。兩組孕婦的平均年齡、初經(jīng)產(chǎn)婦的比例、平均孕周、瘢痕子宮比例以及教育背景、社會(huì)經(jīng)歷等影響研究結(jié)果因素之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 用藥方法：研究組孕婦在應(yīng)用依沙吖啶藥物前12 h口服200 mg米非司酮片，次日上午8時(shí)經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射100 mg依沙吖啶；對(duì)照組孕婦不服用米非司酮，僅用依沙吖啶，用法用量同研究組。兩組孕婦引產(chǎn)開始時(shí)間兩組均自應(yīng)用依沙吖啶后算起。

1.3 觀察指標(biāo)：應(yīng)用依沙吖啶后，應(yīng)常規(guī)觀察胎兒娩出時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量和一次引產(chǎn)成功率、清宮率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：胎兒娩出時(shí)間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；引產(chǎn)成功率和清宮率用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，不符合應(yīng)用條件者采用直接概率值法。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒娩出時(shí)間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量的比較：研究組孕婦中，引產(chǎn)開始至胎兒娩出時(shí)間22～35 h，平均（27.40±1.85）h；總產(chǎn)程平均值為（5.10±2.51）h，產(chǎn)后出血量平均值為（100.04±31.25）mL。對(duì)照組引產(chǎn)開始至胎兒娩出時(shí)間37～50 h之間，平均（42.38±2.07）h；總產(chǎn)程平均值為（10.45±3.02）h，產(chǎn)后出血量平均值為（116.48± 32.56）mL。t檢驗(yàn)表明，兩組孕婦自引產(chǎn)開始至胎兒娩出時(shí)間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血平均值之間的差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（娩出時(shí)間t=54.23，總產(chǎn)程t=13.69，產(chǎn)后出血t=3.66，P均＜0.01），研究組均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 一次引產(chǎn)成功率和清宮率的比較：研究組孕婦一次引產(chǎn)成功率為100.00%（101/101），對(duì)照組一次引產(chǎn)成功率為99.01%（100/101），兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5），兩組一次引產(chǎn)成功率均較高；產(chǎn)后因發(fā)現(xiàn)胎盤、胎膜殘留行清宮術(shù)，研究組17例（16.83%），對(duì)照組64例（63.37%），兩組之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.53，P＜0.01），研究組清宮率顯著低于對(duì)照組。

3 討 論

孕婦處于妊娠中期時(shí)，由于體內(nèi)已經(jīng)形成完整胎盤，因此患者體內(nèi)孕酮水平與前列腺水平相對(duì)平衡，對(duì)其進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)使用普通宮縮劑難達(dá)到有效的縮宮目的。但是，產(chǎn)婦體內(nèi)宮頸尚未成熟，宮頸擴(kuò)張效果較差，進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥且病情嚴(yán)重。有剖宮產(chǎn)史的孕婦，子宮下段瘢痕處有纖維結(jié)締組織形成，這在一定程度上降低了組織彈性和擴(kuò)張能力，向?qū)m頸方向傳導(dǎo)宮壓的能力也相應(yīng)降低，發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、劇烈宮縮痛、胎盤殘留及軟產(chǎn)道損傷的機(jī)會(huì)較多[1]。劇烈的宮縮使胎兒及其附屬物從未充分軟化擴(kuò)張的宮頸或子宮后穹隆排出，宮頸和子宮后穹隆可發(fā)生裂傷或破裂，甚或子宮瘢痕破裂。因此當(dāng)處于中期妊娠的孕婦具有剖宮產(chǎn)史時(shí)，使用促宮頸成熟、軟化的藥物終止妊娠顯得尤為重要。

米非司酮屬于孕激素受體拮抗劑，能夠達(dá)到較強(qiáng)的抗孕酮作用，使蛻膜和絨毛發(fā)生變化，促進(jìn)妊娠產(chǎn)物發(fā)生變性和壞死，提高了機(jī)體內(nèi)源性前列腺素釋放量，在促進(jìn)蛻膜和胎盤剝離的同時(shí)，可以完全剝離胎盤胎膜，達(dá)到提高完全流產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量，降低清宮率之目的。依沙吖啶屬于吖啶雜環(huán)類化合物，其作用機(jī)制為通過對(duì)機(jī)體進(jìn)行機(jī)械刺激，達(dá)到促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素增生的目的，有效降低孕婦體內(nèi)孕酮水平，使其子宮平滑肌出現(xiàn)收縮反應(yīng)，胎膜胎盤最終發(fā)生變性甚至壞死，待胎盤功能受到損傷后，降低體內(nèi)血液中孕酮雌激素以及絨毛膜促進(jìn)腺激素水平，最終破壞妊娠。應(yīng)用依沙吖啶進(jìn)行中期妊娠引產(chǎn)成功率高達(dá)98%以上，是臨床常用的終止中期妊娠藥物[2]。

終止中期妊娠時(shí)，若僅采用單藥注射或口服，則流產(chǎn)后易出現(xiàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)，并可能出現(xiàn)潛在的不全流產(chǎn)現(xiàn)象，患者產(chǎn)后出血出現(xiàn)概率較高。為使產(chǎn)婦體內(nèi)的妊娠產(chǎn)物和蛻膜盡早排除體外，采用米非司酮和依沙吖啶聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，顯著增強(qiáng)產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)子宮收縮的效果和宮頸擴(kuò)張效果，達(dá)到順利引產(chǎn)的目的。

上述藥物中，最常用于終止中期妊娠的藥物是經(jīng)羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶，盡管具有成功率較高、應(yīng)用方便且價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)，也有其缺陷，主要表現(xiàn)在引產(chǎn)發(fā)動(dòng)多在24 h、48 h流產(chǎn)，流產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)后出血多，殘留有胎盤胎膜，有較強(qiáng)烈的宮縮，而且與宮頸成熟不同步。因此，要做到完全流產(chǎn)，其關(guān)鍵在于促進(jìn)宮頸成熟與宮縮一致。正常宮頸組織主要由結(jié)締組織組成，其主要成分為膠原纖維。米非司酮有較強(qiáng)的抗孕酮的作用，促進(jìn)膠原分解以及宮頸的擴(kuò)張和軟化[3]，宮頸形態(tài)變化類似于自然分娩[4]。米非司酮可直接作用于處于中期妊娠時(shí)期子宮螺旋動(dòng)脈上的雌激素和孕激素受體，子宮螺旋動(dòng)脈胎盤血供受到影響[2]；可提高內(nèi)源性前列腺素的合成量和釋放量，促使蛻膜與絨毛膜板分離，易于完全剝離胎盤胎膜，影響妊娠維持[4]。本文用藥時(shí)機(jī)為，20時(shí)口服米非司酮12 h后經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射常規(guī)量依沙吖啶，主要目的在于保證分娩在21時(shí)之前結(jié)束，達(dá)到計(jì)劃分娩，盡可能地解除孕婦深夜宮縮疼痛引起的焦慮和恐懼的心理變化。在臨床觀察中可以看出，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠，宮縮發(fā)動(dòng)早，胎兒娩出快，明顯縮短了產(chǎn)程，胎盤胎膜殘留少，降低了產(chǎn)后感染的機(jī)會(huì)。另外，還縮短了孕婦的住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為終止妊娠者所接受。

本文所述終止中期妊娠的方法屬于羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)。其適應(yīng)證為：①妊娠13～27周要求終止妊娠者，因某種疾患不宜繼續(xù)妊娠或自愿要求終止妊娠者；②陰道清潔度1～2度內(nèi)，無(wú)陰道炎癥，3 d內(nèi)無(wú)性交史；③無(wú)用藥禁忌證。但是，各種全身疾病的急性期、瘢痕子宮、生殖器官急性炎癥、妊娠期間有反復(fù)陰道出血及前置胎盤、死胎或過期流產(chǎn)以及過期流產(chǎn)和死胎者不宜行羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)。應(yīng)注意，如注射器回抽有血，可能是刺入胎盤，應(yīng)將針再向深部進(jìn)針，或略變方向進(jìn)針，如仍有血液，可另?yè)Q穿刺點(diǎn)，但不得超過3次；撥針前后，注意有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等征象；用藥劑量準(zhǔn)確，以防過量中毒，過少引產(chǎn)失敗。術(shù)后注意，羊膜腔內(nèi)注射藥物，如第1次不成功，72 h后可注射第2次；注藥后24 h如仍無(wú)宮縮，可加用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴；胎兒、胎盤娩出后，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，本法缺點(diǎn)是胎膜殘留者較多，需清宮處理。兩藥聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，宮頸成熟與有效宮縮基本協(xié)調(diào)一致，達(dá)到了縮短產(chǎn)程，減少疼痛和產(chǎn)后出血量，降低了宮縮乏力與宮頸裂傷的發(fā)生之目的[5]。

本研究表明，兩組孕婦自引產(chǎn)開始至胎兒娩出時(shí)間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血平均值以及清宮率之間的差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（娩出時(shí)間t=54.23，總產(chǎn)程t=13.69，產(chǎn)后出血t=3.66，清宮率χ2=45.53，P均＜0.01），研究組均顯著優(yōu)于對(duì)照組；但一次引產(chǎn)成功率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5），一次引產(chǎn)成功率均處于較高水平?？梢?，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶用于終止孕婦中期妊娠，其一次性引產(chǎn)成功率較高，娩出時(shí)間和總產(chǎn)程較短，產(chǎn)后出血量以及軟產(chǎn)道損傷、胎盤殘留等并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯降低，操作簡(jiǎn)便易行，效果安全可靠，藥物價(jià)格低廉，降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2014）29-0207-02