周朝理代燕增

（1 云南省曲靖市馬龍縣人民醫(yī)院放射科，云南 馬龍 655100；2 云南省曲靖市婦幼醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

兒童腹膜后腫塊的MSCT診斷

周朝理1代燕增2

（1 云南省曲靖市馬龍縣人民醫(yī)院放射科，云南 馬龍 655100；2 云南省曲靖市婦幼醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

目的探討多層螺旋CT對(duì)兒童腹膜后腫塊的定性診斷價(jià)值及鑒別診斷。方法回顧性分析12例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的兒童腹膜后腫塊的CT表現(xiàn)，全部病例均行多層螺旋CT平掃與增強(qiáng)掃描后經(jīng)三維重建技術(shù)處理而診斷。結(jié)果腎母細(xì)胞瘤4例，腹膜后畸胎瘤4例，腹膜后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例，巨大腎血管平滑肌脂肪瘤1例，腹膜后血管瘤1例，腎周膿腫1例。結(jié)論多層螺旋CT對(duì)兒童腹膜后腫塊能作出定性診斷，對(duì)臨床手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。

兒童；腹膜后腫塊；MSCT

兒童腹膜后腫塊的種類繁多，或以囊實(shí)性為主，或以實(shí)性為主，或以囊性為主。以腎母細(xì)胞瘤及腹膜后畸胎瘤多見，神經(jīng)源性腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤及腹膜后膿腫次之，血管瘤少見。在腎內(nèi)及腎外生長(zhǎng)，腫塊相對(duì)較大，使其周圍組織器官受壓移位，難以顯示其周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)，難以區(qū)分腫塊來源于腹膜后還是腹腔內(nèi)。筆者收集了我院12例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的兒童腹膜后腫塊的臨床和影像學(xué)資料，旨在探討該病的CT表現(xiàn)特征及診斷價(jià)值，以便提高診斷的正確率，并為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2008年1月至2010年3月期間12例住院患兒，男7例，女5例，年齡2個(gè)月～8歲，平均為3歲。臨床主要癥狀均為腹部包塊，8例有腹痛，2例有發(fā)熱，4例有血尿。腹膜后腫塊位于腎內(nèi)6例，位于腎外6例，其中左側(cè)7例，右側(cè)5例。

1.2 檢查方法：設(shè)備使用Philips brilliance16層螺旋CT機(jī)，對(duì)不合作哭鬧患兒口服10%的水合氯醛0.3～0.5 mL/kg，一次最多不超過10 mL，入睡后行多層螺旋常規(guī)平掃，經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺300，新生兒一次劑量為4 mL/kg，嬰兒為3 mL/kg，幼兒為1.5 mL/kg，最多一次不超過40 mL，注射速率原則上每分鐘＜20 mL，且以緩慢為好，為防止產(chǎn)生血漿克分子滲透壓迅速增高的危險(xiǎn)。增強(qiáng)掃描后圖像分薄成2 mm層厚，利用多種重建技術(shù)（多平面重建、最大密度投影、曲面重建等）處理得到二維及三維重建圖像。

2 結(jié) 果

2.1 腎母細(xì)胞瘤4例，其中左腎3例，右腎1例。表現(xiàn)為患側(cè)的腎外形明顯增大，腎區(qū)見一個(gè)巨大的囊實(shí)性腫塊，密度不均勻，邊緣模糊，有或無鈣化，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化，低密度壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化，殘余腎實(shí)質(zhì)呈新月形強(qiáng)化。

2.2 腹膜后畸胎瘤4例，其中左側(cè)3例，右側(cè)1例。表現(xiàn)為腹膜后巨大的囊實(shí)性腫塊，邊緣清楚，其內(nèi)見水樣、脂肪、軟組織及鈣化混雜密度影，增強(qiáng)后腫塊無強(qiáng)化。

2.3 腹膜后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腹膜后圓形或橢圓形實(shí)性腫塊，密度均勻，邊緣清楚，有或無鈣化，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化，并包繞大血管，腸系膜淋巴結(jié)腫大。

2.4 巨大腎血管平滑肌脂肪瘤1例，為左側(cè)。表現(xiàn)為腎區(qū)巨大的囊實(shí)性腫塊并向腹腔生長(zhǎng)，密度不均勻，邊緣清楚，無鈣化，其內(nèi)見脂肪、軟組織密度及分隔，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化，脂肪成分不強(qiáng)化，軟組織成分輕中度強(qiáng)化，并可見明顯強(qiáng)化的血管影。

2.5 腹膜后血管瘤1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腹膜后實(shí)性腫塊，密度均勻，邊緣模糊，包繞鄰近組織器官，其間見點(diǎn)狀靜脈石，增強(qiáng)后腫塊明顯均勻強(qiáng)化，且與血管同步強(qiáng)化。

2.6 腎周膿腫1例，為右側(cè)。表現(xiàn)為腎周囊性厚壁腫塊，并見氣體密度影，增強(qiáng)后腫塊壁明顯呈環(huán)形強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 腎母細(xì)胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是兒童最常見的腫瘤，占兒童惡性腫瘤的10%～24%，占兒童腹膜后腫瘤的1/3。5歲以下兒童多見，發(fā)病高峰為3～4歲，男女性別及左右側(cè)發(fā)病率無明顯差異。臨床特征為腹部巨大腫塊、高血壓、發(fā)熱、血尿。CT表現(xiàn)為患側(cè)的腎外形增大，腫塊占據(jù)部分或整個(gè)腎臟，多呈類圓形，境界清楚，但與腎臟界限模糊，瘤體內(nèi)密度不均，呈等至低或更低密度影，對(duì)周圍器官有推擠，但不包繞大血管，增強(qiáng)掃描瘤體內(nèi)不均勻強(qiáng)化，殘余的腎實(shí)質(zhì)呈新月形強(qiáng)化，與腫瘤形成鮮明對(duì)比，此征對(duì)鑒別腎外腫瘤極有價(jià)值[1]。需與腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別，腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺或交感鏈，為腎外不規(guī)則密度均勻?qū)嵭阅[塊，瘤體內(nèi)多見散在小鈣化灶，推移腎臟，包繞大血管，腹膜后淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移多見，而腎母細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移多見。如尿中的VMA（3-甲氧基-4-羥基杏仁酸）升高則支持腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷[2]。腎母細(xì)胞瘤患兒尿Midkine檢查為陽(yáng)性[3]。

3.2 腹膜后畸胎瘤與卵巢、骶尾部、縱隔等其他部位畸胎瘤一樣起源于胚芽細(xì)胞，在卵黃囊形成，殘留于體腔的中線部位，具有發(fā)育成三個(gè)胚層組織和結(jié)構(gòu)的潛力。發(fā)病僅次于腎母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，它是由兩個(gè)或三個(gè)原始胚層組織演化而來的胚胎性腫瘤，大體上為囊性、實(shí)性或囊實(shí)性兼有。女性多見，73%病例于2歲前發(fā)病[4]。根據(jù)其分化成熟的程度不同，畸胎瘤又可分為良性和惡性兩類。良性者多見，約占畸胎瘤總數(shù)的99%，而惡性者僅占1%左右。良性畸胎瘤又稱成熟型畸胎瘤，囊性成分多于實(shí)性成分，囊腔內(nèi)常可有皮膚、脂肪、毛發(fā)、骨骼、肌肉、神經(jīng)及腎組織[5]。腹部包塊和腹脹為腹膜后畸胎瘤的主要臨床表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為腎前和腎旁巨大的囊實(shí)性腫塊，境界清楚，密度不均勻，其內(nèi)見液體、軟組織、脂肪、骨骼及鈣化等成分的混雜密度，有時(shí)可見脂液平面，增強(qiáng)后液體、脂肪、骨骼及鈣化組織無強(qiáng)化。典型腹膜后畸胎瘤診斷不難，囊性畸胎瘤無脂肪及鈣化者需與胰腺囊腫及腹膜后淋巴瘤鑒別，注意胰腺的大小及是否完整存在；而腹膜后淋巴瘤一般囊壁較薄。分化良好的腹膜后畸胎瘤因具有典型的組織成分，因此，術(shù)前影像學(xué)檢查的定位、定性、定量診斷比較可靠，增強(qiáng)檢查的目的是進(jìn)一步明確腫瘤與周圍臟器的界限及腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、下腔靜脈和腎臟、輸尿管與瘤體的關(guān)系。

3.3 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤屬神經(jīng)源性良性腫瘤之一，來源于殘留的神經(jīng)嵴或神經(jīng)組織，主要是成熟的節(jié)細(xì)胞包圍在增生的基質(zhì)中，小兒多見，常發(fā)生在腹膜后或后縱隔脊柱旁[5]。CT表現(xiàn)為腹膜后圓形或橢圓形實(shí)性腫塊，密度均勻，邊緣清楚，有或無鈣化，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化。需與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤一般比神經(jīng)母細(xì)胞瘤小，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤為巨大實(shí)性包塊，形態(tài)不規(guī)則，境界模糊不清，密度不均，包繞腹膜后大血管，其內(nèi)見砂粒樣鈣化，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。

3.4 腎血管平滑肌脂肪瘤又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤，為良性腫瘤。以中年女性多見，兒童期腎血管平滑肌脂肪瘤多合并結(jié)節(jié)性硬化，常多發(fā)，累及雙腎，多位于皮質(zhì)內(nèi)，較大者多突向腎輪廓外，向腎周及腎旁間隙生長(zhǎng)。臨床上早期多無癥狀，腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、血尿等，此外部分病例可伴癲癇、結(jié)節(jié)性硬化和皮脂腺瘤。典型的CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)占位性病變，邊界清楚，密度不均勻，瘤內(nèi)含有脂肪性低密度，其內(nèi)夾雜軟組織成分，呈網(wǎng)狀及蜂窩狀分隔，增強(qiáng)掃描后脂肪成分不強(qiáng)化，而軟組織成分呈輕至中度強(qiáng)化，且大多數(shù)可見強(qiáng)化的索條狀迂曲的血管影。腫塊較大的可伴瘤內(nèi)出血，表現(xiàn)為片狀不均勻高密度，形態(tài)不規(guī)則，可掩蓋脂肪組織。較大腫塊可進(jìn)入到腎周、腎旁間隙及腹腔內(nèi)，需與腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤及腎癌鑒別，其主要鑒別點(diǎn)是腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤不起源于腎實(shí)質(zhì)，而來自腹膜后組織，腫瘤與腎實(shí)質(zhì)分界清楚，增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)無粗大的血管顯示；因腎癌不含脂肪，所以脂肪密度是同腎癌鑒別要點(diǎn)。瘤內(nèi)大量無強(qiáng)化的脂肪密度和明顯強(qiáng)化的血管影是腎血管平滑肌脂肪瘤主要的特征性CT表現(xiàn)[6]。

3.5 腹膜后血管瘤較少見，CT表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，無明確邊界，可包繞鄰近組織器官生長(zhǎng)，似惡性腫瘤，但其內(nèi)見多數(shù)圓點(diǎn)狀靜脈石為其特征，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化[5]。腎周膿腫多因外傷或炎性病變所致。CT增強(qiáng)掃描能更清楚顯示膿腫的大小和范圍，且壁明顯呈環(huán)形強(qiáng)化為特征。由產(chǎn)氣菌感染的膿腫，其內(nèi)可見氣體密度影或氣液平面[5]。

總之，兒童腹膜后腫塊的定性診斷首選CT檢查。CT具有高分辨率特點(diǎn)，辨別各種組織的能力比較強(qiáng)[7]，尤其增強(qiáng)掃描對(duì)明確診斷及鑒別診斷幫助很大。多層螺旋CT可準(zhǔn)確顯示腫瘤的大小、范圍、邊緣結(jié)構(gòu)、良惡性、轉(zhuǎn)移情況、侵犯范圍以及是否累及大血管與鄰近的組織器官等，為腫瘤分期、制訂治療方案、估計(jì)預(yù)后提供重要依據(jù)，為臨床手術(shù)治療提供有力的證據(jù)。

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1671-8194（2014）29-0221-02