沈朝輝 沈小娟

（詔安縣醫(yī)院腫瘤外科，福建 漳州 363500）

食管、賁門癌術(shù)后吻合口瘺14例分析

沈朝輝 沈小娟

（詔安縣醫(yī)院腫瘤外科，福建 漳州 363500）

目的探討食管癌賁門癌手術(shù)切除后并發(fā)吻合口瘺的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)防方法。方法對(duì)1998年至2014年間我院外科食管癌賁門癌手術(shù)切除后并發(fā)吻合口瘺的14例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查可以確診，并決定治療方案；11例患者保守治療，5例死亡；3例行手術(shù)治療，2例死亡。結(jié)論食管癌賁門癌切除術(shù)后吻合口瘺與多種因素有關(guān)；吻合口瘺的早期診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)；吻合口瘺的治療根據(jù)不同情況分別采取保守治療、修補(bǔ)術(shù)、吻合口重建術(shù)；精細(xì)的吻合技巧，熟練輕柔的操作，最大限度地創(chuàng)造有利愈合的條件，是預(yù)防吻合口瘺的決定性因素。

食管腫瘤；賁門癌；吻合口瘺；臨床研究

在食管癌、賁門癌的外科治療中，吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一，也是手術(shù)死亡的主要原因。國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺的發(fā)生率在8%～13%之間，其病死率約為50%。我院1998年1月至2014年1月共手術(shù)切除食管癌、賁門癌416例，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺14例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：賁門癌術(shù)后吻合口瘺5例，食管癌術(shù)后吻合口瘺9例；男8例，女6例；年齡44～81歲，中位年齡65歲；鱗癌9例，腺癌5例：腫瘤均為Ⅲ～Ⅳ期，腫瘤長(zhǎng)徑為3～8 cm；吻合口瘺發(fā)生時(shí)間為早期瘺（4 d內(nèi)）4例，均為胸內(nèi)吻合口瘺，中期瘺（4～14 d）8例，其中3例為胸內(nèi)吻合口瘺，5例為頸部吻合口瘺，后期瘺（14 d后）2例，為胸內(nèi)吻合口瘺。

1.2 手術(shù)方法：賁門癌均經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸，腫瘤切除后，行主動(dòng)脈弓下食管胃吻合術(shù)。食管癌經(jīng)左胸手術(shù)3例，經(jīng)右胸6例，腫瘤切除后，行頸部食管胃吻合6例，主動(dòng)脈弓上吻合3例，胸內(nèi)吻合采用管形吻合器吻合，頸部采用手工雙層吻合法。

1.3 臨床表現(xiàn)：吻合口瘺的最先表現(xiàn)為胸悶、胸痛、煩躁不安和呼吸困難等癥狀，有胸引流管者，管內(nèi)可見異常引流物（胸腔引流液顏色變黑、較前加深或進(jìn)食后出現(xiàn)食物殘?jiān)?，隨后出現(xiàn)持續(xù)性高熱，體溫高達(dá)39 ℃左右，不易被控制，最后發(fā)生全身中毒癥狀。如乏力、心慌或休克狀態(tài)。查體時(shí)患側(cè)呼吸音明顯降低或消失，心率加快。胸片顯示氣胸或液氣胸。口服稀鋇劑，可見鋇劑漏入胸腔。血常規(guī)示血象升高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類升高，核左移?？诜浪{(lán)后可以抽出藍(lán)色胸液。

1.4 治療方法：根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間及瘺的大小、部位，分別采取保守治療或手術(shù)治療。①保守治療：適用于瘺發(fā)生時(shí)間較晚、頸部吻合口瘺及瘺口較小的患者。一經(jīng)確診，處理方法如下：a.立即禁食，持續(xù)胃腸減壓；b.充分引流，保持引流管通暢。引流管位置不當(dāng)者即予調(diào)整或重新放置。引流管拔除者，立即行胸腔閉式引流術(shù)；c.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)給足量的葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素或輸入新鮮血或血漿，必要時(shí)行空腸造瘺；d.合理使用抗生素，給予大劑量廣譜、高效抗生素以控制感染；e.穩(wěn)定水、電解質(zhì)及酸堿平衡。②二次開胸手術(shù)治療：適用于較大的較早的胸內(nèi)吻合口瘺以及患者一般情況好的病例。根據(jù)具體的情況采用大網(wǎng)膜、胸膜片覆蓋修補(bǔ)術(shù)或食管胃插入式再吻合術(shù)。

1.5 預(yù)后：保守治療11例。死亡5例；手術(shù)治療3例，死亡2例。

2 討 論

伴隨著社會(huì)生活條件的不斷改善，人們健康問題變得更加嚴(yán)重，各類疾病發(fā)生率持續(xù)上升而增加了臨床治療難度。為了改變?cè)缙谂R床治療方式的諸多問題，必須要對(duì)患者采取更加先進(jìn)的手術(shù)治療方式，從而維持病癥的有效恢復(fù)。食管癌、賁門癌是消化系統(tǒng)組織比較嚴(yán)重的癌癥疾病，其在治療過程中不僅對(duì)醫(yī)師操作流程提出了嚴(yán)格要求，對(duì)手術(shù)方法本身也有相關(guān)的治療治標(biāo)[1-3]。臨床手術(shù)切除是治療的常用方式，但是由于多種因素干擾下，手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著提升，對(duì)患者癥狀恢復(fù)造成了諸多不利的影響[4-9]。從臨床治療效果角度考慮，必須要對(duì)吻合口瘺采取可行的治療方式。臨床處理食管癌、賁門癌等切除術(shù)前后，要深入分析吻合口瘺的影響因素[10]，根據(jù)每一例患者的實(shí)際情況，提出科學(xué)的診斷與治療方式。

2.1 影響食管吻合口瘺的因素

2.1.1 食管替代物的選擇：近年來臨床發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的病例數(shù)持續(xù)增多，對(duì)食管替代物研究層次更加深入，這往往是造成吻合口瘺的主要因素[11-13]。對(duì)于人體消化系統(tǒng)來說，主要食管替代物包括：胃、空腸、結(jié)腸等每一種器官組織都有著不同的作用[14-20]。總體來說，很多食管賁門癌手術(shù)患者的替代器官選擇胃，這是由于胃部的血流量比較充足，可以為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，僅僅要重新建立1個(gè)吻合口便能滿足手術(shù)要求。相比之下，空腸、結(jié)腸等有著明顯的不足，其容易破壞手術(shù)的協(xié)調(diào)性，由于可用長(zhǎng)度、耐酸性等標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到要求，臨床很少選用這2種替代物。國外已有專家對(duì)食管替代物進(jìn)行了深入探討，Moorehead抽取了760例患者資料，對(duì)各種替代物食管重建情況展開對(duì)比，三種食管替代物缺血率胃＜空腸＜結(jié)腸，分別為1%、11.3%、13.3%，胃的缺血率最低。因此，臨床選擇胃是比較科學(xué)的，對(duì)患者術(shù)后健康恢復(fù)也大有幫助。國內(nèi)醫(yī)學(xué)研究同樣說明，選擇胃作為食管替代物，既可以減小消化系統(tǒng)的血供輸壓力[21-25]，也能夠協(xié)調(diào)各個(gè)器官之間的組織功能，維持血供的持續(xù)性[26-29]。

2.1.2 吻合口位置：吻合口瘺與患者手術(shù)吻合位置有很大關(guān)聯(lián)性，這不僅影響了吻合口最終的恢復(fù)效果，對(duì)其手術(shù)方式調(diào)整也有決定性作用。臨床發(fā)現(xiàn)，患者病變位置狀況及實(shí)際手術(shù)方案，都要根據(jù)吻合口位置進(jìn)行選擇。不同手術(shù)方式的吻合口位置也不一樣，比如，吻合口位于胸內(nèi)的手術(shù)方式：左胸一切口（Sweet）、右胸+上腹（Ivor Lewis）等；吻合口位于頸部的手術(shù)方式：經(jīng)食管裂孔途徑、左胸+ 頸部?jī)汕锌诩邦i胸腹三切口（McKeown）等。數(shù)據(jù)顯示，頸部、胸內(nèi)等吻合口位置相比叫，頸部發(fā)生吻合口瘺的概率更高，一般在10%～15%，而胸內(nèi)吻合口僅有5%左右的發(fā)生率。文獻(xiàn)資料顯示，這是由于胸內(nèi)的張力大小、移動(dòng)距離、血供狀態(tài)等差異性，造成胸骨內(nèi)外結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)性失衡。

2.1.3 吻合方式：吻合口瘺是現(xiàn)代社會(huì)群體比較多件的消化性疾病，醫(yī)院消化內(nèi)科診治的主要病癥之一，由于吻合口瘺會(huì)造成多方面的疼痛感，若不及時(shí)處理會(huì)影響到良好的生活及工作狀態(tài)。臨床對(duì)吻合口瘺采取內(nèi)鏡檢查以確定病情，根據(jù)檢查結(jié)果采取可行的醫(yī)療方式，為治療工作提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。吻合口瘺患者接受飲食治療對(duì)胃具有保護(hù)作用，避免飲食不當(dāng)造成的組織功能受損。根據(jù)臨床診治情況，吻合口瘺發(fā)生率與治療期間采用的吻合方式有關(guān)聯(lián)，這是由于食管賁門癌手術(shù)吻合方法與患者實(shí)際病況不統(tǒng)一所致。當(dāng)前，手術(shù)吻合方式包括：手工吻合、器械吻合、手工與器械綜合等3種。如果手術(shù)醫(yī)師選擇的方法不合理，對(duì)術(shù)后吻合效果有直接性影響，這也是造成吻合口瘺的關(guān)鍵因素。①手工吻合：臨床手術(shù)采用手工吻合方式比較普遍，其適用于多個(gè)方面的手術(shù)切除處理，為患者提供了更加穩(wěn)定的治療效果。臨床所用手工吻合方式主要有：?jiǎn)螌涌p合與雙側(cè)縫合、可吸收線縫合與不可吸收線縫合、連續(xù)縫合與間斷縫合等，醫(yī)師根據(jù)病治療使用要求選擇對(duì)應(yīng)吻合方式。食管賁門癌手術(shù)患者中，由于食管沒有漿膜層而引起了諸多風(fēng)險(xiǎn)，主要是外部縱行肌層難以承受切口縫線的牽拉力，極有可能出現(xiàn)撕脫現(xiàn)象，這是造成后吻合口瘺的一大因素。國外醫(yī)學(xué)研究指出，手工吻合操作中發(fā)生吻合口瘺的概率較低，通常在0.5%～1%，這種方式相對(duì)穩(wěn)定。國內(nèi)臨床專家研究說明，倒置胃管食管重建術(shù)可以保持胃部功能的正常性，但這種手術(shù)縫合面過大，手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率偏高，為了保證臨床治療的安全系數(shù)，這類方式已經(jīng)很少使用。②器械吻合：隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種醫(yī)療器械在臨床手術(shù)中得到普及應(yīng)用，器械吻合是手術(shù)技術(shù)改良的一部分，這與醫(yī)療設(shè)備使用是密切相關(guān)的。當(dāng)前，器械吻合在食管吻合中使用時(shí)間超過20年，手術(shù)器械具有多方面的使用特點(diǎn)，操作便捷、手術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)率低等。但這種吻合用于頸部患者比較困難，早期臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，器械吻合時(shí)瘺的發(fā)生率達(dá)13%以上。③器械吻合結(jié)合手工縫合：?jiǎn)我晃呛戏绞揭呀?jīng)難以符合患者治療需求，這是臨床疾病復(fù)雜化轉(zhuǎn)變的必然趨勢(shì)，為了適應(yīng)新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用要求，臨床采用器械吻合、手工縫合等兩種方法，把二者綜合應(yīng)用起來完成吻合處理。通常，選擇食管、胃?jìng)?cè)側(cè)吻合等兩種方法，根據(jù)患者手術(shù)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣希鄶?shù)臨床醫(yī)師表明這種方式具有簡(jiǎn)單、易操作等特點(diǎn)。Orringer指出，器械吻合與手工縫合起來，吻合口瘺的發(fā)生率在3%以內(nèi)，相對(duì)而言發(fā)生率較低。Beitler等在研究中，根據(jù)隨機(jī)抽取的研究對(duì)象，指出二者結(jié)合起來使用，吻合口發(fā)生率沒有太大的差別，這些要根據(jù)患者實(shí)況而定。總之，無論是采用器械吻合貨手工縫合，其瘺的發(fā)生率都會(huì)有所減小，主治醫(yī)師要結(jié)合個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

2.1.4 吻合口血運(yùn)：缺血是造成吻合口瘺的常見因素之一，這也是臨床治療中不可避免的風(fēng)險(xiǎn)，集中表現(xiàn)為食管替代物缺血。因手術(shù)操作流程里的過度牽拉，食管替代物張力大小超出標(biāo)準(zhǔn)范圍，最終引起胃部組織結(jié)構(gòu)受損而出現(xiàn)缺血。Murikami等采用胃左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈吻合等措施，維持了吻合口供血的穩(wěn)定性，避免了吻合口瘺的發(fā)生率。此外，一些專家指出在醫(yī)療器械的輔助下，對(duì)胃部進(jìn)行結(jié)扎處理，提高胃左動(dòng)脈的應(yīng)用功能。例如，Nguyen在腹腔鏡下對(duì)胃左動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，持續(xù)缺血處理之后完成切除重建術(shù)，所選10例患者中為出現(xiàn)瘺。H lscher 等在結(jié)扎胃之后，于7 d進(jìn)行食管切除重建，持續(xù)回訪調(diào)查2個(gè)月，20例同樣無1例出現(xiàn)瘺。

2.1.5 術(shù)前誘導(dǎo)治療：對(duì)患者做出術(shù)前誘導(dǎo)治療，可以提升術(shù)后吻合口瘺的防治率，盡量避免吻合口瘺的發(fā)生，降低了手術(shù)治療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。盡管學(xué)術(shù)界與有些學(xué)者反對(duì)這一做法，認(rèn)為輔助治療無法控制吻合口瘺的發(fā)生，但很多研究者對(duì)此表示不支持。主要觀點(diǎn)認(rèn)為，食管癌、賁門癌患者在接受放射治療之后，手術(shù)切除是的吻合口瘺率較高，這多數(shù)是因?yàn)榘┌Y晚期身體健康狀況所致，患者本身身體承受手術(shù)能力減弱，加上化療對(duì)食管替代物的影響，最終造成了吻合口瘺的出現(xiàn)。

2.2 吻合口瘺的診斷：近年來國內(nèi)外食管癌、賁門癌發(fā)生率持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅了患者的身心健康，做好疾病診斷與治療工作，能夠提升手術(shù)治療的有效性。吻合口瘺在切除手術(shù)中是比較普遍的，為患者提供治療服務(wù)過程中，也伴有各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。從臨床診斷情況看，吻合口瘺主要表現(xiàn)為胸腔感染等問題。正常情況下，手術(shù)14 d左右，患者會(huì)出現(xiàn)一些突發(fā)性的癥狀，例如：發(fā)熱、呼吸急促、脈率過高等，這些都是吻合口瘺發(fā)生的前期癥狀?？山柚鶻線檢查，若發(fā)現(xiàn)患者存在液氣胸、胸液有殘?jiān)葐栴}，則基本可以判定為吻合口瘺。

2.3 吻合口瘺的治療：鑒于吻合口瘺的危害性，臨床發(fā)現(xiàn)后要及時(shí)采取措施處理，為患者提供專業(yè)的治療服務(wù)，促進(jìn)吻合口瘺的有效恢復(fù)。結(jié)合筆者的工作經(jīng)驗(yàn)，本次治療措施包括：①觀察。對(duì)每一位患者做好詳細(xì)的觀察工作，實(shí)時(shí)掌握病況恢復(fù)撞他，對(duì)吻合口瘺做好及時(shí)處理準(zhǔn)備。按照現(xiàn)有的治療方案，既要有早期治療處理工作，也要對(duì)吻合口瘺預(yù)后采取相應(yīng)措施，避免各類感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。例如，膿胸、呼吸困難等，都是防治的關(guān)鍵[30-33]。②技術(shù)。治療技術(shù)是決定吻合口瘺處理的關(guān)鍵要素，采取先進(jìn)技術(shù)處理吻合口瘺是提高處理效率的重點(diǎn)，這要求醫(yī)務(wù)人員持續(xù)觀察患者的病況。比如，對(duì)術(shù)后早期出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺的患者，要根據(jù)瘺口的大小行執(zhí)行處理技術(shù)。

2.4 吻合口瘺的預(yù)防：食管癌、賁門癌是臨床治療的難點(diǎn)疾病，因患者癥狀復(fù)雜且病況診斷難度大，往往給手術(shù)治療帶來了較高的難度。手術(shù)過程中，為了降低吻合口瘺的發(fā)生率，還要做好相應(yīng)的預(yù)防工作，掌握熟練的手術(shù)操作技巧，控制吻合口瘺的發(fā)生率。主要預(yù)防方法：①手術(shù)方法。根據(jù)臨床手術(shù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)控制手術(shù)方法，按照手術(shù)指證執(zhí)行操作方案。比如，嚴(yán)格控制手術(shù)切除范圍，重建方法要根據(jù)患者生理特點(diǎn)而定。結(jié)合食管癌根治措施，食管中上段癌都采取頸部食管胃吻合。②血供。維持吻合口血供的持續(xù)性，食管無漿膜，吻合口上緣食管不宜游離過長(zhǎng)。在縫扎過程中，選擇最合適的針線，保持動(dòng)作輕柔，防止吻合口出現(xiàn)血腫。

[1] Orringer MB,Marshall B,Iannettoni MD.Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements[J].AnnSurg,1999,230(3) : 392-400.

[2] Moorehead RJ,Wong J.Gangrene in esophageal substitutes afterresection and bypass procedures for carcinoma of the esophagus[J].Hepatogastroenterology,1990,37(4) : 364-367.

[3] 張燦斌,李簡(jiǎn),鄭建,等.胃管成形術(shù)在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2005,23(3) : 175.

[4] 彭林,韓泳濤,謝天鵬,等.管胃和全胃重建食管的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國腫瘤臨床,2009,36(19) : 1125-1131.

[5] Lee Y,Fujita H,Yamana H,et al.Factors affecting leakage followingesophageal anastomosis[J].Surg Today,1994,24(1) : 24-29.

[6] Whooley BP,Law S,Alexandrou A,et al.Critical appraisal of thesignificance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomyfor cancer[J].Am J Surg,2001,181(3) : 198-203.

[7] Martin LW,Swisher SG,Hofstetter W,et al.Intrathoracic leaks followingesophagectomy are no longer associated with increased mortality[J].Ann Surg,2005,242(3) : 392-402.

[8] Mathisen DJ,Grillo HC,Wilkins Jr EW,et al.Transthoracic esophagectomy:a safe approach to carcinoma of the esophagus[J]. AnnThorac Surg,1988,45(2) : 137-143.

[9] Heitmiller RF,Fischer A,Liddicoat JR.Cervical esoph-agogastricanastomosis: results following esophagectomy for carcinoma[J]. Dis Esophagus,1999,12(4) : 264-269.

[10] 劉琨,張廣忖,蔡振杰.隧道式食管胃吻合術(shù)[J].中華外科學(xué)雜志, 1983,21(8) : 458-459.

[11] Bardini R,Asolati M,Ruol A,et al.Anastomosis[J].World J Surg, 1994,18(3) : 373-378.

[12] Collard JM,Romagnoli R,Goncette L,et al.Terminalized semimechanicalside-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3) : 814-817.

[13] Orringer MB,Marshall B,Iannettoni MD.Eliminating the cervicalesophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2000,119(2) : 277-288.

[14] Beitler AL,Urschel JD.Comparison of stapled and hand-sewn esophagogastricanastomoses[J].Am J Surg,1998,175(4) :337-340.

[15] Iannettoni MD,Whyte RI,Orringer MB.Catastrophic complicationsof the cervical esophagogastric anastomosis [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(5) : 1493-1500.

[16] Murakami M,Sugiyama A,Ikegami T,et al.Revascularization singthe short gastric vessels of the gastric tube after subtotal esophagectomyfor intrathoracic esophageal carcinoma[J].J Am Coll Surg,2000,190(1) : 71-77.

[17] Nguyen NT,Longoria M,Sabio A,et al.Preoperative laparoscopicligation of the left gastric vessels in preparation for esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2006,81(6) : 2318-2320.

[18] H lscher AH,Schneider PM,Gutschow C,et al.Laparoscopic ischemicconditioning of stomach for esophageal replacement[J]. Ann Surg,2007,245(2) : 241-246.

[19] Karl R C,Schreiber R,Boulware D,et al.Factors affecting morbidity,mortality,and survival in patients undergoing Ivor Lewis esophagogastrectomy[J].Ann Surg,2000,231(5) : 635-643.

[20] Peracchia A,Bardini R,Ruol A,et al.Esophagovisceral anastomoticleak. A prospective statistical study of predisposing factors[J].JThorac Cardiovasc Surg,1988,95(4) : 685-691.

[21] Tirnaksiz MB,Deschamps C,Allen MS,et al.Effectiveness ofscreening aqueous contrast swallow in detecting clinically significantanastomotic leaks after esophagectomy[J].Eur Surg Res,2005,37(2) : 123-128.

[22] Ghahremani GG,Gore RM.Radiologic evaluation of the esophagus[M]//Shields TW,LoCicero J,Ponn RB.General thoracic surgery[M].Philadelphia Lippincott:Williams and Wilkins,2000: 1651-1661.

[23] Strauss C,Mal F,Perniceni T,et al.Computed tomography versuswater-soluble contrast swallow in the detection of intrathoracicanastomotic leak complica-ting esophagogastrectomy ( Ivor Lewis) [J].Ann Surg,2010,251(4) : 647-651.

[24] Iannettoni MD,Whyte RI,Orringer MB.Catastrophic complicationsof the cervical esophagogastric anastomosis [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(5) : 1493-1500.

[25] Jorgensen JO,Hunt DR.Endoscopic drainage of esophageal sutureline leaks[J].Am J Surg,1993,165(3) : 362 -364.

[26] Dai YY,Gretschel S,Dudeck O,et al.Treatment of oesophagealanastomotic leaks by temporary stenting with self-expanding plasticstents[J].Br J Surg,2009,96(8) : 887-891.

[27] Tuebergen D,Rijcken E,Mennigen R,et al.Treatment of thoracicesophageal anastomotic leaks and esophageal perforations with endoluminalstents: Efficacy and current limitations[J].J Gastrointest Surg,2008,12(7):1168-1176.

[28] Honkoop P,Siersema PD,Tilanus HW,et al.Benign anastomoticstrictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111(6) : 1141-1146.

[29] 劉錕.手術(shù)學(xué)全集胸外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:335.

[30] 孫成孚.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1487.

[31] 李大坤,白林,張桂蘭.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的與處理[J].河南腫瘤學(xué)雜志,1998,11(3):242.

[32] Law SY,Fok M,Chu KM,et a1.Comparison of hand—sewn andstapled esophagogastrie anastomosjs after esophageal resection forcancer[J]. Ann Surg,1997,226(2):169.

[33] 張偉峰.支架置入治療食管癌術(shù)后吻合口瘺5例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2005,21(20):2287-2289.

R735.1

B

1671-8194（2014）29-0254-03