許大劍，潘桂娟

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《諸病源候論》為隋·巢元方等編撰，是一部論述病因、病機(jī)及證候的專著。該書之成編對(duì)后世影響甚深，如唐·《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》，宋·《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》等書均引用其病源之論。該書論述病候，雖有前后錯(cuò)出及引而未發(fā)之處，然實(shí)有“一以貫之”思想蘊(yùn)含于中，非通讀細(xì)尋不能睹其全貌，非深思熟慮不能得其旨要。對(duì)于痰病的論述，書中既有專門的“痰飲病諸候”篇，也有散在論述見(jiàn)于“目病諸候”、“婦人雜病諸候”及“小兒病諸候”等篇章。有鑒于此，本文對(duì)該書的痰病相關(guān)論述進(jìn)行了全面的分析與整理，并參以其他醫(yī)籍之論，以明其義、以括其要、以廣其言。

1 痰病病因

分析《諸病源候論》[1]有關(guān)痰病的論述，可以將其形成原因歸納為3個(gè)方面：一是脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，水谷津液結(jié)聚成痰，如“脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”《諸病源候論·虛勞病諸候上·虛勞痰飲候》，后世“健脾化痰法”正與此合；二是氣機(jī)不暢，水飲津液運(yùn)行受阻，從而停積成痰，如“氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰”(《諸病源候論·痰飲病諸候·痰飲候》)，后世“行氣化痰法”正與此合；三是瘀血阻滯經(jīng)脈，水飲津液不得布散，從而停積成痰，如“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”《諸病源候論·痰飲病諸候·諸痰候》，后世“活血化痰法”正與此合。

從上述分析可以看出，該書已經(jīng)從虛和實(shí)兩方面對(duì)痰病成因做了闡釋，并已經(jīng)論述到痰與瘀血的關(guān)系，而這些思想亦貫穿于后世痰病的診療實(shí)踐之中。

2 痰病病位

分析《諸病源候論》痰病諸候的原文可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同的規(guī)律，即幾乎每一條原文在闡釋痰病諸候之時(shí)，都會(huì)提到“胸膈”(或胸腑、膈上、心下)，如“痰者，涎液結(jié)聚在于胸膈”(《諸病源候論·虛勞病諸候上·虛勞痰飲候》)，“此由痰水積聚，在于胸府”(《諸病源候論·痰飲病諸候·痰結(jié)實(shí)候》)，以及“膈痰者，謂痰水在于胸膈之上”(《諸病源候論·痰飲病諸候·膈痰風(fēng)厥頭痛候》)等。據(jù)此可以推斷，該書認(rèn)為痰病的病位在于“胸膈”，以“痰停胸膈”立論，進(jìn)而闡釋痰病諸多證候。

古代“膏肓”所指之處正與胸膈同?！蹲髠鳌こ晒辍匪d醫(yī)緩對(duì)晉景公的診斷：“疾不可為也！在肓之上，膏之下，攻之不可，達(dá)之不及，藥不至焉，不可為也”，較早提到了“膏肓”一詞。杜預(yù)注為：“心下為膏，肓，鬲也?！痹S慎的《說(shuō)文解字》亦云：“肓，心下鬲上也?！备嚯林玻瑲v稱難治。故葛洪在其《肘后備急方·卷四·治胸膈上痰諸方第二十八》中云：“膈中之病，名曰膏肓，湯丸經(jīng)過(guò)，針灸不及，所以作丸含之，令氣勢(shì)得相熏染，有五膈丸方。[2]”即作丸藥含咽，以氣勢(shì)相熏染，令緩緩?fù)高_(dá)于膏肓之處。所以，痰伏膏肓亦難祛除，結(jié)實(shí)停留，為諸病之根。

后世用礞石滾痰丸和倒倉(cāng)法蕩滌胸隔間頑痰，其義與葛洪之法同，均是“補(bǔ)上治上制以緩”之意。如礞石滾痰丸的服法云：“大抵服藥，必須臨睡就床，用熟水一口許，只送過(guò)咽，即便仰臥，令藥在咽膈間徐徐而下……多半日不可飲食湯水，及不可起身坐行言語(yǔ)，直候藥丸除逐上焦痰滯惡物過(guò)膈入腹，然后動(dòng)作，方能中病。[3]”其要即在于“緩”，仰臥、徐咽、禁水令藥丸在咽膈之間，徐徐而下，久留于上焦胸膈，以逐其痰滯惡物。另王珪在其書中亦自言：“遂取其前所服一藥，以湯為散，變散為丸，因獲大效。[3]”朱丹溪所載傳自西域異人的治痰法，即“倒倉(cāng)法”，法用黃色肥牯牛腿精肉，煮爛熬成膏。其服法云：“五更于密室不通風(fēng)處，溫服一鐘，伺膈間藥行，又續(xù)服至七八鐘……倒倉(cāng)全在初起三鐘慢飲最緊要，能行經(jīng)隧中去。[4]”此法用牛肉，意在取牛肉之甘，甘以緩之之意，其要緊之處在于前三鐘(盅)慢飲，乃是欲其緩行，以祛除胸膈之痰積，待其胸膈寬緩，而后續(xù)之藥方能入諸經(jīng)隧而逐邪。

從上述所論可以看出，礞石滾痰丸和倒倉(cāng)法頗能體現(xiàn)《諸病源候論》所提的“痰停胸膈”這一理論，而痰伏膏肓亦揭示了痰病難以盡除治之原因所在。

3 痰病病機(jī)

胸膈是三焦榮衛(wèi)出入所過(guò)之道。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。[5]”上中二焦均過(guò)胸膈，而下焦雖不過(guò)胸膈，然肺主通調(diào)水道，下輸膀胱，肺氣受迫，下焦亦當(dāng)不利，故痰停胸膈，則三焦之道即為之痞澀?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，總領(lǐng)五藏六府、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也。[6]”三焦為水谷之道路，氣之所終始，故痰停胸膈，伏于膏肓，三焦之道痞澀，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)等均可受累，而生諸證。

王珪在《泰定養(yǎng)生主論》中論道：“痰乃敗津結(jié)實(shí)之形，窒礙朝會(huì)隧道，氣不流暢”[3]；“津既為痰，不復(fù)合氣，氤氳停留于肺胃之間，自為惡物”[3]；“元?dú)怆硽?，榮衛(wèi)之間不容發(fā)，間上焦停痰，周流不利，氣阻其中，奔潰四逸”[3]。故痰為敗津結(jié)實(shí)之物，停留于上焦胸膈之間，阻礙“肺朝百脈”之隧道，使氣脈不暢?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉。[7]”故氣脈不調(diào)，則血?dú)獠缓?，而變生百病。依其?jīng)氣之旺衰，則有閉滯氣脈與沖于經(jīng)絡(luò)兩種變化，即氣因痰阻，滯而不行；或如運(yùn)氣之道，郁極必發(fā)，經(jīng)氣郁極，則沖發(fā)散入于各經(jīng)脈之中。

綜上所論，筆者將痰病病機(jī)概括為“痰停胸膈，伏于膏肓，三焦痞澀，氣機(jī)奔逸”。其中，奔者，疾也，散也，指的是氣機(jī)沖發(fā)奔散；逸者，留也，停也，指的是氣機(jī)閉滯不行。

4 痰病病候

《諸病源候論》痰病諸候，所載證候雖多而散，然亦有規(guī)律可循。經(jīng)整理歸納后，筆者將其分為浸漬臟腑、沖于經(jīng)絡(luò)、澀滯榮衛(wèi)、內(nèi)外合邪、流于脅肋等5種，現(xiàn)具體闡釋如下。

4.1 浸漬臟腑

痰停于胸膈則上下不通，陰陽(yáng)否隔。痰氣淹留，浸漬于臟腑，使藏氣不得宣通，脈道不利，而變生諸證。如“熱痰者……言陰陽(yáng)否隔，上焦生熱，熱氣與痰水相搏，聚而不散，故令身體虛熱，逆害飲食，頭面噏噏而熱，故云熱痰也”(《諸病源候論·痰飲病諸候·熱痰候》)；“冷痰者，言胃氣虛弱，不能宣行水谷，故使痰水結(jié)聚，停于胸膈之間，時(shí)令人吞酸氣逆，四支變青，不能食飲也”(《諸病源候論·痰飲病諸候·冷痰候》)；“心下有痰水挾之……血脈不通，經(jīng)絡(luò)否澀，則四支沉重”《諸病源候論·婦人妊娠病諸候上·妊娠惡阻候》，此即痰停胸膈，脾胃氣滯。胃失和降則嘔逆吞酸；脾失健運(yùn)，清氣不升，經(jīng)脈不利，則四肢不得稟水谷之氣，而四肢或沉重或不溫甚則變青；胸膈為陰陽(yáng)之交，為痰所阻，則陰陽(yáng)痞隔，陽(yáng)奔于上而為虛熱，痰熱相搏則上焦不通?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。[7]”故有身體虛熱、頭面噏噏而熱等內(nèi)熱之證。李東垣的補(bǔ)中益氣湯即為此而創(chuàng)，觀其方中之藥，亦與此甚合，如方中白術(shù)“消痰水”，柴胡“除諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆”，陳皮“治胸中瘕熱逆氣，利水谷，下氣”。三者合用，消胸膈中痰熱結(jié)實(shí)，上焦得通，榮衛(wèi)敷布，而內(nèi)熱自散。

又如“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣，交結(jié)而痛也”(《諸病源候論·婦人妊娠病諸候上·妊娠心痛候》)；“停痰積飲，在于心胸，其沖于心者，亦令煩也”(《諸病源候論·婦人妊娠病諸候下·妊娠子煩候》)。此即痰停胸膈，乘心之經(jīng)絡(luò)，閉滯經(jīng)脈，故或心煩，或心痛?！督饏T要略》中所載療胸痹諸方，如栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等，即是以栝樓、半夏、枳實(shí)、厚樸等藥消胸中之痰結(jié)，而除胸痹心痛。

4.2 沖于經(jīng)絡(luò)

痰漬于臟腑，臟腑之氣郁，郁極必發(fā)，發(fā)則沖于經(jīng)絡(luò)，變生諸證，書中主要論述了肝經(jīng)受郁、沖發(fā)于眼變生的諸多證候。如“膈內(nèi)生痰熱，痰熱之氣熏肝，肝候目，故目無(wú)所見(jiàn)而疼痛”(《諸病源候論·解散病諸候·解散目無(wú)所見(jiàn)目疼候》)；“若風(fēng)熱痰飲漬于臟腑，使肝臟血?dú)馓N(yùn)積，沖發(fā)于眼，津液變生結(jié)聚，狀如珠管”(《諸病源候論·目病諸候·目珠管候》)。此即風(fēng)熱痰飲漬于臟腑，使肝氣郁滯，郁極而發(fā)，上沖于眼而出現(xiàn)目無(wú)所見(jiàn)目疼、目珠管等證候，后世眼科亦有從痰論治者。如《銀海精微·眼科用藥次第法》中記載：“如眼眩暈昏瞆，十分作痛，但虛腫痛及眼眶，此乃痰飲所患，宜服二陳湯兼佐以風(fēng)藥。[8]”《備急千金要方·卷十一·肝藏·肝虛實(shí)第二》中，治肝實(shí)熱目痛的前胡湯方[9]，其方中所用前胡、芒硝、細(xì)辛、苦竹葉等諸藥皆能化痰。

后世對(duì)痰氣沖經(jīng)所引發(fā)的病證有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，不僅限于眼疾。如后世的控涎丹、指迷茯苓丸等，即是為痰停胸膈、臟腑氣滯、經(jīng)氣郁極而沖發(fā)，散入于肢體經(jīng)絡(luò)，而致手足腰背掣痛、攣拘之證而設(shè)?！度驑O一病證方論·卷之十三·痰飲治法》記載：“控涎丹，凡人忽患胸背、手腳、頸項(xiàng)、腰胯隱痛不可忍，連筋骨，牽引釣痛，坐臥不寧，時(shí)時(shí)走易不定……此乃是痰涎伏在心鬲上下，變?yōu)榇思病10]”《是齋百一選方·卷之五·第六門》記載：“治痰茯苓圓，本治臂痛，具《指迷方》中。云有人臂痛不能舉手，或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移，由伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏，四肢屬脾，滯而氣不下，故上行攻臂，其脈沉細(xì)者是也”[11]等。

4.3 澀滯榮衛(wèi)

痰停胸膈，三焦痞澀則榮衛(wèi)不調(diào)，血?dú)獠缓?，而變生諸證，書中主要論述了寒熱往來(lái)及其因病人稟賦寒熱不同而伴發(fā)的諸多證候。如“風(fēng)邪外客于皮膚，內(nèi)而痰飲漬于腑臟，致令血?dú)獠缓停庩?yáng)更相乘克，陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒。陰陽(yáng)之氣，為邪所乘，邪與正相干，陰陽(yáng)交爭(zhēng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，則寒熱往來(lái)也”(《諸病源候論·小兒雜病諸候二·寒熱往來(lái)候》)。此即痰漬臟腑，令榮衛(wèi)失調(diào)，血?dú)獠缓?，風(fēng)邪因而入客，與正氣相搏，邪正紛爭(zhēng)，則成寒熱往來(lái)。這條病機(jī)與小柴胡湯的病機(jī)頗為契合?！秱摗?7條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之?！倍呔鶠檠?dú)獠缓停皻馊肟?，邪正紛?zhēng)，寒熱往來(lái)。在治法上，小柴胡湯方中柴胡主“諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆”(《本草經(jīng)集注》)，能消胸膈痰實(shí)。胸膈通利，則上焦通暢，血?dú)庖蚝停佥o以人參、甘草、大棗益氣養(yǎng)陰、榮衛(wèi)調(diào)和、上焦開(kāi)發(fā)、正復(fù)邪退而寒熱自解。故后230條云：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。”

4.4 內(nèi)外合邪

臟腑有痰，則易受外邪引動(dòng)，而與外邪合病。觀書中所論，其外邪多為六淫中的風(fēng)寒二邪，其證候多端，具體闡釋如下。

4.4.1 痰因風(fēng)動(dòng)，厥氣上攻 “膈痰者，謂痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使陽(yáng)氣不行，令痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛”(《諸病源候論·痰飲病諸候·膈痰風(fēng)厥頭痛候》)。此即痰停胸膈，因風(fēng)邪引動(dòng)，風(fēng)痰相結(jié)，厥氣上攻，而頭痛目眩。后世治療風(fēng)痰上攻、頭目眩暈的半夏白術(shù)天麻湯，即以二陳湯燥濕化痰，天麻定風(fēng)補(bǔ)虛，其義正與此合。

4.4.2 痰戀病邪，傳經(jīng)愆期 “夫得病四日，毒在胸膈，故宜取吐……或有五、六日以上，毒氣猶在上焦者，其人有痰實(shí)故也，所以復(fù)宜取吐也”(《諸病源候論·時(shí)氣病諸候·時(shí)氣取吐候》)。此即時(shí)氣之邪毒，因胸膈痰實(shí)阻滯，至五六日時(shí)，邪毒仍留于胸膈，而未傳入于腹中之三陰。胸膈為三陰三陽(yáng)交界之處，痰停胸膈與風(fēng)寒之邪相搏結(jié)，可使風(fēng)寒之邪留戀盤踞于胸膈之處，不能由三陽(yáng)之經(jīng)傳入于三陰之經(jīng)。以此觀之，后世對(duì)《素問(wèn)·熱論》和《傷寒論》中所載的熱病、傷寒傳經(jīng)日數(shù)，與臨證所見(jiàn)的傳經(jīng)日數(shù)并不一致的困惑，可由此而得到較好的解釋。當(dāng)然，痰停胸膈、留戀病邪只是熱病、傷寒等傳經(jīng)不依日數(shù)的諸多原因之一。

4.5 流于脅肋

“痰癖者，由飲水未散，在于胸腑之間，因遇寒熱之氣相搏，沉滯而成痰也。痰又停聚流移于脅肋之間，有時(shí)而痛，即謂之痰癖”(《諸病源候論·癖病諸候·痰癖候》)。此即痰久停于胸膈，結(jié)聚不散，而流移于脅肋之間，結(jié)成痰癖。既結(jié)成痰癖，療之須以行氣破痰為法，后世所用之藥物則有三棱、莪術(shù)、木香、檳榔、枳實(shí)、半夏、烏頭、附子、大黃、巴豆等。

5 小結(jié)

上文從痰病的病因、病位、病機(jī)、病證等4個(gè)方面，對(duì)《諸病源候論》痰病論進(jìn)行探析可以看出，該書中的痰病內(nèi)容廣博精深，后世諸多痰病思想均能從該書中找到源泉。書中亦有精義，而現(xiàn)今重視不夠者，如痰停胸膈、痰漬臟腑、痰氣沖目等。本文僅對(duì)該書中主要痰病思想進(jìn)行整理和闡發(fā)。書中尚有一些散在的痰病思想，諸如痰飲分論、“人皆有痰，少者不能為害，多則成患”等，亦足以啟后世之源，還有待于進(jìn)一步的整理和研究。

[1] 南京中醫(yī)學(xué)院.諸病源候論校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：60，156，226，456，457，458，459，464，830，871，877，878，886，973，974.

[2] 晉·葛洪.肘后備急方[M]. 王均寧，點(diǎn)校. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005：106.

[3] 元·王珪. 中醫(yī)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)臨床經(jīng)典讀本·泰定養(yǎng)生主論[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2012：108-116.

[4] 元·朱震亨.丹溪心法[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1959：378.

[5] 李生紹.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞(附黃帝八十一難經(jīng))[M].陳心智，點(diǎn)校.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：41.

[6] 中醫(yī)臨床必讀叢書·中藏經(jīng)[M].譚春雨，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：35.

[7] 傅景華. 黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].陳心智，點(diǎn)校.北京：中醫(yī)古籍出版社, 1997：93，95.

[8] 唐·孫思邈. 銀海精微[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：100.

[9] 唐·孫思邈· 中醫(yī)必讀百部名著·備急千金要方[M].高文柱，沈澍農(nóng)校注.北京：華夏出版社, 2008：221.

[10] 宋·陳言. 三因極一病證方論(18卷)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 1957：177-178.

[11] 宋·王璆. 是齋百一選方[M].劉耀，等點(diǎn)校.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2003：90，91.