李艷麗

（吉林省大安市月亮泡中心衛(wèi)生院，吉林 大安 131307）

經(jīng)消化道有機磷類中毒患者的臨床護理

李艷麗

（吉林省大安市月亮泡中心衛(wèi)生院，吉林 大安 131307）

有機磷中毒；臨床護理

有機磷類多屬于有機磷酸酯類化合物，可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道進入機體，導(dǎo)致人迅速出現(xiàn)中毒的癥狀。由于發(fā)病急、速度快，急性有機磷類中毒可短時間危及患者的生命，因此，必須在第一時間進行搶救。經(jīng)消化道有機磷類中毒是農(nóng)村常見的急性中毒性疾病，及時清除毒物，防止再吸收，以細致的觀察力和高度的責任心及時把握好病情演變，經(jīng)過對患者采取積極的搶救措施和精心護理，才能保證搶救成功的有效進行，才能獲得比較滿意的治療效果。為此，筆者對經(jīng)消化道有機磷類中毒的臨床護理總結(jié)如下。

1 急救護理

患者入院后需要先了解患者的病史，觀察患者中毒的癥狀及體征，依據(jù)中毒的藥物以及服用的劑量，及時迅速診斷出患者中毒的程度。

1.1 迅速清除毒物，防止再吸收[1]：經(jīng)消化道吸收者無論多長時間都不應(yīng)放棄洗胃，有效洗胃是搶救成功的關(guān)鍵，洗胃越迅速徹底，就越能減少患者對毒物的吸收。應(yīng)爭分奪秒，忙而不亂。首先明確毒物的種類，選擇合適的洗胃液。一般比較常用的洗胃液有清水、碳酸氫鈉、生理鹽水、高錳酸鉀。洗胃液多選用20～32 ℃的溫開水。水溫過熱或過低都會加重患者的病情。1605、1059、樂果等可用清水或2%～4%碳酸氫鈉洗胃，禁用高錳酸鉀。在毒物不明時，選用清水洗胃，既安全又方便。洗胃應(yīng)徹底、反復(fù)進行，先抽吸胃內(nèi)容物，再灌入洗胃液，直至洗出胃液清澈無農(nóng)藥味澄清為止。徹底洗胃后經(jīng)由洗胃管注入緩瀉劑（125 mL 20%甘露醇），以加快殘留在胃腸道內(nèi)的毒物排泄。在洗胃時，護士首先要了解電動洗胃機的原理，掌握操作技術(shù)。隨時觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)洗胃時出現(xiàn)的問題。每次灌入量一定不超過500 mL，防止“多灌少排”，“少灌多吸”。洗胃時患者應(yīng)取左側(cè)臥位，頭低位并轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免洗胃液流入氣管內(nèi)。插胃管前，應(yīng)用液體石蠟涂抹胃管前端，由口腔向下插入45～55 cm，約前額發(fā)際至劍突水平，插管時動作要輕，同時注意觀察患者有無嗆咳、發(fā)紺及呼吸困難。胃管插入后應(yīng)常規(guī)檢查是否在胃內(nèi)，并先抽吸胃內(nèi)容物留取標本。每次灌注量為400～500 mL液體，利用虹吸原理吸出，反復(fù)多次，以求徹底清除未被吸收毒物，洗胃時應(yīng)仔細觀察面色、呼吸、脈搏，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.2 迅速建立靜脈通道：選擇粗，直易于固定的血管，一條輸入解磷定等膽堿酯酶復(fù)能劑，另一條遵醫(yī)囑注射阿托品，同時密切觀察有無達到“阿托品”化或阿托品中毒征象，若發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師并配合對癥處理，并根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整阿托品用量。

1.3 促進已吸收的毒物排泄：①利尿排毒：多毒物可由腎臟排泄，迅速利尿是加速毒物排泄的重要措施；②補液：立即補液是促使毒物隨尿排出簡單措施。補液的滴速約200～400 mL/h，靜脈補液以5%葡萄糖鹽水及5%葡萄糖液為宜。也可在洗胃結(jié)束時，由胃管灌注滲透性導(dǎo)瀉藥如5%硫酸鈉100 mL或20%甘露醇100 mL，故可促進利尿，沖淡毒物，保護腎功能，增加排毒解毒作用，又可以解救某些毒物引起的肺水腫、腦水腫。③堿化尿液：改變pH值可促使毒物由尿排出，常用碳酸氫鈉使尿液堿化。④拮抗與解毒：常用的有機磷特效解毒藥物為阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定和氯磷定等。

2 應(yīng)用解毒藥物的觀察和護理

早期、足量、反復(fù)給予阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑等藥物進行積極地搶救，24 h內(nèi)是給藥的黃金時間[2]。

2.1 解毒劑的應(yīng)用：解毒劑的應(yīng)用原則為：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。阿托品能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，從而減輕毒蕈堿樣癥狀，改善呼吸中樞抑制?？筛鶕?jù)病情遵醫(yī)囑每5～10 min或1～2 h給藥一次，直到癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”的表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間。阿托品化的表現(xiàn)包括：瞳孔散大、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音減少、心率增快等。此時應(yīng)遵醫(yī)囑減少阿托品劑量或停用，同時密切觀察病情變化。若患者皮膚潮濕瞳孔縮小，面色蒼白，出現(xiàn)多肺部啰音及心率減慢為阿托品用量不足，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時加大劑量。仔細觀察患者皮膚是黏膜濕潤還是干燥，有沒有流口水或肌束震顫的現(xiàn)象，肺部呼吸音是不是正常，一定要防止阿托品中毒及反跳。

2.2 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用觀察及護理：主要應(yīng)用藥物有解磷定，其主要作用是解除肌肉顫動、抽搐等煙堿樣癥狀。但不能對抗呼吸中樞的抑制，所以必須與阿托品合用，需盡早用藥，邊洗胃邊應(yīng)用。首次應(yīng)足量給藥，使膽堿酯酶活性穩(wěn)定在大于正常參考值的50%～60%時方可遵醫(yī)囑停藥觀察。應(yīng)用時忌與堿性藥物配伍，因容易被水解成劇毒物。解磷定藥液刺激性較強，使用時緩慢靜推或靜滴，并防止漏與皮下，更不宜肌內(nèi)注射。

3 嚴密觀察病情和生命體征[3]

3.1 密切觀察病情變化：發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。如呼吸、血壓、脈搏、體溫等。嚴密觀察神志、瞳孔的變化有助于準確判斷病情，瞳孔縮小為有機磷中毒的特征性表現(xiàn)，如5～10 min巡視患者1次，并保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，必要時吸痰。同時心電監(jiān)護，如患者意識清醒后再度昏迷，同時伴意識障礙者應(yīng)立即通知醫(yī)師，并協(xié)助給予相應(yīng)處理。如強心、利尿、脫水等并及時記錄。

3.2 密切觀察呼吸衰竭的發(fā)生：急性有機磷農(nóng)藥中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，特別是中樞性呼吸衰竭和急性肺水腫。中毒早期由于呼吸道分泌物增加且常伴有肺水腫，常因呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制所致的呼吸衰竭，故保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，維持呼吸功能至關(guān)重要。必要時吸痰以保持氣道通暢，緊急時行氣管插管，充分供氧，提高呼吸道通氣量。48 min以后自主呼吸仍不能恢復(fù)，應(yīng)給予氣管切開，使用正壓機械呼吸，護士應(yīng)熟練掌握氣管切開護理和呼吸器管理。

3.3 密切觀察“反跳”“猝死”的發(fā)生：反跳與猝死一般發(fā)生在中毒后2～7 d，反跳前癥狀明顯，但是病情速度快，其病死率較高。因此應(yīng)嚴密觀察反跳的先兆癥狀，一旦患者出現(xiàn)神志由清變?yōu)槭人⒒杷優(yōu)榛杳?，面色由紅潤變?yōu)槲S，已散大瞳孔又縮小，胸悶、流口水、語言含糊不清，應(yīng)考慮反跳，須立即報告醫(yī)師進行必要的處理，如遵醫(yī)囑靜脈補充阿托品，再次達到“阿托品化”，同時進行強心、利尿、脫水等治療。也有少數(shù)患者在急性癥狀緩解后，在急性中毒后1～4 d突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”，其最主要表現(xiàn)是肌無力，護士應(yīng)注意觀察，隨時報告醫(yī)師緊急處理。

4 基礎(chǔ)護理

4.1 飲食護理：有機磷類中毒洗胃禁食1～2 d，選擇低糖，低脂飲食，由少到多，由流質(zhì)、半流質(zhì)、逐步過度到普食。由于反復(fù)洗胃使患者胃黏膜、食道充血水腫，甚至損傷，據(jù)有關(guān)資料分析說明有機磷中毒反跳與過早進食有密切關(guān)系，因此，24 h內(nèi)絕對禁食，以利于水腫和損傷的減輕，重度中毒者禁食時間應(yīng)更長一些，之后無嘔吐，可飲少量牛奶以保護胃黏膜和食道，不喝牛奶的可選用一些流質(zhì)飲食，如無不適，以后可進食半流質(zhì)，最后到正常飲食，食量要由少到多，循序漸進，飲食宜清淡溫冷，不宜高蛋白、高脂肪、高糖類飲食，同時保證充足的維生素。

4.2 心理護理：有針對性地實施心理護理，特別是口服有自殺傾向者，使患者有良好的心態(tài)，使入院前失望，痛苦的情緒恢復(fù)平衡，消除思想顧慮，正確對待疾病，積極配合治療。溝通是心理護理的主要方式，通過主動與其交流，根據(jù)不同的心理特點予以心理疏導(dǎo)，了解其心理變化，幫助患者樹立良好的心理狀態(tài)，以誠摯的態(tài)度為患者提供情感上的支持，使其從沉重的精神枷鎖中解脫出來，珍惜生命，熱愛生活。

4.3 生活護理：有機磷類中毒患者病室保持安靜，屋內(nèi)溫度和濕度適宜，床鋪干凈、整潔，有利于患者病情的恢復(fù)。即時為患者翻身，做好口腔護理的工作，防止口腔黏膜感染，減少并發(fā)癥。早晚用樟腦酒精按摩骨隆突處皮膚，有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

有機磷類中毒具有病情急、發(fā)展速度快、病死率高的特點，可抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活力，使其失去水解乙酰膽堿的能力。在護理中，及時、徹底地清除患者的毒物，是搶救是否成功最關(guān)鍵的一步。及時徹底地洗胃，防止毒物在胃內(nèi)擴散，減少了毒物向腸道漫延，同時也就減少了腸道對毒物的吸收。阿托品的及時有效的應(yīng)用是治療的關(guān)鍵，可提高搶救的成功率。當患者達到阿托品化之后，一定要根據(jù)阿托品化的指標，間隔適當?shù)臅r間，反復(fù)應(yīng)用阿托品，以維持阿托品化，維持用藥一般為2～3 d，否則有可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。所以，急性有機磷類中毒患者搶救過程中，護理人員要時刻觀察患者病情的變化情況，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 周秀華.急救護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 戎燕燕.68例急性有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及急救護理[J].中國初級衛(wèi)生保健,2009,23(8):101-102.

[3] 李志玲,王輝.重度有機磷農(nóng)藥中毒甘露醇導(dǎo)瀉合理用量的護理研究[J].齊魯護理雜志,2004,10(4):241.

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1671-8194（2014）29-0344-02