厙啟錄 孟偉民

（青海省第四人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

COPD合并肺結(jié)核、肺心病的治療體會

厙啟錄 孟偉民

（青海省第四人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

總結(jié)了COPD合并肺結(jié)核的治療原則，治療時如何選擇抗結(jié)核藥、抗生素、支氣管舒張劑，COPD合并心血管合并癥和COPD合并心血管疾病患者穩(wěn)定期的治療方案。

COPD；肺結(jié)核；肺心??；治療

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是老年人呼吸系統(tǒng)疾病的常見病和多發(fā)病，是全球范圍內(nèi)主要的慢性疾病和老年呼吸性疾病的主要死亡原因。我國結(jié)核患者位居世界第二位，且隨著老年結(jié)核病的發(fā)病率增高及COPD隨年齡的增長合并肺結(jié)核的發(fā)病率日益增多。老年人結(jié)核病發(fā)病率增高可能與以下因素有關(guān)[1]：①老年人群由于年齡的增長，機體免疫力下降，合并基礎(chǔ)疾病多，而 COPD 所造成的呼吸道反復(fù)感染，可進一步降低老年患者呼吸道的免疫功能，從而易感染結(jié)核；②部分老年患者以前曾感染過結(jié)核桿菌，由于糖皮質(zhì)激素等多種藥物的使用，使其免疫功能受到抑制，潛伏在體內(nèi)的結(jié)核病灶再次重新活動；③長期吸煙。

COPD合并肺結(jié)核的治療原則：①對癥支持治療：積極抗感染、化痰及吸氧治療；糾正貧血及低蛋白血癥，加強營養(yǎng)；應(yīng)用免疫增強劑，提高免疫功能；維持水、電解質(zhì)平衡；②抗結(jié)核治療：首選不良反應(yīng)小的藥物，強調(diào)個體化用藥，復(fù)治患者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗或選擇以往未用過的藥物；③積極治療合并癥和并發(fā)癥；④嚴格掌握應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，盡量以吸入糖皮質(zhì)激素為主，若需口服或靜脈滴注，療程宜短，避免引起結(jié)核感染病灶播散。

1 關(guān)于抗結(jié)核藥的選擇

老年人抗結(jié)核治療仍應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，主要藥物包括INH、RFP、RFT、EMB、PZA、1321TH等。因復(fù)治病例多，故耐藥病例也多。凡是復(fù)治病例，需常規(guī)行藥敏試驗，對重癥肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)注意是否為多耐藥結(jié)核菌（MDRTB）所致的肺結(jié)核，確診MDR-TB應(yīng)根據(jù)藥敏試驗。在藥敏試驗未報告之前，可根據(jù)以往用藥史，選擇預(yù)定方案治療，待藥敏報告結(jié)果出來后再酌情調(diào)整。由于老年患者肝腎功能減退，代償能力較差，對藥物的耐受性較差，易發(fā)生不良反應(yīng)。且老人血漿白蛋白偏低，游離的藥物濃度偏高，易發(fā)生毒副反應(yīng)。而不得不根據(jù)患者的個體情況，采取個體化方案化療。有報道老年COPD合并肺結(jié)核病患者以下的抗結(jié)核治療方案，取得了較好的治療效果：初治患者2HREZ/4HRE，復(fù)治患者3PaRftLfxE/6PaRftE；同時，還建議改口服糖皮質(zhì)激素治療為吸入性糖皮質(zhì)激素治療，以減輕激素不良反應(yīng)。尹洪云[2]等則建議對于復(fù)治肺結(jié)核病患者給予3Am(Lfx)HREZ/5HRE方案抗結(jié)核治療，對于體質(zhì)差或者估計肝腎功能不能耐受者給予個性化方案抗結(jié)核治療，初治為9HR(Rft)E或6HR(Rft)或9HEOfx(Lfx)，復(fù)治為9HREOfx(Lfx)方案，并建議藥物劑量隨患者情況而定，不應(yīng)與年輕人相同。對MDRTB感染不應(yīng)采用與耐藥品種有交叉耐藥的藥物，以免影響新方案的療效。對結(jié)核病患者進行直接督導(dǎo)的短程化療（DOTS），可以提高結(jié)核病的治愈率，亦是減少結(jié)核并發(fā)COPD的重要措施。

2 關(guān)于抗生素的使用和選擇

應(yīng)選擇重點針對革蘭陰性桿菌同時又兼顧陽性菌的廣譜抗生素，同時根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整用藥方案。由于反復(fù)感染，抗生素使用頻繁、種類多，合并真菌感染的患者呈增多趨勢。

3 關(guān)于支氣管舒張劑的使用

多種因素可誘發(fā)慢性阻塞性肺病的急性加重（AECOPD），盡管支氣管收縮只是引起氣流受限的部分原因，但它是能最快逆轉(zhuǎn)的因素，因此，支氣管舒張劑在AECOPD的治療中起著重要作用。含β2受體激動劑的吸入制劑慎用于有心血管禁忌證的患者。

4 關(guān)于抗炎治療

炎性機制是COPD發(fā)病網(wǎng)絡(luò)的核心環(huán)節(jié)，因此，抗炎治療成為COPD治療環(huán)節(jié)中的首選治療。對于AECOPD患者，短期內(nèi)口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素能夠有效改善癥狀、肺功能，并縮短住院時間。

5 控制性氧療

氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴重合并癥的COPD加重期患者氧療后，應(yīng)使PaO2＞60 mm Hg或SaO2＞90%。

6 其他藥物治療

6.1 祛痰藥(黏液溶解劑)：應(yīng)用祛痰藥可有利于氣道引流通暢，改善通氣。氨溴索(沐舒坦)除了促進排痰以外，還可提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，具有抗氧化和抗炎的作用[3]。

6.2 抗氧化劑：COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸可降低反復(fù)加重的頻率。

6.3 免疫調(diào)節(jié)劑：對降低AECOPD嚴重程度可能具有一定作用，不推薦作常規(guī)使用。

7 針對心血管合并癥的治療

7.1 COPD合并肺心病心力衰竭：①祛除誘因；②呼吸支持；③利尿劑的使用：可小劑量聯(lián)合應(yīng)用保鉀和排鉀利尿劑，根據(jù)出人量調(diào)整劑量?；颊咄盘挡粫?，應(yīng)用利尿劑后應(yīng)加強氣道局部濕化并翻身拍背，促進排痰；④血管擴張劑的使用：硝酸酯類、磷酸二酯酶抑制劑等藥物對于擴張肺動脈具有較好的療效；⑤洋地黃類藥物的使用：應(yīng)選用起效迅速、排泄快的洋地黃類藥物。

7.2 老年COPD合并左心衰竭：臨床上慢性肺心病患者多表現(xiàn)為右心功能不全，但約20%的患者合并左心功能不全。①利尿劑的應(yīng)用：COPD并發(fā)左心衰竭時病情往往較危重，治療中會遇到許多矛盾，在治療過程中應(yīng)權(quán)衡利弊，適度利尿；②補充膠體液問題：COPD并發(fā)左心衰竭時常有低蛋白血癥，治療時應(yīng)注意補充白蛋白或血漿，但白蛋白、血漿擴容效果顯著，易誘發(fā)或加重左心衰竭；③關(guān)于使用血管擴張劑問題：可選用硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可降低心臟前后負荷，改善心肌供血，降低肺動脈壓。

8 COPD合并心血管疾病患者穩(wěn)定期的治療

8.1 教育與管理：包括戒煙、呼吸鍛煉、營養(yǎng)支持、精神治療、避免急性加重的誘發(fā)因素、必要時注射流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、定期隨訪等。

8.2 支氣管舒張劑的使用：短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀。首選吸入治療。包括以下三類：①β2受體激動劑，短效β2受體激動劑主要用于臨時緩解癥狀；長效β1受體激動劑可長期規(guī)則使用，與短效受體激動劑相比，更為有效，也更方便。但心血管疾病癥狀控制不佳的患者應(yīng)慎用含β2受體激動劑的吸入制劑；②抗膽堿藥，以肺氣腫為主型的COPD合并心血管疾病患者推薦使用，或者長期吸入ICS+LABA患者癥狀控制不佳者可加用抗膽堿藥；③茶堿類，老年人應(yīng)小劑量使用，心血管疾病癥狀控制不佳者不推薦使用。

8.3 糖皮質(zhì)激素的使用：皮質(zhì)激素可抑制氣道黏膜炎癥，減少微血管的滲漏和舒張支氣管平滑肌。但由于它可顯著抑制機體的免疫反應(yīng)，結(jié)核病的治療極為不利，故在肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭時，應(yīng)盡量避免靜脈使用皮質(zhì)激素。長期規(guī)律吸入激素只適用于FEV1＜50%預(yù)計值且有臨床癥狀及病情反復(fù)加重的COPD患者。推薦聯(lián)合使用吸入激素和長效β2受體激動劑(即ICS+LABA)，現(xiàn)有兩種制劑：沙美特羅替卡松(舒利迭)和布地奈德福莫特羅(信必可都保)。近期也有證據(jù)表明，對于中度患者使用舒利迭50/500可以有效控制癥狀，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，延緩肺功能下降等。

8.4 其他藥物治療：包括控制心血管疾病的癥狀、祛痰、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、中醫(yī)藥治療。

8.5 氧療：長期家庭氧療(LTOT)應(yīng)在Ⅳ級極重度COPD患者應(yīng)用，以使患者在海平面水平、靜息狀態(tài)下PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90%。

綜上所述，雖然在COPD合并肺結(jié)核病的診治方面取得了一定的進展，但是在其診斷與治療上仍然存在許多困難，對于長期患有COPD患者，臨床醫(yī)師應(yīng)提高其可能會并發(fā)肺結(jié)核病的意識，加強對老年COPD患者的結(jié)核病篩查，對于確診患有肺結(jié)核病的COPD患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定有效的個性化抗結(jié)核治療方案，以提高患者的依從性及抗結(jié)核治療方案的可行性，并加強藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測及肝腎功能的檢測。

[1] 張秀蓮,蔣勝華.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的早期診斷及治療探討[J].臨床肺科雜志,2011,16(1):67-68.

[2] 尹洪云.老年人肺結(jié)核125例臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2012,31(5):412-413.

[3] 何國鈞,肖和平.抗結(jié)核藥物的研究進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013,36(8):621-625.

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1671-8194（2014）29-0384-02