蔣科衛(wèi)，朱光宇，溫建民，張立穎，孫世棟

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科對(duì)于骨折和軟組織損傷是按照三期分型和治療的，早期都是使用活血化瘀法，但是單純使用活血藥物治療效果并不明顯，尤其是對(duì)于局部腫脹的情況。朱云龍主任在長期臨床實(shí)踐中觀察到，外傷、骨折早期不但有血腫而且水腫嚴(yán)重，在腫脹嚴(yán)重的肢體上出現(xiàn)皮膚水腫發(fā)亮、按壓凹陷及張力性水泡即是證明，由此根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了利水化瘀法治療骨與軟組織損傷腫脹的理論。

骨與軟組織損傷多發(fā)生于意外事故和運(yùn)動(dòng)時(shí)，導(dǎo)致局部損傷疼痛、出血、水腫、功能受限。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷后由于神經(jīng)反射引起血管壁滲透性增加，大量的組織液聚集在組織間隙，部分血液從血管內(nèi)流出，使肌肉體積增加并使筋膜中的張力迅速增高，由于血循環(huán)障礙，局部組織代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境改變，組織缺氧，使局部組織損傷加重，加劇了肌肉的缺血性損傷，同時(shí)壓迫和刺激神經(jīng)末梢感受器，從而引起水腫和劇痛。中醫(yī)學(xué)早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中指出：“氣傷痛，形傷腫”，傷筋后脈絡(luò)受損，氣機(jī)凝滯，血溢脈外，瘀滯于肌膚腠理，致氣機(jī)郁滯而疼痛，局部氣血流通受阻、運(yùn)化失常，水濕停聚于肢體的局部而產(chǎn)生水腫。

1 利水化瘀方的基本組成及功用

利水化瘀方以澤瀉、云苓為主，輔以澤蘭、川牛膝、丹皮、赤芍、白術(shù)、當(dāng)歸等藥組成。云苓性味甘平，“最為利水滲濕要藥，書曰健脾，即水去脾自健”，重用澤瀉，取其甘淡性寒直達(dá)膀胱，利水滲濕，二者相配共收利水化飲之功，同為君藥。澤蘭苦辛微溫，“有行水祛瘀消腫之功”;川牛膝甘平微苦，“通利關(guān)節(jié)、利水通淋、散血破瘀”[1]，古代多將本品用于跌打損傷、瘀滯作痛。如《仙授理傷續(xù)斷秘方》中的當(dāng)歸散，即以本品與川當(dāng)歸、川續(xù)斷等藥同用，治跌撲骨折、骨碎筋斷、外腫內(nèi)痛，故澤蘭與川牛膝二者共為臣藥，起利水消腫祛瘀之效。赤芍、丹皮味苦微寒，清熱涼血，祛瘀止痛；白術(shù)淡滲利水，補(bǔ)氣健脾，使水濕從小便而利；丹皮、當(dāng)歸合用，以增強(qiáng)活血祛瘀之效，諸藥合用共奏利水消腫退瘀之效。

2 現(xiàn)代藥理及實(shí)驗(yàn)研究

利水化瘀方以澤瀉、云苓為主，輔以澤蘭、川牛膝等藥物組成。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究分析，本方中澤瀉有明顯的利尿作用，能增加尿量、尿素和氯化物的排泄，可明顯增加尿液中鉀離子和鈉離子分泌量；云苓也有利尿作用，能促進(jìn)鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的排出[2]；澤蘭具有明顯改善微循環(huán)障礙的作用[3]；川牛膝中所含的昆蟲變態(tài)甾體激素有較強(qiáng)的蛋白質(zhì)合成促進(jìn)作用，并有輕度利尿作用[4]；丹皮水煎對(duì)大鼠的多種炎性反應(yīng)具有抑制作用，且具有一定的利尿和鎮(zhèn)痛作用[5]；白術(shù)的利尿作用明顯而持久，能促進(jìn)電解質(zhì)，特別是鈉的排除[6]；當(dāng)歸對(duì)急、慢性炎癥均有顯著的抑制作用，能降低血管通透性，其鎮(zhèn)痛的作用強(qiáng)度為乙酰水楊酸鈉的1.7倍，且有一定的利水作用[7]。

由此我們認(rèn)為，利水化瘀方治療急性骨與軟組織損傷主要機(jī)理以利水消腫為主，在損傷早期能有效地控制和消除炎性水腫，抑制炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)組織愈合和修復(fù)。

3 臨證中的辨證思維和用藥特點(diǎn)

“傷從血論”是治傷的重要論點(diǎn)。但血和水同屬陰液，如水濕內(nèi)停、氣機(jī)不暢可致血瘀，而瘀血內(nèi)阻、氣失宣通可致水停。因此朱云龍認(rèn)為傷后水瘀互存、水瘀互阻是基本病機(jī)，不單純是氣滯血瘀。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為損傷早期病理機(jī)制是氣滯血瘀，脈絡(luò)不通而以活血化瘀之法延用至今，但對(duì)于創(chuàng)傷后腫脹的消退效果還不十分理想。而朱云龍的利水化瘀法兼顧水腫瘀血兩個(gè)方面，更符合損傷后的病機(jī)。

朱云龍?jiān)谥委煿桥c軟組織損傷時(shí)特別強(qiáng)調(diào)陰陽寒熱的辨證，同樣的肢體腫脹也有不同的特征。如腫脹嚴(yán)重、顏色紅亮為陽；腫脹較輕，彌漫腫脹，顏色暗淡為陰；局部皮溫高為熱，皮溫低為寒；分泌液體黏稠味重為陽，稀薄無味為陰。根據(jù)上述局部表現(xiàn)，結(jié)合舌脈來分清陰陽寒熱，在基本方劑的基礎(chǔ)上加減使用寒熱藥物。

朱云龍?jiān)谂R證治療時(shí)主要的君藥如云苓、澤瀉，臣藥澤蘭、川牛膝，一般是每方必用，因?yàn)檫@4味藥沒有大寒大熱之品，性味平和。同時(shí)使用當(dāng)歸、丹皮、川芎等平和的活血化瘀藥物，一般很少使用水蛭等破血之品；加用白術(shù)淡滲利濕的同時(shí)可以益氣健脾，如果局部紅腫熱痛嚴(yán)重加用蒲公英、紫花地??；局部硬結(jié)不散加用三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)；老年骨折病人加用熟地、山萸肉等滋肝腎之品；脊柱損傷的病人加用杜仲、鹿角膠等溫陽通督之品；疼痛劇烈的加用元胡、白芷等；肢體腫脹嚴(yán)重合并高熱的加用生石膏、知母等清熱藥物。

4 典型驗(yàn)案

黃麗梅，女，62歲，2012年11月2日初診。主訴左臀部外傷后疼痛，皮下腫脹瘀血1 d。現(xiàn)病史：1 d前外出散步時(shí)不慎摔倒，臀部著地，當(dāng)即疼痛劇烈，不敢活動(dòng)，夜間不敢平臥。癥見局部疼痛劇烈，便秘，夜寐難安。查體見左臀部可見一大小約20 cm×25 cm的皮下瘀血，有一長約20 cm皮損，周圍組織腫脹，局部壓痛(+)。X線檢查雙側(cè)股骨頭骨質(zhì)疏松，未見骨折，舌暗、苔薄黃、脈沉弦。中醫(yī)診斷筋傷(肝腎不足，氣滯血瘀)， 西醫(yī)診斷臀部軟組織損傷。治療以利水化瘀為主，輔以補(bǔ)益肝腎。處方：熟地、山萸肉各10 g，云苓、澤瀉各30 g，澤蘭、川牛膝、赤芍、丹皮各15 g，丹參20 g，桃仁、三棱、莪術(shù)、元胡、柴胡各10 g，當(dāng)歸、川芎各15 g，生黃芪、黨參各30 g，夜交藤、合歡皮各15 g，炙甘草20 g共7劑，每日1劑。

服藥后3 d復(fù)診，局部腫脹明顯消退，瘀血吸收，疼痛減輕，睡眠改善；服藥后7 d復(fù)診，局部腫脹完全消退，瘀血吸收，局部硬結(jié)吸收，可以下地活動(dòng)，已然痊愈。

5 結(jié)語

朱云龍的利水化瘀方主要使用云苓、澤瀉、澤蘭、丹皮、赤芍、川牛膝、牡蠣等藥物。原來使用的對(duì)象是骨折和軟組織損傷病人，我們現(xiàn)在已將其應(yīng)用范圍擴(kuò)展到骨關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)損傷、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病。這些疾病在發(fā)作的急性期，都存在組織水腫，水腫的組織可能是滑膜、肌肉，也可能是神經(jīng)根。西醫(yī)治療主要是甘露醇、甘油果糖、激素、七葉皂苷鈉(中藥提取物)等脫水和抑制炎癥滲出的藥物，比較而言，中醫(yī)利水活血化瘀更切合病理，值得我們進(jìn)一步的臨床觀察和總結(jié)。

[1] 全國中草藥匯編編寫組[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[2] 孟憲紓.中藥制劑學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1986.

[3] 朱顯華，閔煕放，王緒輝,等. 魏氏消瘀膏治療軟組織挫傷的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，1989，5(2)：11-13.

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