姚焰

述評(píng)

導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)的新進(jìn)展

姚焰

心房顫動(dòng)（房顫）的導(dǎo)管消融是唯一有望根治房顫的療法，但目前主流的肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)主要適于陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫的消融需要結(jié)合線性消融、碎裂電位消融，但難以實(shí)現(xiàn)透壁是治療失敗的主要原因。也有學(xué)者試圖尋找新的機(jī)制理論來(lái)實(shí)現(xiàn)突破，轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)應(yīng)運(yùn)而生但未得到檢驗(yàn)。冷凍消融主要為不熟練的術(shù)者提供了簡(jiǎn)便的手段但只限于陣發(fā)性房顫。壓力感知導(dǎo)管有望改善消融效果和安全性。分期或同期的內(nèi)外科聯(lián)合消融是值得推廣的策略。

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融

自法國(guó)波爾多團(tuán)隊(duì)1996年首先嘗試以導(dǎo)管消融治療局灶性房顫以來(lái)，由于患者群體大，且好發(fā)于中老年人，因此心房顫動(dòng)（房顫）的導(dǎo)管消融治療在發(fā)達(dá)國(guó)家迅速得到普及，迄今已惠及逾百萬(wàn)患者。目前，導(dǎo)管消融已經(jīng)被多個(gè)主要心律學(xué)會(huì)指南推薦為房顫的一線治療，并且，也是房顫的唯一根治療法。在我國(guó)，雖然受制于整體經(jīng)濟(jì)條件，其普及程度不能與發(fā)達(dá)國(guó)家媲美，但在一線和二線城市以及東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)也得到了較好的普及，在主要的中心不僅保持與國(guó)際先進(jìn)水平同步，并且還有創(chuàng)新術(shù)式。然而，必須承認(rèn)，目前導(dǎo)管消融治療房顫的成功率仍然差強(qiáng)人意，尤其是在遠(yuǎn)期成功率方面，新近發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于持續(xù)性房顫，單純肺靜脈大環(huán)隔離的6年成功率可低至15%，值得指出的是此數(shù)據(jù)源自在業(yè)內(nèi)因工作嚴(yán)謹(jǐn)而具有較高聲望的團(tuán)隊(duì)，而我們采用獨(dú)特標(biāo)測(cè)手段針對(duì)機(jī)制進(jìn)行的線性消融的5年遠(yuǎn)期成功率也只有40%。要進(jìn)一步提高成功率有賴于兩個(gè)方面的突破：①對(duì)房顫?rùn)C(jī)制的深入認(rèn)識(shí)；②新的消融導(dǎo)管或能量。

對(duì)發(fā)病機(jī)制的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)是治療任何疾病的基礎(chǔ)。過(guò)去的10余年里，對(duì)房顫的機(jī)制認(rèn)識(shí)從基因、離子通道到腎功能等等很多方面都有了更加深入的了解，然而，針對(duì)導(dǎo)管消融療效而言，近年最終主流的認(rèn)識(shí)統(tǒng)一到心房纖維化。各種病理改變最終因?yàn)閷?dǎo)致心房纖維化而引發(fā)房顫，并且，從房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速到房撲、房顫的整個(gè)病情發(fā)展均是心房纖維化的程度加重的相應(yīng)體現(xiàn)，這也解釋了伴發(fā)于房顫的右心房常見(jiàn)心律失?！姆繐鋭?dòng)和竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏的病理基礎(chǔ)，二者都是右心房纖維化的產(chǎn)物。近年的臨床觀察證實(shí)左房消融房顫對(duì)竇房結(jié)功能的正面影響（主要通過(guò)消融左心房的自主神經(jīng)節(jié)叢實(shí)現(xiàn)）以及單純消融右心房房撲并不能避免遠(yuǎn)期房顫的發(fā)展。而持續(xù)性房顫之所以消融療效不如陣發(fā)性房顫，也是因?yàn)楦鼑?yán)重的和更大范圍的纖維化。目前為止，國(guó)際上房顫消融先后出現(xiàn)過(guò)數(shù)種術(shù)式，最早1996年法國(guó)Haissagure團(tuán)隊(duì)提出的肺靜脈節(jié)段性消融已經(jīng)臨床證實(shí)其近期成功率過(guò)低而且有較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率而被摒棄。2000年意大利學(xué)者Pappone參照外科簡(jiǎn)化迷宮術(shù)提出的環(huán)肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)相較于肺靜脈節(jié)段性隔離明顯提高了療效，迄今仍然是房顫消融的主流，但也帶來(lái)了致命的食管—左房瘺并發(fā)癥。2004年美國(guó)Nademanee提出的碎裂電位消融尚無(wú)人能夠成功復(fù)制，但部分術(shù)者在持續(xù)性房顫和重復(fù)消融時(shí)作為提高成功率的一個(gè)選項(xiàng)。我們于2005年提出個(gè)體化步進(jìn)式線性消融，即使完全不追求肺靜脈隔離，其針對(duì)持續(xù)性房顫的5年隨訪成功率亦達(dá)40%，明顯高于單純肺靜脈隔離術(shù)，并且，對(duì)于持續(xù)性房顫需要進(jìn)行線性消融以及應(yīng)該實(shí)行個(gè)體化、步進(jìn)式策略，已經(jīng)成為主流共識(shí)，即使堅(jiān)持肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)式的絕大多數(shù)術(shù)者，也同意應(yīng)該在消融持續(xù)性房顫時(shí)酌情進(jìn)行線性消融。值得著重指出的是，最近我國(guó)浙江大學(xué)蔣晨陽(yáng)教授對(duì)一組成功進(jìn)行肺靜脈隔離術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)的房顫患者進(jìn)行了再次心內(nèi)標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者都有一根以上的肺靜脈恢復(fù)了與心房之間的電傳導(dǎo)，換言之，這個(gè)發(fā)現(xiàn)動(dòng)搖了肺靜脈隔離是房顫消融成功的基礎(chǔ)這一絕大多數(shù)學(xué)者相信的共識(shí)。事實(shí)上，根據(jù)我們以非接觸式標(biāo)測(cè)的研究和線性消融的結(jié)果是可以對(duì)此作出解釋的。近年在房顫導(dǎo)管消融領(lǐng)域比較值得關(guān)注的主要進(jìn)展有：

（1）轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)及針對(duì)轉(zhuǎn)子的消融術(shù)式：所謂轉(zhuǎn)子是指規(guī)則的功能性折返激動(dòng)，被認(rèn)為是快速性心律失常和顫動(dòng)的驅(qū)動(dòng)灶。在頻譜分析中，轉(zhuǎn)子的存在區(qū)域表現(xiàn)為單一的窄帶頻峰分布，即具有較高的主頻和規(guī)則指數(shù)。由于缺乏簡(jiǎn)便直觀的標(biāo)測(cè)工具，轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)在臨床中難度較大。2012年，Narayan等提出一種源于單相動(dòng)作電位標(biāo)測(cè)的、含有64對(duì)電極的籃狀標(biāo)測(cè)工具。在CONFIRM研究中，作者在101例房顫患者的左、右房中進(jìn)行標(biāo)測(cè)，在97%的患者中標(biāo)測(cè)到持續(xù)性快速局灶激動(dòng)的存在，并認(rèn)為其中絕大多數(shù)（70%）為轉(zhuǎn)子。同時(shí)，將基于局灶興奮和轉(zhuǎn)子改良加肺靜脈隔離的消融術(shù)式與單純肺靜脈隔離進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)與單純肺靜脈隔離相比，術(shù)中有效率及隨訪中的竇律維持率顯著升高。該研究不僅將轉(zhuǎn)子直觀地展現(xiàn)出來(lái)，并且通過(guò)對(duì)靶區(qū)域的消融進(jìn)一步證實(shí)了局灶興奮及轉(zhuǎn)子在房顫維持中的重要作用。近期，該團(tuán)隊(duì)對(duì)CONFIRM研究中完成了隨訪的94名患者的術(shù)中消融情況進(jìn)行了進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于單純肺靜脈隔離的患者，在應(yīng)用籃狀電極標(biāo)測(cè)到的局灶興奮及轉(zhuǎn)子分布區(qū)中，有45%的區(qū)域在肺靜脈隔離時(shí)碰巧消融了轉(zhuǎn)子所在部位，通過(guò)回顧性對(duì)比，發(fā)現(xiàn)消融（包括針對(duì)性與碰巧消融）轉(zhuǎn)子區(qū)域患者的復(fù)發(fā)率顯著低于未消融組（19.7%對(duì)81.8%，P＜0.001）。對(duì)于轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)而言，主要的問(wèn)題是其標(biāo)測(cè)需要特殊的系統(tǒng)和軟件目前都是發(fā)明人個(gè)人持有，尚無(wú)法復(fù)制推廣。不過(guò)，根據(jù)其描述的標(biāo)測(cè)手段，部分學(xué)者嘗試進(jìn)行標(biāo)測(cè)分析，多數(shù)認(rèn)為轉(zhuǎn)子在部分患者或者同一患者的某個(gè)時(shí)間存在，但其存在比例應(yīng)該遠(yuǎn)低于Narayan所聲稱的比例。

從我們的研究結(jié)果看，左心耳與左肺靜脈之間的嵴部是最關(guān)鍵的房顫維持基質(zhì)區(qū)，只要有效地消融此區(qū)域即可對(duì)多數(shù)陣發(fā)性房顫有效，這也解釋了蔣晨陽(yáng)等的標(biāo)測(cè)結(jié)果，與轉(zhuǎn)子消融術(shù)式也有吻合之處。而持續(xù)性房顫患者的頂部往往也參與了房顫的維持，因此需要對(duì)頂部進(jìn)行消融，而線性消融簡(jiǎn)單統(tǒng)一，可操作性遠(yuǎn)高于碎裂電位和轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的點(diǎn)片狀消融，也有利于減少和避免消融不徹底導(dǎo)致的復(fù)發(fā)或左房房速/房撲。我們大量的左房非接觸式標(biāo)測(cè)數(shù)據(jù)提示轉(zhuǎn)子應(yīng)該只能解釋有限的一部分患者的房顫?rùn)C(jī)制。不過(guò)，無(wú)論采用哪種術(shù)式和策略，由于左房的解剖結(jié)構(gòu)和纖維化導(dǎo)致嵴部和頂部始終有部分患者難以實(shí)現(xiàn)不可逆的透壁性損傷，因此，有必要尋求新的消融導(dǎo)管或能量方式。

（2）壓力感知導(dǎo)管：射頻導(dǎo)管消融的效能取決于射頻能量進(jìn)入到心肌組織內(nèi)的總能量，而這很大程度上取決于導(dǎo)管頭端與心房組織之間的貼靠。貼靠不佳可導(dǎo)致進(jìn)入心房肌的能量不足因而無(wú)法形成透壁損傷，而局部導(dǎo)管壓力過(guò)高則增加心臟穿孔危險(xiǎn)。因此，壓力感知消融導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生。

以我個(gè)人最近的研究結(jié)果看，盡管有數(shù)千例房顫導(dǎo)管消融的經(jīng)驗(yàn)，但在屏蔽了壓力標(biāo)測(cè)參數(shù)的情況下，確實(shí)左心耳－左肺靜脈嵴部存在一定數(shù)量的消融位點(diǎn)貼靠不佳的情況，最高可達(dá)20%左右，反之，在頂部偏右的位置則容易壓力過(guò)高。這就解釋了為何臨床上我們對(duì)各地轉(zhuǎn)診來(lái)的接受過(guò)肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行高密度標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)嵴部往往消融不徹底甚至似乎未被損傷，而不少心臟壓塞并發(fā)癥均明顯發(fā)生于左心房頂部消融之后。最近歐美率先獲批使用此導(dǎo)管的一些中心發(fā)表了初期臨床結(jié)果，均顯示此導(dǎo)管可以明顯地提高房顫消融早期成功率。也有學(xué)者比較了不同操作者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同術(shù)者在左心房不同部位的貼靠壓力的高低存在與術(shù)者相關(guān)的個(gè)體差異，這更增加了使用此參數(shù)指導(dǎo)消融的理由。

目前，壓力感知導(dǎo)管剛獲準(zhǔn)在我國(guó)進(jìn)行臨床應(yīng)用，雖然有基于國(guó)外數(shù)據(jù)的推薦壓力值，但是否需要根據(jù)國(guó)人體質(zhì)狀況進(jìn)行調(diào)整還需要觀察。另外，目前只有壓力與時(shí)間積分推薦值，但考慮到不同功率的應(yīng)用，應(yīng)該有必要摸索出相應(yīng)的推薦值。相信隨著壓力測(cè)量指導(dǎo)下消融模式的應(yīng)用，未來(lái)會(huì)成為新一代術(shù)者不可或缺的消融工具。

（3）冷凍球囊消融：冷凍球囊技術(shù)已經(jīng)面世十余年，經(jīng)過(guò)被收購(gòu)和改良后重新得以推廣并在最近進(jìn)入我國(guó)，成為本領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。與射頻消融通過(guò)在局部升溫達(dá)到破壞心律失常病灶不同，冷凍則是通過(guò)低溫來(lái)達(dá)到目的。不過(guò)，在一個(gè)恒溫的人體內(nèi)，要實(shí)現(xiàn)心房外膜達(dá)到有效的低溫，所面臨的問(wèn)題其實(shí)與射頻消融殊途同歸。射頻消融可能因?yàn)橘N靠不佳、心房纖維化嚴(yán)重以及心外膜血管引流降溫等導(dǎo)致消融失敗，冷凍也面臨貼靠、纖維化和外膜血管血流加溫等導(dǎo)致消融失敗的挑戰(zhàn)。

此技術(shù)新的改進(jìn)主要是增加了肺靜脈內(nèi)環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極，提供了電學(xué)隔離的標(biāo)測(cè)和終點(diǎn)評(píng)價(jià)手段。此項(xiàng)技術(shù)目前只能局限于陣發(fā)性房顫患者。其原因主要是無(wú)法對(duì)頂部、二尖瓣環(huán)峽部進(jìn)行處理。從臨床效果來(lái)看，對(duì)于陣發(fā)性房顫，其消融效果至多是達(dá)到不劣于射頻導(dǎo)管消融的水平。但此技術(shù)增加了膈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，尤其是選用較小直徑的球囊時(shí)。而諸如食管潰瘍、心臟壓塞、栓塞等并發(fā)癥也不比射頻消融少。不過(guò)，冷凍消融最大的吸引力在于對(duì)操作技術(shù)的要求大大降低，這對(duì)于消融經(jīng)驗(yàn)較少、傳統(tǒng)射頻消融導(dǎo)管操作不夠熟練的術(shù)者尤其有吸引力。換言之，相較于射頻消融，選擇冷凍消融至少在目前看來(lái)，更多的是對(duì)醫(yī)生有益。

（4）內(nèi)外科結(jié)合消融：如前所述，鑒于左心房的解剖特點(diǎn)，內(nèi)膜消融治療房顫在嵴部、頂部等某些部位存在較難實(shí)現(xiàn)透壁損傷的缺撼，而后壁消融則可能導(dǎo)致致命的食管－左心房瘺。經(jīng)胸腔鏡外膜消融由于消融強(qiáng)度大，迄今的結(jié)果顯示其成功率對(duì)于陣發(fā)性房顫要優(yōu)于內(nèi)膜消融，但因相對(duì)較大的創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥等原因制約了其普及應(yīng)用。此外，對(duì)于左心房頂部消融操作困難，對(duì)二尖瓣峽部和三尖瓣峽部則無(wú)法進(jìn)行外膜消融，也制約了其在持續(xù)性房顫的應(yīng)用。而且因?yàn)樾陌虚_(kāi)消融后粘連，導(dǎo)致復(fù)發(fā)者一般只能尋求內(nèi)膜消融。

近年有學(xué)者嘗試內(nèi)－外科同期進(jìn)行內(nèi)－外膜聯(lián)合消融，其初步結(jié)果令人鼓舞。以我個(gè)人數(shù)千例的導(dǎo)管消融經(jīng)驗(yàn)，我相信內(nèi)外聯(lián)合治療是房顫未來(lái)的方向，部分頑固的患者最終是需要內(nèi)－外膜都進(jìn)行消融的。但考慮到內(nèi)、外科消融各自的利弊，目前我們開(kāi)展兩種模式，一是分期內(nèi)－外膜消融，二是同期內(nèi)－外膜消融。所謂分期，是指絕大多數(shù)患者先進(jìn)行內(nèi)膜消融，復(fù)發(fā)后根據(jù)患者意愿在第二次或第三次消融時(shí)進(jìn)行經(jīng)胸腔鏡外膜消融，少數(shù)因特殊情況選擇首次外膜消融，如復(fù)發(fā)后再行內(nèi)膜消融。而術(shù)前評(píng)估預(yù)期單純內(nèi)膜、外膜消融失敗機(jī)會(huì)和（或）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者，則進(jìn)行同期內(nèi)-外膜聯(lián)合消融。此種術(shù)式的另一優(yōu)點(diǎn)是對(duì)卒中高?；颊呖梢栽谕饽は跁r(shí)夾閉切除左心耳。目前的結(jié)果是比較令人滿意的，但需要更多的病例和更長(zhǎng)的隨訪期。

2014-07-14）

（編輯：常文靜）

100037 北京市, 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

姚焰 主任醫(yī)師 博士 博士生導(dǎo)師 心律失常中心副主任 主要研究方向?yàn)閺?fù)雜疑難心律失常的機(jī)制研究和臨床診療 Email：ianyao@263.net.cn

R54

C

1000-3614（2014）09-0661-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.001