董 穎

（青海省格爾木市人民醫(yī)院兒科，816000）

1例小兒腸套疊誤診原因分析

董 穎

（青海省格爾木市人民醫(yī)院兒科，816000）

本文報(bào)告1例小兒腸套疊誤診為細(xì)菌性痢疾病例。

腸套疊；小兒；誤診；腸梗阻；細(xì)菌性痢疾

小兒腸套疊是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)急腹癥，4～10月齡嬰幼兒常見(jiàn)，患兒通常會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐及果醬樣血便。本病早期一般無(wú)感染中毒癥狀，隨病程延長(zhǎng)，病情加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，危及生命。本病在早期明確診斷后，灌腸復(fù)位效果良好，可避免手術(shù)治療。由于基層臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，常被誤診為細(xì)菌性痢疾。筆者在臨床工作中收治1例小兒腸套疊誤診為細(xì)菌性痢疾病例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒男，5月齡，以“腹瀉伴發(fā)熱1 d”為主訴入院。無(wú)感染性腹瀉患者密切接觸病史。大便4～5次/d，為黃色水樣便，可見(jiàn)黏液及血絲附著?；純焊篂a伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)及驚厥；時(shí)有陣發(fā)性哭鬧，并伴有嘔吐胃內(nèi)容物。查體：體溫37.8℃；意識(shí)清醒，精神尚可；面色萎黃，無(wú)脫水貌；心肺無(wú)陽(yáng)性體征；腹部外形正常，平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌無(wú)緊張，肝右季肋下未觸及，脾左季肋下未觸及，全腹未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在(3～4次/min)，末梢循環(huán)良好。便常規(guī)：黏液(++++)、潛血(+)、紅細(xì)胞(++++)。血常規(guī)：白細(xì)胞7.4×109/L、淋巴細(xì)胞0.268、中性粒細(xì)胞0.675、血紅蛋白128 g/L、紅細(xì)胞4.84×1012/L、血小板336×109/L。腹部X線檢查無(wú)異常。以“便血原因待查”收入我科。請(qǐng)外科會(huì)診后排除外科疾患。擬診“細(xì)菌性痢疾”?；純喝朐汉蠼o予常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、止血、保護(hù)腸黏膜等綜合治療，后患兒腹瀉無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，大便量少含黏液及鮮血，時(shí)有陣發(fā)性哭鬧。多次復(fù)查便常規(guī)均顯示黏液、紅細(xì)胞，潛血陽(yáng)性。患兒感染中毒癥狀加重，復(fù)查腹部X線提示腸梗阻。電解質(zhì)檢查：鉀3.77 mmol/L、鈉124.2 mmol/L、氯90.5 mmol/L。腹部B超檢查示腸管擴(kuò)張。血紅蛋白由入院時(shí)128 g/L下降至107 g/L。在抗感染治療同時(shí)給予胃腸減壓及禁食、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，3 d后患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)?？紤]機(jī)械性腸梗阻，轉(zhuǎn)診至省級(jí)兒童醫(yī)院后確診為腸套疊，手術(shù)治療后痊愈。

2 討論

腸套疊系部分腸管套入相鄰的腸管之中，在我國(guó)嬰幼兒中發(fā)病率較高，占嬰幼兒腸梗阻首位。好發(fā)于4～10月齡嬰幼兒，發(fā)病率男高于女[1]。以腹痛、嘔吐、血便、陣發(fā)性哭鬧不安、腹部腫物為主要臨床表現(xiàn)。病初一般情況良好，晚期中毒癥狀加重。腹部檢查多在右上腹肋緣下或臍上觸及腫物。直腸指診檢查可有血跡。腹部B超檢查橫斷面呈“同心圓”或“靶形”。早期空氣灌腸可復(fù)位；晚期腸管多趨向壞死，需手術(shù)治療，病死率顯著升高。

本例誤診原因分析。①鑒別診斷不清楚：細(xì)菌性痢疾與腸套疊均有血便，但前者便常規(guī)多以膿細(xì)胞為主，且中毒癥狀出現(xiàn)較早；后者大便多為果醬樣，病初患者體溫不高，中毒癥狀可隨梗阻加重而加重。②以問(wèn)代查：接診醫(yī)師未親自查看大便顏色。③缺乏綜合分析：接診醫(yī)師未能及時(shí)行肛門指診，而本病肛門指診陽(yáng)性率可達(dá)84%[2]。④臨床經(jīng)驗(yàn)不足：該病在我地區(qū)較少見(jiàn)，接診醫(yī)師及輔助科室醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。

防范措施：①臨床遇1～10月齡小兒突發(fā)劇烈陣發(fā)性哭鬧、有血便，便常規(guī)主要以紅細(xì)胞為主，且病初感染中毒癥狀不重，經(jīng)積極治療后病情仍逐漸加重者，需警惕本?。虎诟共縓檢查提示腸梗阻時(shí)應(yīng)常規(guī)行直腸指診檢查；③提高輔助科室醫(yī)師對(duì)本病特征性表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，如腹部B超提示“銅錢征”或“靶形征”，影像提示“套筒征”[3]對(duì)本病有診斷價(jià)值；④小兒病情變化快，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒臨床癥狀并仔細(xì)檢查腹部體征。

[1] 吳亞美，江載芳．褚福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1336-1339．

[2] 楊文正．兒童腸套疊誤診3例分析[J]．臨床誤診誤治，2007，20(5)：34-34．

[3] 薛辛東．8年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材：兒科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：156-258．

1672-7185（2014）03-0043-01

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.024

2013-10-31）

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