羅一沖 ，普燕芳(1．云南省彌勒縣人民醫(yī)院，云南 彌勒 652300;2．云南省第一人民醫(yī)院，昆明 650032)

門靜脈高壓的基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，各種原因所致的肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓的最常見病因。門靜脈高壓臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)出血等，其中GOV出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一［1］。非選擇性β 受體阻斷劑(nonselective beta-blocker，NSBB)在國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南或共識(shí)中推薦用于肝硬化GOV 出血的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防［1-3］，本文淺談其使用，旨在為臨床提供有用參考。

1 NSBB 相關(guān)研究

1.1 作用機(jī)制

NSBB 可同時(shí)阻滯β1和β2腎上腺素受體，其作用機(jī)制包括2 個(gè)方面［4］:一是阻斷心臟β1受體從而減少心輸出量，致使內(nèi)臟循環(huán)血容量相對(duì)減少，進(jìn)而降低門靜脈壓;二是阻斷內(nèi)臟血管β2受體，反射性使內(nèi)臟血管α 受體活性增加，內(nèi)臟動(dòng)脈收縮，門靜脈和肝動(dòng)脈血流量減少，肝竇內(nèi)壓降低，導(dǎo)致門靜脈壓下降，選擇性減少奇靜脈血流，而預(yù)防曲張靜脈出血。

1.2 一級(jí)預(yù)防作用

我國(guó)的相關(guān)共識(shí)［1］中不推薦肝硬化無靜脈曲張者使用NSBB 預(yù)防出血，而對(duì)于輕度靜脈曲張(出血風(fēng)險(xiǎn)不大，如Child-Pugh A 或紅色征陰性)也未推薦;對(duì)于輕度靜脈曲張(出血風(fēng)險(xiǎn)較大，如Child-Pugh B、C 或紅色征陽性)及中、重度靜脈曲張(出血風(fēng)險(xiǎn)不大)都推薦NSBB 用于一級(jí)預(yù)防(預(yù)防首次出血);中、重度靜脈曲張(出血風(fēng)險(xiǎn)較大)推薦NSBB 或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)，特別是存在NSBB 禁忌證或不耐受時(shí)考慮EVL 治療，當(dāng)然高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療(EIS)。程金偉等［5］對(duì)納入的9 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為，普萘洛爾預(yù)防肝硬化初次上消化道出血的作用顯著，并可降低總死亡率以及出血所致的死亡率;肝功能的狀況和腹水的有無是影響普萘洛爾的預(yù)防效果的重要因素，肝功能越差，預(yù)防效果越差;腹水患者預(yù)防效果亦較差。張海月等［6］通過6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)EVL 和普萘洛爾預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張首次出血的療效和安全性，認(rèn)為二者對(duì)于初次出血率、出血病死率、總體病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率的效果無顯著性差異。李蘭等［7］通過對(duì)納入的12 個(gè)臨床試驗(yàn)研究認(rèn)為，NSBB 與EVL 都可作為一級(jí)預(yù)防的首選治療方案，二者治療在上消化道出血、出血相關(guān)的死亡率及總死亡率沒有明顯差別。

我們認(rèn)為，肝硬化GOV 出血的一級(jí)預(yù)防應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇NSBB 或EVL，而有使用NSBB 的禁忌證或不耐受時(shí)考慮EVL 的選用，當(dāng)然應(yīng)告知患者2 種方案的利弊，考慮患者的意愿而決定方案。

1.3 二級(jí)預(yù)防作用

肝硬化GOV 出血的二級(jí)預(yù)防(預(yù)防再次出血)在首次靜脈曲張出血l 周后開始進(jìn)行［1］，二級(jí)預(yù)防分2 種情況，一種是未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用NSBB、EVL、EIS 或藥物與內(nèi)鏡下聯(lián)合治療;另一種是已接受NSBB 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，建議加用EVL 或EIS 治療。程金偉等［8］對(duì)普萘洛爾預(yù)防肝硬化并發(fā)上消化道出血進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，普萘洛爾預(yù)防肝硬化上消化道再出血的作用顯著，并可降低再出血所致的死亡率;肝功能狀況是影響普萘洛爾預(yù)防效果的重要因素，肝功能越差，預(yù)防效果越好。柴新等［9］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了普萘洛爾和經(jīng)內(nèi)鏡硬化療法預(yù)防肝硬化靜脈曲張?jiān)俪鲅挠行院桶踩?，結(jié)果表明二者的治療對(duì)于生存率、病死率方面無差異，普萘洛爾再出血發(fā)生率高，但不良反應(yīng)發(fā)生率低，提示了普萘洛爾是預(yù)防肝硬化靜脈曲張繼發(fā)出血的較好選擇。鄭雙英等［10］通過文獻(xiàn)檢索分析比較EVL 與EVL 聯(lián)合NSBB 在食管靜脈曲張破裂出血二級(jí)預(yù)防中的療效，雖然二者總病死率無明顯差異，但聯(lián)合組的死亡率要低，而且聯(lián)合組與EVL 組對(duì)比再出血風(fēng)險(xiǎn)降低方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為EVL 聯(lián)合藥物可作為預(yù)防食管靜脈曲張破裂再出血的首選治療方案。有研究結(jié)果報(bào)道［11］，內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射組織黏合劑聯(lián)合普萘洛爾口服對(duì)預(yù)防肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的GOV 出血作用顯著，由于持續(xù)地降低門靜脈的壓力，使對(duì)閉塞的曲張靜脈的療效得以鞏固，還能預(yù)防其他曲張靜脈的出血，從而能降低再出血率和病死率。

我們認(rèn)為，肝硬化GOV 出血的二級(jí)預(yù)防應(yīng)以NSBB 為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的意愿、醫(yī)院自身內(nèi)鏡下治療的開展情況等具體情況進(jìn)行選擇。

2 NSBB 的合理應(yīng)用

2.1 禁忌證

在使用NSBB 前應(yīng)考慮其禁忌證［1］:竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh C 級(jí)、急性出血期;但應(yīng)注意其中的相對(duì)禁忌［3］，如哮喘、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變等。國(guó)外有對(duì)比研究報(bào)道，頑固性腹水的肝硬化患者使用NSBB 有較低的生存率，建議NSBB 禁用于此類患者［12］;相關(guān)指南指出［13］，有頑固性腹水的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和腎功能;必須對(duì)每例患者仔細(xì)權(quán)衡NSBB 使用的風(fēng)險(xiǎn)與獲益;針對(duì)那些頑固性腹水患者或出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓以及氮質(zhì)血癥加重的患者，應(yīng)考慮停用NSBB 或初始不應(yīng)用。

2.2 用法與用量

臨床使用研究最多的NSBB 為普萘洛爾和納多洛爾，以及正積極研究的兼有α1受體阻斷作用的卡維地洛，其α1受體阻斷作用能擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，可能比傳統(tǒng)NSBB 更有優(yōu)勢(shì)，但需要更多的臨床證據(jù)。國(guó)外已經(jīng)有隨機(jī)研究報(bào)道［14］，卡維地洛長(zhǎng)期治療在降低肝靜脈壓力梯度(HVPG)方面至少和普萘洛爾同樣有效。普萘洛爾的初始劑量為10 mg、1 日2 次，漸增至最大耐受劑量;納多洛爾的初始劑量為20 mg、1 日1 次，漸增至最大耐受劑量;卡維地洛的初始劑量為6．25 mg，1 日1 次，漸增至最大耐受劑量。臨床應(yīng)充分理解個(gè)體化用藥的重要性，大多數(shù)β 受體阻斷劑都是通過肝酶CYP 中的CYP2D6 代謝，CYP2D6 基因多態(tài)性對(duì)β 受體阻斷劑代謝影響較大，攜帶超快代謝型(UM)和慢代謝型(PM)的患者對(duì)藥物的反應(yīng)差異可高達(dá)5～15 倍［15］。

2.3 用藥依從性

患者用藥依從性直接影響藥物臨床治療效果和預(yù)后，平春霞等［16］對(duì)門靜脈高壓出血患者服用普萘洛爾依從性調(diào)查顯示，患者的依從性受年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、用藥次數(shù)、用藥量、用藥時(shí)間、求醫(yī)條件和家庭環(huán)境的影響;堅(jiān)持服藥者再發(fā)生出血的間隔時(shí)間延長(zhǎng)，再發(fā)生率低;隨著普萘洛爾治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療的依從性越差，提示個(gè)體化改善患者服藥依從性的問題亟待提出和落實(shí)。林奕芬等［17］報(bào)道，普萘洛爾常規(guī)治療3 個(gè)月后監(jiān)測(cè)目標(biāo)的應(yīng)答率僅約1/3，采用社會(huì)支持評(píng)定量表并結(jié)合自擬的社會(huì)背景調(diào)查表研究發(fā)現(xiàn)，家屬對(duì)疾病及用藥的知識(shí)掌握程度及社會(huì)支持度是影響應(yīng)答率的主要因素。

當(dāng)然，一些不良反應(yīng)影響了患者使用NSBB 的依從性，肝硬化患者中最常見的不良反應(yīng)為乏力、頭暈、氣促、性功能障礙，雖然因這些不良反應(yīng)會(huì)隨著療程延長(zhǎng)和劑量減少而消失，但仍有15%的患者終止治療［3］。一項(xiàng)針對(duì)影響NSBB 應(yīng)答率的多因素深入研究發(fā)現(xiàn)［18］，與有應(yīng)答者比較，無應(yīng)答者遵醫(yī)囑率更低(未遵醫(yī)囑測(cè)量心率、調(diào)整劑量及驟然停藥)，多因素回歸分析表明影響應(yīng)答率的獨(dú)立因素為患者的自護(hù)責(zé)任感、有無遵醫(yī)囑復(fù)診及有無擅自停藥，研究認(rèn)為目標(biāo)護(hù)理模式是提高應(yīng)答率的有效手段，提出了監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為“做好用藥目標(biāo)、驟停用藥危害性及遵醫(yī)囑復(fù)診重要性的宣教”。長(zhǎng)期服用鹽酸普萘洛爾的患者若突然中斷治療，可能會(huì)出現(xiàn)“β 受體阻斷劑撤除綜合征”而發(fā)生因門靜脈壓力劇增所致的GOV 出血或致命性心律失常，故撤除藥物時(shí)必須緩慢進(jìn)行，一般應(yīng)每間隔4～7 d逐步遞減藥量。故對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分的用藥和病情宣教、提高患者依從性是保證藥物有效性和安全性的基礎(chǔ)。

2.4 監(jiān)測(cè)目標(biāo)

肝臟功能儲(chǔ)備和HVPG 是決定GOV 出血的重要因素，而HVPG 是評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓患者降低門靜脈壓藥物有效性的可靠指標(biāo)，HVPG 的監(jiān)測(cè)也能預(yù)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥［19］。HVPG正常值為3～5 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，門靜脈高壓是指HVPG ＞5 mmHg;由于形成靜脈曲張對(duì)應(yīng)的HVPG 閾值為10～12 mmHg，故臨床意義的門靜脈高壓是值HVPG≥10 mmHg，而理想的降門靜脈壓目標(biāo)是使HVPG≤12 mmHg 或使HVPG 從基線水平至少下降20%。HVPG 的測(cè)定屬于侵入性操作，需配備特殊的器械和具有熟練的技術(shù)，因?yàn)樾柚貜?fù)檢查、安全性、費(fèi)用問題等不易被患者接受，同時(shí)也限制了HVPG 測(cè)量的廣泛開展。臨床容易操作的監(jiān)測(cè)目標(biāo)為:使靜息心率達(dá)55～60 次/min 或靜息心率比基礎(chǔ)心率下降25%以上，但即使達(dá)此監(jiān)測(cè)目標(biāo)也有一部分患者對(duì)HVPG 下降目標(biāo)無應(yīng)答。有研究分析提出，應(yīng)進(jìn)行大量臨床研究以指導(dǎo)無應(yīng)答者的藥物治療，而且需要與HVPG 相關(guān)性較好的無創(chuàng)性診斷肝硬化門靜脈高壓的方法［20］。不過有研究認(rèn)為［21-24］，NSBB 即使沒有達(dá)到理想降低門脈壓的目標(biāo)，也有潛在的重要作用，如降低腹水、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)大量研究的分析肯定了NSBB 在肝硬化GOV的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防［25］;而且國(guó)外指南［2-3］對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不大的輕度靜脈曲張患者也認(rèn)為可以使用NSBB(長(zhǎng)期益處尚未證實(shí))。但有研究報(bào)道［26］，NSBB 對(duì)肝硬化合并輕度靜脈曲張患者，即使在HVPG 監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下用藥，亦不能預(yù)防靜脈曲張的發(fā)展、出血和死亡。臨床在使用NSBB 前應(yīng)考慮禁忌證及充分評(píng)估患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化治療方案，讓患者及家屬充分了解病情并給予用藥指導(dǎo)，在使用NSBB 的過程中注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生及耐受情況，從而提高患者用藥的依從性，保證患者得到有效的治療。

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