藺 晨，徐協(xié)群，何小東，洪 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

脾梗死21例臨床分析

藺 晨，徐協(xié)群，何小東，洪 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

脾梗死;臨床特點(diǎn);診斷;病因;并發(fā)癥

脾梗死是一種罕見(jiàn)疾病，發(fā)病率目前尚不清楚。盡管國(guó)內(nèi)外有一些單發(fā)病例報(bào)告，但多病例回顧分析仍較少［1-7］，其中不少病例報(bào)道是在患者死后尸檢發(fā)現(xiàn)［2-3］，原因之一為其臨床表現(xiàn)易與其他病因的急腹癥相混淆，不易診斷。本研究回顧行分析了北京協(xié)和醫(yī)院30年間的所有脾梗死患者的臨床資料，總結(jié)了脾梗死的臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)，以期為今后的臨床診療提供幫助。

資料和方法

資料來(lái)源1982年1月至2012年6月在北京協(xié)和醫(yī)院接受治療的病理診斷為脾梗塞或脾梗死且病例及隨訪資料完整的患者21例，其中，男12例，女9例，平均年齡 (48±16)歲 (20～79歲)。

方法 收集所有患者的一般資料，以及臨床資料，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病因資料，對(duì)患者的臨床特點(diǎn)、病因、治療及并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)。

結(jié)果

癥狀21例患者中，12例 (57．1%)有腹痛癥狀，其中，7例 (33．3%)局限于左上腹部 (2例合并左肩背放射痛)，1例 (4．8%)局限于左中腹，1例 (4．8%)合并左上腹和左中腹痛，2例 (9．5%)合并中上腹痛，1例 (4．8%)表現(xiàn)為全腹痛，就診前疼痛平均時(shí)間為 (20±16)d(1～60d)。發(fā)熱是最常見(jiàn)的伴隨癥狀 (47．6%，10/21)，其次為腹脹 (28．6%， 6/21)，惡心嘔吐 (19．0%，4/21)，消化道出血3例(14．3%，3/21)，乏力、消瘦 (14．3%，3/21)，便秘 (4．8%，1/21)，腹瀉 (4．8%，1/21)，腰背痛(4．8%，1/21)和蒼白 (4．8%，1/21)。

體征21例患者中，8例 (38．1%)存在脾區(qū)壓痛，14例 (66．7%)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大，5例 (23．8%)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大，所有患者均未聞及腹膜摩擦音。

實(shí)驗(yàn)室檢查21例患者中，11例 (52．4%)出現(xiàn)白細(xì)胞升高，6例 (28．6%)出現(xiàn)白細(xì)胞降低，15例 (71．4%)肝功完全正常，所有腎功均正常，10例(47．6%)出現(xiàn)乳酸脫氫酶升高 (＞280U/L)。

影像學(xué)檢查18例行腹部超聲檢查，其中，13例 (72．2%)診斷為脾大，5例 (27．8%)診斷為脾梗死。14例患者行腹部CT，其中，13例 (92．9%)診斷為脾梗死，常見(jiàn)描述為脾臟內(nèi)低密度影，無(wú)強(qiáng)化，形態(tài)為小、單發(fā)或多發(fā)楔形影，梗死灶以多發(fā)為主。3例患者行數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)檢查，均診斷為脾梗死。

病因21例患者中，6例 (28．6%)為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者;4例 (19．0%)為出凝血相關(guān)疾病;4例 (19．0%)為胰腺疾病患者，其中1例為胰體尾癌，3例為慢性胰腺炎;2例 (9．5%)為感染性疾病，其中，1例為結(jié)核感染，1例為巨細(xì)胞病毒 (Cytomegalovirus，CMV)合并 EB病毒 (Epstein-Barr virus，EBV)感染;1例 (4．8%)為肝臟疾病;1例(4．8%)為門靜脈海綿樣變;3例 (14．3%)病因不明。8例 (38．1%)患者因脾梗死就診，進(jìn)一步檢查后新發(fā)現(xiàn)潛在疾病。

手術(shù)及預(yù)后所有患者均行脾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，1例為門靜脈血栓;1例因肺部感染繼發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭;1例并發(fā)感染性休克、急性心肌梗死; 3例均好轉(zhuǎn)出院。1例 (4．8%)因白血病粒細(xì)胞缺乏癥、肺部真菌感染、感染性休克而在院內(nèi)死亡。所有患者術(shù)后平均住院 (13±5)d(7～30 d)。

討論

脾梗死是一種并不常見(jiàn)的疾病，目前國(guó)際大宗病例報(bào)道 (＞15例)僅有6篇［2-7］，本研究入組病例數(shù)為21例。該病診斷困難，1986年，Jaroch等［2］和O’Keefe等［3］根據(jù)尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾梗死的生前診斷率僅為10%。早期脾梗死的臨床特點(diǎn)被定義為左上腹疼痛、查體脾區(qū)壓痛、伴脾臟輕度增大三聯(lián)征 (奧斯勒三聯(lián)征)，有時(shí)可聞及腹膜摩擦音［8］，此后很少有文獻(xiàn)再針對(duì)癥狀體征對(duì)其進(jìn)行修正。本組資料顯示，患者局限性左上腹痛占33．3%，脾區(qū)壓痛占38．1%，66．7%患者查體發(fā)現(xiàn)脾大，符合奧斯勒三聯(lián)征中2或3個(gè)特點(diǎn)的患者分別占42．8%和14．3%。僅1個(gè)特點(diǎn)符合或無(wú)一相同的患者比例超過(guò)40%。所有患者均未聞及腹膜摩擦音。分析其原因可能為：(1)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技手段的進(jìn)步，主要依賴病史采集和查體的臨床診斷越來(lái)越少，更多地是結(jié)合檢驗(yàn)和影像學(xué)，甚至逐漸代替了基本的聽(tīng)診，因此，脾周摩擦音的查體發(fā)現(xiàn)率也大大降低。(2)過(guò)去診斷主要依靠手術(shù)或尸檢病理，疾病進(jìn)展到一定程度才會(huì)在臨床癥狀和體征方面有所表現(xiàn)，如奧斯勒三聯(lián)征所述，而隨著超聲、CT、MRI、血管造影等檢查的發(fā)展提高了疾病早期發(fā)現(xiàn)率后，脾梗死的臨床特點(diǎn)也會(huì)隨之有所改變，比如伴隨癥狀中，發(fā)熱更為常見(jiàn)，以惡心、嘔吐、腹脹等不夠特異的消化道癥狀為主訴的發(fā)生率增加。(3)在治療方面，由于抗生素、抗凝藥物及血液系統(tǒng)腫瘤相關(guān)治療藥物的不斷更新，脾梗死的潛在病因治療也有了進(jìn)一步的提高，會(huì)對(duì)本病的臨床譜有所影響。

在提高診斷率方面，超聲貢獻(xiàn)并不多。本組資料顯示，行超聲檢查的病例中，有72．2%回報(bào)脾大，而診斷脾梗死僅占27．8%，有文獻(xiàn)報(bào)道這可能與急性期梗死組織和正常組織的回聲差異不明顯而導(dǎo)致難以辨別相關(guān)［6］，但是在監(jiān)測(cè)脾梗死相關(guān)并發(fā)癥方面，超聲有其價(jià)值，它可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)脾包膜下出血、血栓栓塞、腹腔出血、假性囊腫甚至膿腫形成［5］。相比較下，CT則是目前最佳的無(wú)創(chuàng)診斷手段，本組資料的診斷率高達(dá)92．9%。而Lawrence等［7］在2010年總結(jié)的26例脾梗死病例中CT診斷率達(dá)100%。CT在定位梗死灶及其范圍方面具有優(yōu)勢(shì)，并且還能夠排除具有相同臨床癥狀的其他疾病，如急性胰腺炎等，因此對(duì)于難以解釋的腹痛、發(fā)熱，尤其是左腹痛，可完善CT檢查以幫助鑒別診斷。

以往研究顯示，脾梗死常見(jiàn)的病因有血液良惡性病，出凝血障礙，如骨髓增殖性疾病、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥、漿細(xì)胞病等［4］，最常見(jiàn)的是地中海貧血和惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤［7-8］;其次常見(jiàn)的是心臟疾病，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、房顫、風(fēng)濕性心臟?。?，8］;還有脾門血管栓塞，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、癌栓;由于感染性疾?。?］、肝硬化和門脈高壓等而脾門血管血栓形成;醫(yī)源性、外傷性少見(jiàn)，如保脾的胰體尾手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)脾梗死［10］;系統(tǒng)性疾病如血管炎、淀粉樣變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等累及脾臟血管［11］。本組資料顯示，脾梗死最常見(jiàn)的病因是血液系統(tǒng)良惡性疾病，惡性腫瘤中最常見(jiàn)的是白血病和淋巴瘤，其中83%患者是在長(zhǎng)期腫瘤治療中新發(fā)脾梗死，分析其原因可能：(1)腫瘤所致高凝狀態(tài);(2)由于腫瘤負(fù)荷，脾臟增長(zhǎng)過(guò)大，導(dǎo)致局部組織灌注不足，繼發(fā)壞死區(qū)。脾臟增大常常是漸進(jìn)變化的積累結(jié)果，梗死后不一定出現(xiàn)急性腹痛，本組資料中的院內(nèi)死亡病例即是白血病行化療期間出現(xiàn)了急腹癥，而此時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥脾破裂，預(yù)后也隨之變差。因此，對(duì)于患有血液惡性腫瘤患者，脾臟增大超過(guò)一定范圍，可定期復(fù)查CT，如有梗死灶以早期發(fā)現(xiàn)、盡早處理。此外，國(guó)外報(bào)道［7-8］常見(jiàn)的原因之一地中海貧血本研究并未發(fā)現(xiàn)，考慮與地域差異、疾病發(fā)病率低相關(guān)。心臟疾病病因在本組資料中也未發(fā)現(xiàn)，可能與相關(guān)疾病大多選擇至心臟?？漆t(yī)院隨診有關(guān)，存在一定病例選擇偏倚。本組資料還顯示，所有脾梗死患者中，超過(guò)1/3的患者在確診后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)潛在疾病，因此脾梗死并不是最終診斷，很有可能只是診斷的第1步，需要進(jìn)一步檢查以尋找其潛在疾病，從而能夠針對(duì)病因進(jìn)行治療。

目前多項(xiàng)研究認(rèn)為，脾梗死并非脾切除的絕對(duì)適應(yīng)證，其預(yù)后并不確定。本組資料中，根據(jù)手術(shù)病理診斷入組的病例，選擇脾切除的主要參考原因有以下幾方面：(1)患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥，如急性腹膜炎、出血性休克等;(2)為明確診斷及疾病分型，以指導(dǎo)治療;(3)為減輕腫瘤負(fù)荷;(4)改善血系減低如白細(xì)胞、血小板減低的相應(yīng)癥狀。

本研究的局限之處在于：(1)為回顧性研究，難以獲得完全準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，如并不能確定每個(gè)醫(yī)師都認(rèn)真聽(tīng)診了脾區(qū)摩擦音，不能保證超聲診斷醫(yī)師水平一致;(2)時(shí)間跨度長(zhǎng)，診斷方法、治療方案隨時(shí)代有所變化，可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的整體分析和理解;(3)為單中心研究，如前所述病例入組可能存在偏倚。

綜上，本研究結(jié)果顯示，脾梗死的癥狀與傳統(tǒng)教科書的奧斯勒三聯(lián)征 (左上腹疼痛、脾區(qū)壓痛、脾臟增大)有所不同。當(dāng)遇到難以解釋的腹痛、發(fā)熱，不明原因出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等非特異性消化道癥狀，應(yīng)警惕本病。CT檢查能夠提高診斷率，并且對(duì)于患有血液惡性腫瘤疾病、脾臟增大至一定程度的患者，可定期復(fù)查CT，以除外脾梗死。脾梗死常常是潛在疾病的表象，應(yīng)進(jìn)一步探查病因以對(duì)癥治療，手術(shù)切除應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

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洪 濤 電話：010-69155638，電子郵件：ht710812@sohu．com

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1000-503X(2014)03-0321-03

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．03．018

2013-12-13)

·綜 述·