徐國(guó)平

基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(Primary Health Care,PHC)和家庭/全科醫(yī)學(xué)(Family Medicine,FM/ General Practice,GP)在促進(jìn)人類健康,增進(jìn)人民幸福,發(fā)展和諧社會(huì)過程中的重大作用,已經(jīng)為全世界大多數(shù)醫(yī)學(xué)家、衛(wèi)生事業(yè)管理人員和大多數(shù)政府所公認(rèn)。PHC是除美國(guó)之外所有發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的核心組成部分。我國(guó)政府和很多杰出的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生專家通過總結(jié)過去半個(gè)多世紀(jì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),提出了建設(shè)我國(guó)PHC的宏偉規(guī)劃和目標(biāo),大力發(fā)展我國(guó)全科醫(yī)生制度,建立完善的PHC體系,使全國(guó)人民人人享有PHC和公共衛(wèi)生服務(wù),全面構(gòu)建我國(guó)社會(huì)主義和諧社會(huì)和小康社會(huì),從而實(shí)現(xiàn)中華民族的偉大復(fù)興之夢(mèng)。

在過去的20年中，我國(guó)PHC/GP事業(yè)已經(jīng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展,尤其在改革開放和思想觀念解放的沿海發(fā)達(dá)地區(qū),十分可喜。然而在國(guó)家有很好的PHC/GP發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)和相當(dāng)可觀的財(cái)政支持的背景下,我國(guó)PHC整體發(fā)展?fàn)顩r,尤其是GP的發(fā)展還是不盡人意，距離人民大眾的期待還有一定的差距。究其原因是多方面的,與人們思想觀念陳舊,對(duì)PHC/GP概念的誤解以及對(duì)醫(yī)學(xué)高精尖技術(shù)盲目崇拜有重大關(guān)系。本文旨在糾正“初級(jí)衛(wèi)生保健”概念的誤譯,進(jìn)一步分析闡述破除誤解、解放思想在大力發(fā)展我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生制度中的重要意義。

1 Primary Health Care“初級(jí)衛(wèi)生保健”概念的誤譯和誤解

在英譯中的醫(yī)療衛(wèi)生保健文獻(xiàn)中，Primary一詞在大多數(shù)情況下都被翻譯為“初級(jí)”，如初級(jí)衛(wèi)生保健,初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)或初級(jí)醫(yī)療。這種翻譯和概念的運(yùn)用是中國(guó)大陸通用的標(biāo)準(zhǔn)譯法，WHO、UN等重要國(guó)際組織的中文文獻(xiàn)中也是規(guī)范的常見譯法[1-2]。

英文Primary Health Care的準(zhǔn)確含義是基礎(chǔ)(本)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或簡(jiǎn)稱基礎(chǔ)(本)衛(wèi)生保健。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的英文單詞primary在翻譯到中文時(shí)變成“初級(jí)”是片面和錯(cuò)誤的，沒有表達(dá)出其基本的或核心的含義。這個(gè)詞準(zhǔn)確的翻譯應(yīng)該為“基礎(chǔ)的”或“基本的”，即基礎(chǔ)衛(wèi)生保健，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)等。有時(shí)它可以指“基層的”，如基層衛(wèi)生保健或基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其理由如下：

1.1 英文Primary單詞的本身主要含義 在Google搜索中的詞意:of chief importance; principle；earliest in time or order of development。在Merriam-Webster大辭典中的詞意:most important；most basic or essential和happening or coming first。因此Primary的基本詞義是：最重要的，最基礎(chǔ)的，最基本的或最初的(時(shí)間順序上)。中文“初級(jí)”的基本意義是“最初階段”(百度)，翻譯到英文的常見詞意是junior，elementary，primary， rudiment，beginner，即年幼的，低年級(jí)的，初步的，基本的或未成熟的，新手等，但沒有“最重要的，最基礎(chǔ)的或最基本的”核心詞意。因此中文“初級(jí)”的含義只是英文primary中的一個(gè)次要的含義。

在中文醫(yī)療衛(wèi)生文獻(xiàn)中Primary翻譯成“初級(jí)”的本意在中國(guó)過去的貧困時(shí)期可能表示“初期/早期，低級(jí)不成熟”的意思，有一定的合理性，但忽略了Primary的核心意義。因此在中國(guó)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域的中文文獻(xiàn)里和中國(guó)社會(huì)生活中一直沿用下來(lái)的“初級(jí)衛(wèi)生保健(服務(wù))”，不可避免地被廣大中國(guó)民眾、領(lǐng)導(dǎo)干部、醫(yī)藥衛(wèi)生工作者和學(xué)者誤解為“低級(jí)的，簡(jiǎn)單的” (entry level) 衛(wèi)生保健服務(wù)。

1.2 Primary Health Care(PHC)和Primary Care(PC)的定義各國(guó)和各機(jī)構(gòu)的理解與定義有所不同，但是都包含了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合性內(nèi)容，而且在不斷地演變，被賦予更全面、更豐富和更重要的內(nèi)容。

——聯(lián)合國(guó)/世界兒童基金會(huì)阿拉木圖宣言(1978)[3]：Primary health care is essential health care based on practical,scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination.

——美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所IOM (1996)[4]：Primary care is the provision of integrated,accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs,developing a sustained partnership with patients,and practicing in the context of family and community.

——世界著名的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)專家，美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)兒科教授 Dr.Starfield (2011)[5]:Primary health care is a system-wide approach to designing health services based on primary care.Primary care is the representation,on the clinical level,of primary health care， it has four main functions:first contact; longitudinality; comprehensiveness; and coordination.

1.3 從實(shí)際的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中，Primary Health Care 不但包括了entry level 的簡(jiǎn)單初級(jí)服務(wù)，更是預(yù)防和治療各種重大常見病多發(fā)病的主要力量，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、惡性腫瘤的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，心血管疾病的防控等。社區(qū)門診中80%以上的臨床服務(wù)都可以由Primary Health Care 系統(tǒng)處理。顯然所謂的“初級(jí)”衛(wèi)生保健系統(tǒng)和服務(wù)人員是無(wú)法勝任的。

1.4 在具體的臨床服務(wù)層次概念中Primary Care,Secondary Care和Tertiary Care應(yīng)該準(zhǔn)確地翻譯為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，而不應(yīng)該翻譯為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，中級(jí)醫(yī)療服務(wù)和高級(jí)醫(yī)療服務(wù)。

1.5 在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，Primary Care Providers (PCP，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)提供者) 80%以上是由正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)博士組成。其余部分的中層PCP,如注冊(cè)執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士(Certified Registered Nurse Practitioner,CRNP)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生助理(Physician Assistant，PA)也都擁有碩士學(xué)位，但仍然必須在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下行醫(yī)。最近美國(guó)剛剛修改相關(guān)條例，CRNP今后可以成為獨(dú)立的PCP，但必須在學(xué)士學(xué)位的基礎(chǔ)上培訓(xùn)學(xué)習(xí)5年，拿到博士學(xué)位 (Ph.D.)才能執(zhí)業(yè)行醫(yī)。因此，在Primary Care服務(wù)中為病人直接服務(wù)的人員，至少有碩士以上的學(xué)位，而初級(jí)醫(yī)護(hù)人員一般是指學(xué)士及以下的普通護(hù)士和輔助性醫(yī)護(hù)工作人員。

2 基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概念的誤解對(duì)中國(guó)大陸醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的負(fù)面影響

在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)rimary 誤譯成中文“初級(jí)”的概念，對(duì)中文語(yǔ)言體系主導(dǎo)的中國(guó)大陸產(chǎn)生了獨(dú)特的負(fù)面影響，而且對(duì)中國(guó)大陸醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了廣泛和深遠(yuǎn)的影響。在新中國(guó)建立初期的30年，中國(guó)一窮二白，從缺醫(yī)少藥到建立赤腳醫(yī)生體系，取得了重大成就。當(dāng)時(shí)的基層醫(yī)療水平非常低下，稱為初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)有一定的客觀現(xiàn)實(shí)意義。但是它只是Primary Health Care (基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))的低級(jí)原始形式，而不是其完整的全部?jī)?nèi)容。

由于這種誤譯觀念的延續(xù)，在近期的新醫(yī)改之前，中國(guó)一直把建設(shè)基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)體系 (Primary Health Care) 當(dāng)作社區(qū)“初級(jí)”衛(wèi)生服務(wù)體系來(lái)建設(shè)，造成一系列負(fù)面影響：

·基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金投入不足，認(rèn)為這種服務(wù)體系本身應(yīng)該就是“初級(jí)的”。

·從事基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人員絕大多數(shù)為中下層次的醫(yī)護(hù)人員，如大專中專畢業(yè)的“醫(yī)生”(現(xiàn)在籠統(tǒng)地都叫“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”)。

·這些“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”(中下層次的醫(yī)務(wù)人員)工資很低。

·相應(yīng)的這些“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”社會(huì)地位和聲望也很低。

·而本科醫(yī)學(xué)院的學(xué)生和醫(yī)生不愿成為“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”，從事社區(qū)或農(nóng)村的“初級(jí)衛(wèi)生保健”工作。

·居民不愿意到 “初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系”的社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中看病治療，因?yàn)獒t(yī)生水平低，不放心。

·一些醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)全科型醫(yī)學(xué)人才，以及三級(jí)醫(yī)院建設(shè)全科住院醫(yī)生培訓(xùn)中心積極性不高，因?yàn)檫@個(gè)學(xué)科主要從事初級(jí)衛(wèi)生保健,初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)或初級(jí)醫(yī)療，“層次太低”，降低自身的了學(xué)術(shù)等級(jí)和服務(wù)水平。

·對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究投入少，科研立項(xiàng)和經(jīng)費(fèi)沒有引起相關(guān)科研機(jī)構(gòu)足夠的重視，從事這個(gè)領(lǐng)域的研究人員較少，也是因?yàn)檫@個(gè)學(xué)科“層次太低”。

·由此造成我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分薄弱。

因此中文“初級(jí)衛(wèi)生保健”的錯(cuò)誤翻譯和概念的錯(cuò)誤理解，對(duì)我國(guó)政府過去幾十年來(lái)的國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生布局和規(guī)劃、財(cái)政撥款、基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才培訓(xùn)和醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的科研都造成了不利影響。

3 大力發(fā)展我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，建設(shè)完善的基層醫(yī)生制度

基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)(Primary Health Care)永遠(yuǎn)是朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心。中國(guó)在過去的10年中，尤其2009年推出新醫(yī)改方案后，在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域和全科(家庭)醫(yī)學(xué)發(fā)展上，取得了許多進(jìn)展和成績(jī)。在中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》[6]及2011年的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[7]中，“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”已經(jīng)取代了過去“初級(jí)”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/“初級(jí)”衛(wèi)生保健的說(shuō)法，具有重大的示范意義。但是在一般的公眾媒體和專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中，“初級(jí)”衛(wèi)生保健的說(shuō)法和誤解還普遍存在?？梢灶A(yù)見廣大國(guó)民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概念上的誤解需要更長(zhǎng)時(shí)間才能糾正。因此，在我國(guó)今天大力發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)和全力建設(shè)基層醫(yī)生服務(wù)制度關(guān)鍵時(shí)期，必須盡快糾正誤譯或誤解，正本清源，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的快速健康發(fā)展[8]。

我國(guó)目前在城市社區(qū)中心和診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的“醫(yī)生”大部分是由大中專畢業(yè)的人員組成，他們從事“初級(jí)”衛(wèi)生保健和基層醫(yī)療工作，都被統(tǒng)稱為醫(yī)生。醫(yī)生 (Doctor of Medicine，MD)，這個(gè)在世界上所有國(guó)家里都是一個(gè)非常明確的令人向往和敬佩的特定職業(yè)稱謂，但“初級(jí)”衛(wèi)生保健定位影響到基層衛(wèi)生的定位，也影響到醫(yī)學(xué)人才教育的定位和服務(wù)水平的定位，在基層衛(wèi)生中無(wú)論是醫(yī)學(xué)中專畢業(yè)的醫(yī)生，還是醫(yī)學(xué)院校三年?？飘厴I(yè)的醫(yī)生，他們的學(xué)業(yè)培養(yǎng)教育及執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)與同等年資的醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)的醫(yī)生相比都有很大的差距，要改變這種對(duì)我國(guó)大力發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)和建立我國(guó)基層醫(yī)生制度不利的局面，必須重新審查和改革基層衛(wèi)生人才定位，“初級(jí)”衛(wèi)生保健并不意味著人才使用和服務(wù)水平的降低，應(yīng)該由經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學(xué)院本科教育和規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生來(lái)整體提升基層衛(wèi)生“初級(jí)”衛(wèi)生保健科研、學(xué)術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的水平，大中專畢業(yè)合格的中層醫(yī)護(hù)人員可相應(yīng)的稱為執(zhí)業(yè)醫(yī)生助理(Physician Assistant，PA,不應(yīng)稱為助理醫(yī)生，以免引起混淆)和執(zhí)業(yè)護(hù)士(Nurse Practitioner，NP)等，與世界各國(guó)的通行體系接軌。在我國(guó)基層衛(wèi)生工作中，初級(jí)和中級(jí)醫(yī)護(hù)人員通過工作年限增加、進(jìn)修和其他培訓(xùn)可以間接地獲得全科醫(yī)生職稱，對(duì)于這種做法的利弊應(yīng)該重新檢查和思考。從基層衛(wèi)生工作持續(xù)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，應(yīng)該由經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化?？婆嘤?xùn)的全科醫(yī)生來(lái)?yè)?dān)任基層衛(wèi)生“初級(jí)”衛(wèi)生保健工作，提升整體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平，提高廣大人民群眾的信任度，重新贏得“初級(jí)”衛(wèi)生保健基層衛(wèi)生的信譽(yù)和尊敬，促進(jìn)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

1 世界衛(wèi)生組織(WHO)網(wǎng)站.初級(jí)衛(wèi)生保健(EB/OL).[2014-04-01] http://www.who.int/topics/primary_health_care/zh/.

2 WHO 2008年世界衛(wèi)生報(bào)告.初級(jí)衛(wèi)生保?。哼^去重要，現(xiàn)在更重要(EB/OL).(2008)[2014-07-01].http://www.who.int/whr/2008/whr08_ch.pdf?ua=1.

3 WHO/UNICEF.阿拉木圖宣言(EB/OL).(1978-09-12)[2014-07-01]http://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh/.

4 IOM.Primary Care:America's Health in a New Era (EB/OL).(1996)[2014-01-10] http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=5152.

5 Starfield,Barbara.Defining Primary Care(EB/OL).(2011-03-29) [2014-07-01]http://ocw.jhsph.edu/courses/starfieldcourse/PDFs/Starfield07_Defining%20PC%20FINALSlides.pdf.

6 中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》(EB/OL).(2009-03-14) [2012-12-10].http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

7 國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(EB/OL).(2011-7-7) [2013-08-08].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

8 徐國(guó)平，李東華，牛麗娟，等.美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)對(duì)中國(guó)全科(家庭)醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望和建議[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(16)：1811-1816.