鄒 容，狄鎮(zhèn)海，張 建，毛學群，譚中寶，王慶慶，王美榮，張愛琴

經(jīng)皮穿刺抽吸硬化術(shù)現(xiàn)已廣泛應用于臨床肝腎囊腫的治療，鑒于其微創(chuàng)、安全、有效，現(xiàn)已基本取代外科手術(shù)治療而成為肝腎囊腫首選的治療方式。以往，肝腎囊腫最常用的硬化劑為無水乙醇，其硬化療效較好，但不良反應亦較大，未能以藥名的名義進入臨床，醫(yī)生操作常需承擔法律風險[1]。新近聚桂醇注射液作為具有國家專利新藥應用于臨床[2]，故很有必要對其療效及不良反應進行研究。我科對巨大肝腎囊腫采用經(jīng)皮穿刺單腔深靜脈管置入引流囊液結(jié)合聚桂醇硬化治療取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月—2009年12月江蘇大學附屬醫(yī)院收治的巨大肝腎囊腫患者31例為對照組，其中男19例，女12例；年齡24～84歲，平均52.5歲；肝囊腫21例，腎囊腫10例；囊腫最大直徑82～195 mm，平均138 mm。均通過B超或CT檢查確診，采用超聲引導穿刺深靜脈管置入引流囊液聯(lián)合無水乙醇硬化治療。選取2010年1月—2013年1月我院收治的巨大肝腎囊腫患者32例為研究組，其中男20例，女12例；年齡22～82歲，平均51.5歲；肝囊腫22例，腎囊腫10例；囊腫最大直徑80～210 mm，平均135 mm。均采用超聲引導穿刺深靜脈管置入引流囊液聯(lián)合聚桂醇硬化治療。兩組患者性別、年齡、肝囊腫或腎囊腫構(gòu)成、囊腫最大直徑具有均衡性。

1.2 術(shù)前準備

1.2.1 患者準備 (1)血、尿、便3大常規(guī)及肝腎功能、凝血常規(guī)及心電圖檢查；(2)術(shù)前禁食4～6 h；(3)簽署知情同意書。

1.2.2 器械和藥物準備 (1)無菌中心靜脈導管穿刺套件(規(guī)格型號：單腔直管16 G×20 cm，江蘇亞華生物科技工程有限公司)；(2)床邊B超機；(3)2%利多卡因1支、聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，100 mg/10 ml)、無水乙醇。

1.3 治療方法 穿刺引流均通過床邊B超在病房完成?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，B超定位，選定穿刺點及穿刺角度，測量進針點與囊腫邊緣距離，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套及鋪巾，以2%利多卡因5 ml局部麻醉。在B超引導下以單腔靜脈穿刺針經(jīng)穿刺點，調(diào)整穿刺角度，根據(jù)測量距離刺入囊腫內(nèi)，抽取到囊液后，放置導絲后拔穿刺針，擴皮器順導絲擴張皮膚肌肉組織，順導絲置入單腔深靜脈管15～18 cm。拔出導絲后，外接三通及無菌引流袋。以穿刺套件自備固定裝置行局部外固定。

將引流袋置于低于床面位置，利用體位自行引流，期間囑患者自行變換體位促進引流，如觀察連續(xù)6 h無囊液引流后，可行0.9%氯化鈉溶液5～10 ml沖洗引流管排除囊液內(nèi)纖維素成分堵塞引流管造成無法順利引流。在沖洗后如仍未有囊液引流出，可針筒負壓抽吸，抽吸無液體，可B超復查囊腫大小，確認囊液引流基本完全后關(guān)閉三通24 h再復查B超，如囊腔未明顯增大可證實囊腔未與膽管或腎盂相通。

引流過程中記錄囊液總量并留取，行囊液常規(guī)檢查及生化檢查。

研究組患者B超復查證實囊液基本引流完全后可根據(jù)囊腫大小直接注入10～40 ml聚桂醇。對照組患者則在囊液基本引流完全后注入囊液總量20%～25%的無水乙醇，保留10～15 min，其間患者可變換體位，使無水乙醇與囊壁充分接觸，抽盡囊腫內(nèi)所注無水乙醇，至B超下囊腔閉塞。重復3～4次。一次注入無水乙醇量不宜超過100 ml，如按囊液總量計算需注入的無水乙醇量超過100 ml，則按每次注入100 ml進行處理。重復沖洗完畢后留置無水乙醇5～10 ml。

拔去深靜脈導管，無菌紗布包扎，腹帶壓迫，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，觀察有無腹痛、面紅、心悸、頭暈、惡心等不良反應。

1.4 療效評價 治愈：囊腫消失；有效：囊腫最大直徑較治療前縮小≥50%；無效：囊腫最大直徑較治療前縮小<50%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不良反應 對照組9例(29.0%)患者出現(xiàn)輕中度腹痛、面紅、心悸、頭暈、惡心等表現(xiàn)；研究組2例(6.2%)患者出現(xiàn)穿刺部位輕度脹痛不適，無腹痛、無醉酒樣反應。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.671，P=0.017)。

2.2 治療效果 術(shù)后6個月復查B超或CT，研究組25例治愈，7例有效；對照組24例治愈，7例有效。兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=-0.067，P=0.947)。

3 討論

肝腎囊腫為臨床常見病，隨著B超技術(shù)的普及及應用，越來越多的肝腎囊腫被發(fā)現(xiàn)[3]。對于肝腎巨大囊腫，治愈率明顯低于小囊腫，可能與大囊腫絕大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，成分較為復雜，細針很難抽吸完全，抽吸后潛在腔隙較大，硬化劑與囊壁接觸不充分，同時硬化劑濃度降低有關(guān)。張衛(wèi)兵等[4]通過對較大囊腫延長硬化劑留置時間取得了較為滿意的效果進一步驗證了此觀點。

為最大量抽凈囊液，縮小潛在腔隙，本研究采用留置深靜脈管充分引流，較細針穿刺抽吸主要有以下幾方面優(yōu)點：(1)在一定程度上減少了由于隨著囊腔縮小，張力降低使穿刺針尖黏附囊壁造成抽吸囊液的困難；(2)由于深靜脈管柔軟，管頭不鋒利，患者可變換體位，有利于充分引流；囊壁硬化而不用考慮穿刺針尖觸及囊壁引起囊壁出血風險以及變換體位時針尖移位至囊腔外的可能；(3)通過床邊體位引流，囊液流出速度較慢，避免了一次大量抽液腹壓迅速下降而致休克風險；(4)通過充分引流后關(guān)閉三通觀察囊液量的變化，即可推斷囊腫是否與膽管或腎盂相通，避免了行造影檢查而使患者暴露于放射線的風險；(5)整個過程通過床邊B超引導，并且在床位上通過體位引流，節(jié)省了操作時間。(6)方便多次硬

化治療，通過軟管外接三通注入即可。此法較豬尾巴管引流[5]更易于被患者所接受。

行囊腫穿刺置管時，需注意以下幾點：(1)B超定位時，盡可能在保證穿刺路徑安全的前提下選擇囊腫最低位穿刺置管,保證引流通暢徹底；(2)抽吸囊液時注意勿使空氣因負壓吸入囊腔,以免因硬化劑接觸不到氣泡所在處的囊壁而影響療效；若已有空氣進入囊腔,應在注入硬化劑前抽出；(3)深靜脈管徑細，較易被囊腔內(nèi)纖維絮狀物堵塞而致無法引流，可用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗，由于管壁柔軟，需注意有無體位變換原因受壓變扁而致無法引流；(4)如囊內(nèi)有分隔未能徹底引流，可首先試用引流管頭端突破分隔，如不能成功，可根據(jù)殘腔大小行細針穿刺抽吸或再次置管引流。

無水乙醇作為囊腫硬化劑以往在臨床上最為常用，因其未能以藥品名義進入臨床[2]，隨著患者維權(quán)意識的提高，醫(yī)師的自我保護亦需高度重視，有必要對新型硬化劑進行研究和應用。聚桂醇注射液是一種泡沫硬化劑，為聚氧乙烯月桂醇化合物,其治療囊腫的機制是破壞囊壁的內(nèi)皮細胞,使內(nèi)皮組織萎縮,可使組織纖維化,同時具有止痛、收斂、消炎抗感染作用[6]，已被正式批準應用于臨床。聚桂醇注射液一般在囊液抽盡后直接注入保留[7]，而使用無水乙醇需反復灌洗，使得操作更為簡便。

本研究結(jié)果表明，聚桂醇與無水乙醇比較，硬化效果相當，但不良反應較輕，與章建全等[8]研究結(jié)果接近。單腔深靜脈管留置囊腫引流結(jié)合聚桂醇硬化治療巨大肝腎囊腫簡單、安全、有效，值得臨床進一步推廣。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，短期療效較為確切，遠期療效尚待觀察。對于聚桂醇的用量，目前尚無統(tǒng)一標準，各報道不一，最大量40～140 ml[6-7]。本研究中考慮到聚桂醇價格較貴及初期使用安全性結(jié)合囊腔大小，使用10～40 ml進行囊腔注射，聚桂醇治療囊腫的劑量、療效與安全性之間的關(guān)系值得進一步探討。

1 鄒先政，夏黎明.CT導向腎囊腫穿刺硬化劑治療[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(1)：58.

2 王永光.聚桂醇：新型的微創(chuàng)硬化治療技術(shù) [J].微創(chuàng)醫(yī)學,2011,6(1):1-3.

3 張麗梅，費宇萍，韓麗軍，等.臨床護理路徑在彩超引導下腎囊腫穿刺及硬化治療中的應用研究[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，16(9)：1531-1532.

4 張衛(wèi)兵，孫志丹，曹曉燕，等.末次沖洗乙醇留置時間對超聲引導下無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫療效的影響[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(10)：3402-3404.

5 黃曉明,黃永斌,耿雷,等.CT 導引下置豬尾導管硬化治療巨大肝腎囊腫療效觀察[J].介入放射學雜志,2008,17(12):887-889.

6 張彥橋,楊文增,郭景陽,等.超聲引導穿刺注射聚桂醇注射液治療腎囊腫(附 24 例報告)[J].醫(yī)學研究與教育,2013,30(1):36-38.

7 尹明,王中陽.超聲介入聚桂醇硬化治療肝腎囊腫療效研究[J].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2013，10(8)：619-621.

8 章建全,盛建國,盧峰,等.超聲引導經(jīng)皮注射聚桂醇硬化治療肝、腎囊腫[J].中華超聲影像學雜志,2013,22(6)：505-507.