陳海東 方 勇 (指導(dǎo)老師)

江蘇省南通市中醫(yī)院外科二，江蘇 南通

粘連性腸梗阻是臨床常見急腹癥，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、便閉的特點［1］，屬于中醫(yī)的“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“腹脹”的范疇，主要發(fā)生腹部手術(shù)后。粘連使腸管正常走行發(fā)生扭曲變化，腸內(nèi)容物通過這些粘連部位時走行方向會發(fā)生改變，如果通過受阻就會引發(fā)粘連性腸梗阻。大多數(shù)粘連性腸梗阻纏綿難愈、易復(fù)發(fā)、不易根治。如果再次手術(shù)松解往往形成一種惡性循環(huán)，致使粘連越來越重［2］。我科作為全國中醫(yī)重點?？疲委煷祟惢颊哂兄毜降慕?jīng)驗，根據(jù)我院省名老中醫(yī)倪毓生主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用健脾理氣法，重用健脾理氣藥物，配合理血化瘀、通下、化濕等方法，對于慢性粘連性的梗阻治療達(dá)到了良好的效果。

1 “治病求本”原則

腸結(jié)發(fā)病機(jī)理為臟腑氣血阻滯，腸腑氣血阻滯，傳導(dǎo)障礙，清濁不分，積于腸內(nèi)，發(fā)為腸結(jié)，出現(xiàn)便閉。而術(shù)后粘連的腸梗阻多為本虛標(biāo)實，實多為食積、熱郁、濕阻等致氣滯［3］，本虛多為術(shù)后氣虛。而一旦腸結(jié)形成，則加重腸腑氣機(jī)不暢，氣不利則脹滿，氣虛則推動乏力，氣滯血行不暢均導(dǎo)致血瘀，不通則痛，故而腹痛、腹脹，氣機(jī)升降失常則出現(xiàn)嘔吐，里氣壅實、氣血不暢則加重便閉，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此氣機(jī)不暢是導(dǎo)致粘連性腸梗阻的基本病機(jī)，而該類患者氣機(jī)不暢的原因多為氣虛致氣滯。從臟腑論，脾主運(yùn)化，居中焦，主升清，與胃相表里，二者一升一降，為氣機(jī)升降中樞，脾虛則運(yùn)化失司，食積難消，中焦氣機(jī)阻滯，氣滯則血瘀，氣滯則濕阻。 “治病求本”，倪老據(jù)此認(rèn)為，粘連性腸梗阻患者從根本上講為脾失健運(yùn)，從而確立了采用具有補(bǔ)氣健脾、理氣行滯作用的方藥為主來治療腸結(jié)的理念，即健脾理氣法。

2 典型病例

病例1:黃某某，男67歲，2013年8月4日就診。主訴:左下腹隱痛伴肛門停止排氣排便1天?；颊?013年4月10日行“膽囊切除+T管引流+胃大部分切除術(shù)”，術(shù)后拔出T管后出院，6月15日患者因“腹痛待查”住院治療，診斷為粘連性腸梗阻，治療好轉(zhuǎn)后出院。患者8月3日晚18點無明顯誘因下出現(xiàn)左腹部疼痛，呈陣發(fā)性，不發(fā)熱，進(jìn)食少許流質(zhì)，稍覺脹滿感，20點出現(xiàn)排便一次，便質(zhì)稀，色黃，無粘液膿血，后患者停止排氣排便，自覺惡心欲吐，下午至我科就診，拍腹部立位片提示:左腹部多個氣液平;腸鳴音不亢進(jìn)。擬診為:粘連性腸梗阻?；颊咴V術(shù)后食欲減退，無糖尿病及惡心消耗性疾病，體重減輕約20斤，患者舌質(zhì)紅，苔少，干裂，脈細(xì)弦。根據(jù)患者癥狀體征及舌苔脈象所示，辨證屬:脾虛氣滯，瘀血內(nèi)阻，陰血虧虛，治擬:健脾理氣，活血化瘀，養(yǎng)陰通下。組方如下:炒白術(shù)10g，茯苓15g，炒萊菔子30g，姜厚樸、炒枳殼、木香、杏仁、桔梗、醋莪術(shù)、沒藥各10g，玄參30g，當(dāng)歸20g，生大黃 (后下)3g，生白芍10g。2劑，藥畢，患者已排氣排便，腹痛明顯緩解，進(jìn)食流質(zhì)飲食無惡心嘔吐。2診:腑氣通，訴大便次數(shù)3次/日，質(zhì)稀，不成形，予改生大黃為熟大黃6g，3劑，藥畢大便次數(shù)正常，腹痛基本消失，復(fù)查腹部立位片:局部腸段積氣擴(kuò)張，左腹小氣液平。3診:患者舌紅，苔薄白，陰分恢復(fù)，去玄參，7劑，囑患者可進(jìn)食半流飲食。藥畢患者再次復(fù)診，復(fù)查腹部立位片:局部腸段積氣擴(kuò)張，未及明顯氣液平，患者進(jìn)食半流飲食未有明顯脹滿不適感，腹痛未作，大便1次/日，已成型，減少熟大黃至3克，與患者上方10劑口服，鞏固治療。隨訪，患者精神較前好轉(zhuǎn)，食欲明顯增進(jìn)，1月后體重增加2kg，6月后未有復(fù)發(fā)。

按:本例患者就診時為腹部術(shù)后第二次發(fā)生腸梗阻，術(shù)后患者氣虛，脾失健運(yùn)，食積難消，壅于腸道，發(fā)為腸結(jié)，脾虛則氣滯，患者稍覺腹部脹滿感;氣滯則血瘀，腑氣不通則痛，表現(xiàn)為腹部疼痛;氣機(jī)不暢則大腸傳導(dǎo)糟粕機(jī)能失常，出現(xiàn)排便異常，便質(zhì)稀;大便無粘液膿血，結(jié)合舌苔脈象，表明無濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，表現(xiàn)為陰血虧虛。因此辨證屬:脾虛氣滯，瘀血內(nèi)阻，陰血虧虛，治擬:健脾理氣，活血化瘀，養(yǎng)陰通下。方中炒白術(shù)、茯苓健脾為君，因脾胃為人體氣機(jī)升降出入的樞紐，脾氣健則氣機(jī)通暢;炒萊菔子，姜厚樸、炒枳殼、木香行中焦之氣;中醫(yī)認(rèn)為:“清陽上升，濁陰下降，上下相召，動靜相替，升降相因，陰陽乃相合”，腑氣通暢依賴氣機(jī)的升降相因，肺為“華蓋”，肺氣閉阻則肅降失司，影響臟腑氣機(jī)通暢，同時肺與大腸相表里，肺主氣司呼吸，肺臟功能調(diào)和，則大腸氣機(jī)通暢，傳導(dǎo)有度，方中加用桔梗宣通肺氣，杏仁味苦能降，且兼疏利開通之性，降肺氣之中兼有宣肺之功，使得氣機(jī)升降相因，達(dá)到治療便秘之“提壺揭蓋”作用。以上為治療大法，根據(jù)患者具體情況，本案加用莪術(shù)、沒藥理血化瘀，玄參歸肺胃腎經(jīng)，養(yǎng)肺胃之陰，生津通便，當(dāng)歸養(yǎng)陰通便，少佐大黃通下，生白芍?jǐn)筷幹雇?。后患者腑氣通，陰液恢?fù)，去玄參，改生大黃為熟大黃減輕瀉下之力，囑患者服用一段時日，健脾理氣，不傷正氣。

病例2:王某某，女，57歲，2013年8月17日就診。主訴:左腹疼痛不適2天伴肛門停止排氣1天。3年前患者曾行子宮全切術(shù)，3年來患者時有腹部疼痛不適，能自行緩解，未予重視，2012年11月12日患者腹痛劇烈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，行“剖腹探查+腸粘連松解術(shù)”，患者術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，但患者出院后仍有腹痛反復(fù)，分別于13年3月、5月、8月初因腸梗阻再次入院保守治療，好轉(zhuǎn)后出院?；颊咴V2天前晨再次出現(xiàn)腹部隱痛不適，以左腹部原手術(shù)疤痕附近疼痛明顯，陣發(fā)性，不發(fā)熱，后進(jìn)食少許半流，10點左右出現(xiàn)一次排便，量少，黏膩不爽，有排氣，今晨腹痛加劇，無排氣排便，進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐。就診時拍腹部立位片提示:左腹部多枚小氣液平;聽診腸鳴音稍亢進(jìn)，患者舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。擬診為:粘連性腸梗阻。根據(jù)患者癥狀體征及舌苔脈象所示，辨證屬脾虛氣滯，濕瘀交阻。治擬:健脾理氣，化瘀利濕。組方如下:炒白術(shù)10g，茯苓15g，炒萊菔子30g，姜厚樸、炒枳殼、木香、杏仁、桔梗、醋莪術(shù)、沒藥各10g，大腹皮10g，六一散 (包)15g，生大黃 (后下)3g，生白芍10g，蒲公英30g。囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，2劑，藥畢，患者間斷排氣，但仍無排便，腹痛較稍緩解，進(jìn)食后無惡心嘔吐。2診:加用瓜蔞30g，理氣通便，予2劑，藥畢患者已有排便，第一次量較多，質(zhì)稍稀，后便質(zhì)成形。3診:患者舌紅，苔較前變薄，顏色轉(zhuǎn)白膩，予去蒲公英，3劑，囑患者進(jìn)食量少半流，藥畢，患者無特殊不適，大便2次/日，量較少，成形，稍細(xì)，復(fù)查腹部立位片:左腹小氣液平一個，局部腸段稍擴(kuò)張，苔不膩，色白，去六一散，予5劑口服，囑患者進(jìn)食易消化半流食物，再次復(fù)診時患者未有明顯不適感，腹痛未作，與患者上方改生大黃為熟大黃6g，14劑口服，鞏固治療。1月后隨訪，患者精神可，大便規(guī)律，便質(zhì)正常，6月隨訪腹痛未有復(fù)發(fā)。

按:該例患者反復(fù)腸梗阻發(fā)作，先后兩次手術(shù)使得患者正氣虧虛，同時也加重了腸粘連可能，入院時患者腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等典型腸結(jié)癥狀，屬于本虛標(biāo)實，脾虛則氣滯，患者覺腹部脹滿感;氣機(jī)不暢，升降時常，濁氣上逆則嘔吐;氣滯則血瘀，腑氣不通則痛，表現(xiàn)為腹部疼痛;氣滯則濕阻，氣機(jī)不暢則大腸傳導(dǎo)糟粕機(jī)能失常，出現(xiàn)排便異常，便秘量少，黏膩不爽，結(jié)合舌苔脈象，表現(xiàn)為濕熱交阻癥狀。因此辨證屬:脾虛氣滯，濕熱交阻，治擬:健脾理氣，化瘀利濕。與上方相比，無需玄參養(yǎng)陰，加用大腹皮、六一散、蒲公英利濕兼清熱。后患者大便仍未解，加用瓜蔞理氣通便，條暢氣機(jī)，而未加大生大黃劑量，患者后濕熱祛除后停用清熱利濕藥，以防過量傷陰，加重腸道燥結(jié)，同時改生大黃為熟大黃，長期服用一段時日，調(diào)節(jié)腸道，癥狀消失，6月以上無復(fù)發(fā)，效果佳。

3 結(jié)語

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“六腑以通為用”“以降為順”，因此以承氣湯為主的通腑邪熱作為該病的治療大法，已被廣泛接受。然而倪老認(rèn)為:對于粘連性腸梗阻患者多有手術(shù)病史，患者術(shù)后多體虛，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實的腹痛、嘔吐、便必等癥狀，大承氣湯主通腑泄熱，多為攻伐之品，方中生大黃苦寒、芒硝咸寒、枳實味苦微寒，大量寒性藥物容易損傷正氣，耗傷脾陽，運(yùn)用不當(dāng)極易導(dǎo)致腸腑功能紊亂。就算使用也當(dāng)重病即止，但粘連性腸梗阻患者具有易復(fù)發(fā)特點，這與腸道功能紊亂有關(guān)，此類體虛患者梗阻消除后仍因應(yīng)注意調(diào)理脾胃。且大黃、枳實經(jīng)現(xiàn)代研究表明有興奮胃腸道平滑肌作用［4］，對于腸鳴音活躍患者，易出現(xiàn)腸蠕動加快而使疼痛加重，并不適合患者長期服用調(diào)節(jié)腸道，預(yù)防復(fù)發(fā)。而健脾理氣法治療腸結(jié)，從治病求本出發(fā)，標(biāo)本兼顧，通腑不傷正，效果滿意，值得推廣。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1075.

［2］唐志安，粘連性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合治療［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜，2008，7(11):93

［3］吳偉兵，陳剛，張敏劍.大承氣湯加味治療術(shù)后粘連性腸梗阻40例［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(8):697.

［4］何軍明，陳志強(qiáng)，譚志健，等.中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻304例臨床分析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27(6):20.