河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450008

肝郁脾虛型久瀉治療經(jīng)驗淺談

李昆侖黨中勤

河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450008

久瀉的病因不外脾失健運,肝失疏泄,小腸泌別清濁、大腸運化失司和腎陽不足；肝郁脾虛型久瀉治療上以疏肝健脾、化濕止瀉為主,佐以理氣調(diào)中,溫補脾腎,澀腸止瀉,以痛瀉要方為基本方隨證加減,療效顯著,臨床應用值得推廣。

久瀉；肝郁脾虛；痛瀉要方；臨床經(jīng)驗；黨中勤

久瀉乃泄瀉之久者，病程通常超過2個月以上，古稱“溏瀉”“饗瀉”?，F(xiàn)代醫(yī)學中的腸易激綜合征、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、炎癥性腸病等引起的慢性泄瀉均屬中醫(yī)學“久瀉”范疇。

1 病因病機

筆者認為久瀉病程纏綿,反復發(fā)作,往往遷延2個月以上，病因多為脾氣受損，濕邪困土，腸道失司?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒鍤庠谙?，則生飧泄；濁氣在上，則生( 月真) 脹?！敝钙馓撊?，納運乏力，飲食難化，清濁不分，上有清氣不得滋養(yǎng)而見頭目眩暈、精神疲憊；中有濕濁停滯而見腹脹滿悶；下有水谷下注而見便溏。筆者認為情志失調(diào)是引起該病的重要因素?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。氣逆則肝氣不能行其升發(fā)之能，肝氣不能疏達，橫逆乘犯脾胃，脾胃受制，腐熟運化功能失常，腸失傳導，發(fā)為泄瀉。脾胃素虛經(jīng)久不愈者，每遇惱怒之時，泄瀉即作，時發(fā)時止。張景岳所言：凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。腎為先天之本，脾為后天之本 ,先后天相互滋養(yǎng)，脾氣虛弱,生化失司,不能滋腎,日久致腎氣虛、陽虛；反之,腎氣素虛,先天之氣滋養(yǎng)脾胃無力日久而致脾胃虛弱，脾腎氣虛陽虛,統(tǒng)攝無權(quán)致滑脫不止。

2 治療原則

2.1 以疏肝健脾化濕為關(guān)鍵 泄瀉為食入之水谷不能運化成精微,與糟粕合下。肝郁脾虛型久瀉因脾氣虛弱，加之肝郁氣滯、肝木橫犯脾土，脾虛不能運化水濕,濕濁內(nèi)生,濕困脾土,脾素喜燥惡濕,中焦?jié)褡?清陽不升,濁陰不降,而成久瀉；或肝氣郁滯,氣機不暢,致使脾不健運,濕濁內(nèi)生,氣血生化失司，精微不化無以濡養(yǎng)脾土則脾氣漸損而致脾虛泄瀉。故疏肝健脾化濕為關(guān)鍵，藥用柴胡、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炒薏仁、炒白扁豆等，柴胡性苦，微寒，歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁；黃芪健脾益氣,升陽固表；炒白術(shù)健脾燥濕利水，且較生白術(shù)收斂；茯苓、薏仁、白扁豆，健脾滲濕； 諸藥臨證加減運用,肝氣得舒，脾氣得補，濕氣得化。

2.2 佐以理氣調(diào)中，溫補脾腎 筆者認為健脾補氣之中當加入理氣運脾之品,以取補而不滯之理。藥選陳皮、木香、砂仁、枳實等,補氣兼理氣,健脾輔以運脾,則氣行濕化,中焦得安。腎為五臟陰陽之本,腎陽虛弱,不能溫煦脾土,而至水濕不化,致瀉下不止。脾陽虛日久，水谷精微不足腎陽，可致腎陽虛。藥用淫羊藿、肉桂、制附子、干姜等溫補脾腎陽氣之品。

3 方藥臨證加減

久瀉是一種慢性疾患，治療不僅要辨證，仍需隨證靈活加減。筆者在治療肝郁脾虛型久瀉中以疏肝健脾、化濕止瀉為主，佐以理氣調(diào)中、溫補脾腎、澀腸止瀉。以痛瀉要方為基礎方，在辨證分型的基礎上進行加減化裁。 如病人以外感寒濕為主，癥見腹痛，下瀉清利，嘔心，苔白厚膩，則配藿香正氣散，以散寒燥濕止嘔；若病人肝旺明顯，證見腹痛明顯,腹痛即瀉,瀉后痛減，性情急躁易怒，脈弦，則配四逆散，重用白芍，以疏肝柔肝；若以肝郁氣滯為主，癥見臍周痛甚，腸鳴明顯，則加用烏藥、徐長卿以理氣止痛；若兼脾胃虛弱，癥見食欲不振、脘腹脹滿，則配枳術(shù)丸，加焦三仙、炒卜子，以健胃消食除滿；若以脾虛濕盛為主，癥見面色萎黃,腹痛隱隱，肢困乏力，便溏質(zhì)稀或呈水樣，則配理中湯，易白芍為炒白芍，加用炒薏仁、炒白扁豆、蒼術(shù)、芡實，以健脾燥濕止瀉；若兼有脾腎陽虛，癥見下利清谷，面色白,畏寒肢冷，舌淡胖,苔白滑,脈沉，則配四神丸加用附子、肉桂。

4 暢情志、調(diào)飲食

筆者在臨床治療肝郁脾虛型久瀉時，注重情志及飲食調(diào)節(jié)。久瀉在一定程度上對患者精神心理造成壓力?；颊咔橹静凰?肝氣郁結(jié),不利于疾病痊愈,還可成為病情反復的誘因。故積極與患者溝通,讓患者能正確對待疾病本身、調(diào)解自我情緒。另囑患者在患病期間，注意飲食、忌辛辣生冷刺激之品、忌煙酒，避免刺激腸胃。

5 病案舉例

段某，男，32歲，大學教師。慢性泄瀉1年半余，每于勞累及情志緊張病情加重，雖經(jīng)中西醫(yī)治療,病情均無明顯改善，遂求診于筆者。就診時患者大便稀溏,日行4～5次,且晨起必欲臨廁,伴腸鳴，食欲不振,面色萎黃,平素神疲乏力,舌質(zhì)淡紅,苔白厚膩,脈弦滑。行糞便常規(guī)：未見異常，結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸、直腸粘膜炎癥表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：久瀉(肝郁脾虛)。治宜疏肝健脾、燥濕止瀉為主，佐以健胃消食。方用痛瀉要方加減：柴胡9g，陳皮12g，防風9g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，茯苓18g，豬苓15g，澤瀉18g，車前子30g，枳實10g，厚樸9g，徐長卿18g，大腹皮18g，焦三仙各15g，炒卜子18g，炙甘草6g。并囑調(diào)暢情志，飲食平和。服藥7劑,大便次數(shù)減少, 日行2～3次，脘腹脹滿消失，食欲增加。守上方去大腹皮、厚樸，繼服7劑 ,食欲恢復正常，仍晨起臨廁、便溏?？紤]患者久瀉日久，傷及脾腎陽氣，脾腎陽虛，致久瀉不愈，故于上方合用四神丸加減：黨參15g，柴胡9g，陳皮12g，防風9g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，茯苓18g，豬苓15g，澤瀉18g，車前子30g，枳實10g，徐長卿18g，補骨脂15g，制附子3g，肉桂6g，煨肉豆蔻18g，五味子15g，芡實30g，炙甘草6g。服藥7劑，大便呈軟便。繼以上方化裁,服藥30余劑,大便成形,日行1～2次,面色好轉(zhuǎn),精神漸佳。隨訪半年未復發(fā)。

此患者病程1年半余，以大便稀溏，日行4～5次為主癥。病位在腸。肝郁氣滯，傷及脾胃，脾失健運，水濕內(nèi)盛，水谷精微余糟粕同下發(fā)為久瀉。氣機升降失司，故腸鳴、納差，生化乏源，肌膚失養(yǎng)，故乏力、消瘦、面色萎黃，舌質(zhì)紅苔白厚膩，脈弦滑為肝郁脾虛之征。治宜疏肝健脾化濕、理氣調(diào)中，溫補脾腎。藥以痛瀉要方為基礎加減化裁。方中柴胡疏肝理氣；炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕，以治土虛，共為君藥。白芍酸寒柔肝、養(yǎng)肝斂陰、緩急止痛，與柴胡相配以一散一收，助柴胡疏肝，相反相成；與白術(shù)、茯苓相配，于土中瀉木，為臣藥。陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾合胃，枳實破氣消滯，二者合用補而不滯；澤瀉、豬苓、車前子滲濕利水，利小便以實大便，為佐藥。防風辛干微溫，為風藥，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且風可勝濕以助止瀉之功，又為脾經(jīng)引經(jīng)之藥，兼為佐使之用。炙甘草理中益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。久瀉日久，傷及脾腎陽氣，脾腎陽虛，加用溫補脾腎陽氣之品，共奏疏肝健脾，益氣助陽，化濕止瀉之效。

李昆侖(1990-)，男，開封市通許縣人，河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽脾胃病科2012級研究生。

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2014.06.11)