方文廣 林 揚

(惠陽區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516211）

早期手術(shù)治療胸腰椎暴裂性骨折的臨床分析

方文廣 林 揚

(惠陽區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516211）

目的 探究早期手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的最佳手術(shù)時機及臨床治療價值。方法 選取2010年8月至2012年8月我院收治的72例行手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折患者，根據(jù)傷后患者接受手術(shù)的時間將其分為對照組和觀察組，其中對照組在傷后72 h以后行手術(shù)治療，觀察組在72 h內(nèi)行手術(shù)治療，觀察比較兩組患者神經(jīng)損傷恢復(fù)程度及影像學(xué)的觀察指標(biāo)。結(jié)果 兩組術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)，其中觀察組患者改善情況較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；此外，觀察組影像學(xué)的觀察指標(biāo)較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 行早期手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效顯著，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況良好，值得臨床借鑒使用。

早期手術(shù)；胸腰椎爆裂性骨折；手術(shù)時機

胸腰椎爆裂骨折的產(chǎn)生除與外界暴力的方向、能量及加速度有關(guān)外，還與脊柱特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。胸腰椎是胸椎和腰椎的移行區(qū)，此區(qū)位于活動度較少的胸椎和活動度較大的腰椎之間，易產(chǎn)生應(yīng)力集中而造成損傷[1]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，對胸腰椎損傷發(fā)生的部位及突入椎管內(nèi)骨塊的來源有了進(jìn)一步直觀的認(rèn)識。認(rèn)為椎體在受到縱向載荷的作用下產(chǎn)生椎體后上緣骨折，后縱韌帶斷裂，骨折塊在椎管內(nèi)向前翻轉(zhuǎn)或向頭尾端移位。同時，對于胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)時機臨床上也存在一定爭議，現(xiàn)我院就2010年8月至2012年8月收治的72例行手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折患者進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月至2012年8月在我院就診的72例胸腰椎爆裂性骨折患者，根據(jù)傷后患者接受手術(shù)的時間將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男28例，女8例，年齡28～64歲，平均年齡(35.7±3.3)歲；觀察組男24例，女12例，年齡29～63歲，平均年齡(35.4±4.5)歲。致傷因素：交通意外傷50例，壓砸傷10例，高處墜落傷12例。骨折節(jié)段為T11～L2，骨折部位：L1椎體31例，T11椎體9例，L2椎體12例，T12椎體20例。此外，根據(jù)Denis分型均為爆裂性骨折。兩組患者在年齡、性別、病情等方面均無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 脊髓神經(jīng)損傷程度評定

在患者傷后24 h～l周內(nèi)，待其病情穩(wěn)定后對患者進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，按照ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)對脊髓神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評估，主要包括神經(jīng)損傷分級及評分。ASIA運動評分是根據(jù)下肢關(guān)鍵肌的肌力進(jìn)行評分，總分在0～50分之間。

1.2.2 影像學(xué)指標(biāo)

在入院24 h以內(nèi)對患者進(jìn)行CT檢查及胸腰段正側(cè)位X線片，拍攝術(shù)后X線及CT片，數(shù)據(jù)測量包括：①脊柱后凸畸形角，即Cobb角；②側(cè)位X線片傷椎椎體前緣高度壓縮百分比；③CT檢查傷椎椎管占位比例。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位并將腹部懸空，以傷椎為中心行后中切口，顯露椎間小關(guān)節(jié)及傷椎上下一個椎板。根據(jù)Weinstein定位法[2]于傷椎上下椎體及椎弓根分別置入長度適宜的椎弓根螺釘，接著根據(jù)CT片所示侵入椎管的骨塊位置，確定減壓椎管的側(cè)別。用神經(jīng)剝離子探查椎管前壁，判斷前方骨塊復(fù)位情況。再根據(jù)傷椎壓縮程度進(jìn)行撐開，撐開時兩側(cè)交替進(jìn)行，最后裝上橫連并固定。手術(shù)在C形臂X線機監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。沖洗傷口，以同種異體骨條固定節(jié)段橫突與小關(guān)節(jié)部。術(shù)后患者臥床6周，戴腰圍下地。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 (Statistical Product and Service Solution)統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，結(jié)果采用t檢驗，P＜0.05表明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

本組72例患者切口均I期愈合，無1例醫(yī)原性神經(jīng)損傷及感染。所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪1～2年，平均14.7個月。無脊髓神經(jīng)損傷加重病例，骨折復(fù)位情況良好，無1例脊柱不穩(wěn)。

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)前傷椎高度為(52.79±8.02) %，椎管占位(52.61±10.19) %，Cobb角為(35.21±9.42)°；術(shù)后傷椎高度為(10.33±3.35) %，椎管占位(15.71±11.90) %，Cobb角為(5.32±1.39)°。對照組術(shù)前傷椎高度為(50.89±9.62) %，椎管占位(50.21±16.14) %，Cobb角為(34.21 ±7.82)°；術(shù)后傷椎高度為(13.01±6.36) %，椎管占位（23.40± 12.91）%，Cobb角為(5.62±2.10)°。術(shù)前兩組影像學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后觀察組影像學(xué)的觀察指標(biāo)較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能評分比較

觀察組術(shù)前感覺評分為(83.11±12.30)，運動評分為(12.88± 11.72)；術(shù)后感覺評分為(93.47±10.10)，運動評分為(39.01±9.12)。對照組術(shù)前感覺評分為(83.23±11.32)，運動評分為(14.75±13.20)；術(shù)后感覺評分為(94.10±10.52)，運動評分為(30.24±13.03)。兩組術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)，其中觀察組的改善情況較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

爆裂性骨折的主要手術(shù)指征是不完全性神經(jīng)損傷。因此，及早對受壓的馬尾、脊髓和脊神經(jīng)根進(jìn)行減壓均可改善神經(jīng)功能[3]。因壓迫引起的神經(jīng)組織機械變形和脊髓血供的損害大多屬于可逆性神經(jīng)損害；當(dāng)然，若超過神經(jīng)組織的忍受限度，則亦可為不可逆性。傷后的低血壓和來自爆裂骨折的局部壓迫將增加對神經(jīng)根的不良影響。本次我院采用CT檢查及X線片，其中CT檢查有助于對椎管內(nèi)組織受累程度的判定，能夠反映在損傷瞬間神經(jīng)遭受損傷的程度。

既往對爆裂骨折的減壓手術(shù)是椎板切除術(shù)。之所以采取這種不適當(dāng)?shù)姆椒?，是由于?dāng)時對爆裂骨折的生物力學(xué)和病理解剖學(xué)認(rèn)識有限而造成的。盡管椎板切除術(shù)能夠起到有限的減壓作用，但卻破壞了可能是唯一殘留而未受損害的脊柱后柱，且將會引起或加重畸形和神經(jīng)受累程度的進(jìn)一步發(fā)展。已有文獻(xiàn)報道了對爆裂骨折患者進(jìn)行椎板切除的災(zāi)難性后果，包括畸形、神經(jīng)受累和疼痛的進(jìn)一步加重。

本次研究我院采用早期后路椎弓根內(nèi)固定復(fù)位治療胸腰椎爆裂性骨折，取得良好的效果。結(jié)果顯示，早期后路椎弓根內(nèi)固定復(fù)位能明顯改善傷椎高度、脊柱后凸畸形及椎管占位情況，并能明顯改善患者的神經(jīng)損傷程度。此外，近年來，用椎弓根螺釘和（或）鋼板的內(nèi)固定系統(tǒng)已在國內(nèi)外發(fā)展起來[4]。這些技術(shù)可以達(dá)到解剖復(fù)位，并可消除過度的伸展和屈曲載荷，有助于維持固定的穩(wěn)定性。

綜上所述，行早期手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效顯著，術(shù)后有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床借鑒使用。

[1] 李濤,劉浩,石銳,等.保留傷椎前路減壓治療腰椎爆裂骨折的臨床早期研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23(10):1196-l199.

[2] 周棟,農(nóng)魯明,徐南偉.前后聯(lián)合入路治療腰椎三柱不穩(wěn)定型骨折[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(12):1446.

[3] 王偉,尹宗生,張輝,等.椎管減壓在胸腰段骨折后路手術(shù)中的療效評價[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(1):84-86.

[4] 黃象望,殷浩,肖晟,等.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(3): 233-234.

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：1671-8194（2014）02-0063-02