孫偉東 李孟軍 王 東

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院骨科，上海 201805）

46例喙肱沖擊癥的診斷與治療體會

孫偉東 李孟軍 王 東

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院骨科，上海 201805）

目的 對46例診斷為喙肱沖擊癥的病例進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步證實喙肱沖擊癥為原發(fā)性冰凍肩的主要病理病因，同時為臨床診治工作提供一個科學(xué)、可靠、全面的、效果顯著的治療方案。方法 回顧性分析自2010年5月至2012年5月間收治的46例診斷為喙肱沖擊癥的患者，男性12例，年齡40～75歲，女性34例，年齡42～65歲，均為無明顯誘因下出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動障礙。所有病例中病程超過4個月的手術(shù)患者達(dá)10例，未超過4個月的患者均用曲安奈德加利多卡因局封治療。隨訪1個月后患者疼痛緩解程度及肩關(guān)節(jié)功能改善情況。結(jié)果 46例患者中手術(shù)患者10例均獲得良好生活質(zhì)量，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動明顯改善，無肩關(guān)節(jié)殘留功能障礙；行局部封閉治療的患者中有26例疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動至正常范圍，6例疼痛明顯減輕，4例改善不明顯或無改善。結(jié)論 喙肱沖擊癥為原發(fā)性冰凍肩的主要病因，但在臨床工作中常易與肩峰撞擊癥、肱二頭肌長頭腱炎相混淆，正確診斷、治療該病對于臨床工作者顯得十分重要及不可忽視，可極大地提高廣大患者生活質(zhì)量。

喙肱沖擊癥；手術(shù)治療；局封治療

喙肱沖擊癥是骨科疾病中上常見病、高發(fā)病之一，門診復(fù)診率相當(dāng)高的骨病之一，臨床上常表現(xiàn)無明顯誘因下出現(xiàn)肩部針扎樣疼痛，特別是夜間疼痛明顯，同時伴有肩關(guān)節(jié)外展障礙、旋后旋內(nèi)障礙、外旋障礙，水平內(nèi)收試驗陽性，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作質(zhì)量，常表現(xiàn)為梳頭、洗臉、系腰帶困難[1-3]，它的治療研究曾經(jīng)在國際上處于一片空白，于上世紀(jì)90年代初經(jīng)我國上海第二醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院王惠生教授研究的引起原發(fā)性冰凍肩的主要病因一課題，使得喙肱沖擊癥這一診斷終于明確，經(jīng)研究證明其為原發(fā)性冰凍肩的主要原因，經(jīng)尸體解剖和病理檢查，同時提出將該病分為三期，早期為充血滲出期，中期為潰瘍期，晚期為瘢痕攣縮期，晚期多為4個月以上的患者，此分期為該疾病的治療方案提供了強大的理論和技術(shù)的支持。該類患者主要體征多為：肩關(guān)節(jié)外展障礙、旋后選內(nèi)障礙、外旋障礙，水平內(nèi)收試驗陽性（喙肱沖擊試驗陽性），同時具備肩喙肱間隙處局部壓痛明顯。輔助檢查：MRI提示喙肱韌帶部位在T1信號為密度減低，T2信號為密度增高，脂肪抑制提示密度增高，提示為水腫、炎癥。也基于以上幾點診斷要點，我們自2010年5月至2012年5月間收治了46例喙肱沖擊癥患者，對于4個月以內(nèi)采用喙肱間隙痛點注射10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL，對于4個月以上的采用喙肱韌帶切斷+肱二頭肌短頭腱移位+喙突外側(cè)部分切除術(shù)，經(jīng)術(shù)后1個月隨訪，取得滿意效果，結(jié)合以往文獻(xiàn)分析，對該類疾病的診斷和治療體會、臨床效果及隨訪情況做出總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2012年5月間收治喙肱沖擊癥患者46例，該類患者均無明顯誘因下出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙，依據(jù)以下幾點作為診斷依據(jù)而確立診斷為喙肱沖擊癥，診斷依據(jù)如下：①無誘因下出現(xiàn)肩部疼痛、活動障礙；②肩關(guān)節(jié)外展障礙、旋后選內(nèi)障礙、外旋障礙，水平內(nèi)收試驗陽性（喙肱沖擊試驗陽性），同時具備肩喙肱間隙處局部壓痛明顯；③輔助檢查：MRI提示喙肱韌帶部位在T1信號為密度減低，T2信號為密度增高，脂肪抑制提示密度增高，提示為水腫、炎癥。

1.2 方法

將46例患者分為2類，一類為4個月以內(nèi)的，第二類為超過4個月，前者采用喙肱間隙處痛點注射，方法為：患者取坐位，患側(cè)上肢自然下垂，仔細(xì)按壓喙肱間隙，找到痛點，給予10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL垂直注射，注射過程中先要回抽，無回血再推注藥物。療程：每周1次，1個月內(nèi)完全緩解者可停止治療。對于第二類及第一類效果欠佳者，一般均采用手術(shù)治療，手術(shù)方法：切口起自鎖骨下，經(jīng)過喙肱間隙縱形切開止于腋窩前方，切口長約5 cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露頭靜脈并牽開，于三角肌與胸大肌肌間隔鈍性分開，同時暴露喙突處肱二頭肌短頭肌、胸小肌止點，術(shù)中可見喙肱間隙瘢痕增生，喙肱間隙明顯變窄，喙肱韌帶攣縮，給予切斷喙肱韌帶、喙肩韌帶，鑿除喙突外側(cè)0.5 cm，將肱二頭肌短頭肌止點切斷，和胸小肌縫合，術(shù)畢手法松解肩關(guān)節(jié)（用手推住患肢肘外側(cè)，然后將肩關(guān)節(jié)外旋至正常角度），?？陕劶罢尺B組織撕裂聲音，用60 ℃左右溫鹽水紗布填塞創(chuàng)面后止血，縫合肌膜，皮下，皮膚，肩關(guān)節(jié)置于外旋、外展位。術(shù)后第14天切口愈合拆線后，拆線后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，多建議采用患肢自然下垂位作畫圈動作訓(xùn)練。以上兩類患者隨訪1個月后評估止痛效果及肩關(guān)節(jié)功能評估。

1.3 觀察指標(biāo)及臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)包括疼痛評分的變化

采用國際通用標(biāo)準(zhǔn)疼痛視覺模擬評分法（VAS評定療效：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。于治療前、后同一天評定疼痛強度。止痛效果評定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效（CR）：疼痛程度減輕≥2個級差；②有效（PR）：疼痛程度≥1個級差；③無效（NR）：疼痛程度減輕＜1個級差或不變或加劇。

總有效率=（顯效+有效）/全部病例數(shù)×100 %。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評價

采用Mallet評分對肩部的五個基本動作行量化評價。①肩外展：＞90°為3分，30°～90°為2分，＜30°為1分。②肩中立位外旋：＞20°為3分，0°～20°為2分，＜0°為1分。③手到頸項：“容易”為3分，“困難”為2分，“不能”為1分。④乎到脊柱：T12水平為3分，S1水平為2分，“不能”為1分。⑤手到嘴：肩內(nèi)收＜40°為3分，部分喇叭征2分，完全喇叭征1分。

上述5個動作滿分為15分，無明顯改善+輕度改善者S為3～7分，中度改善M為7～10分，明顯改善L為11～15分，肩關(guān)節(jié)功能改善有效率=（中度改善+明顯改善）/全部病例數(shù)×100 %。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組或多組生存率比較采用Log-Rank檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

46例患者中局部封閉治療的患者中有26例疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動明顯改善，6例疼痛明顯減輕，4例改善不明顯或無改善。10例手術(shù)患者及局封治療無效的4例患者后采用手術(shù)治療者均隨訪疼痛消失，其中13例患者肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到明顯改善，其中僅1例術(shù)后懼怕切口疼痛長期將患肢緊靠于胸壁旁過久致肩關(guān)節(jié)功能改善不顯著。

3 討 論

臨床工作中，肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙者多見，較腫瘤、結(jié)核、免疫結(jié)締組織病而言，肩關(guān)節(jié)周圍炎最多見，而喙肱沖擊癥則為肩關(guān)節(jié)周圍炎中較常見的疾病之一。

喙肱沖擊癥這一診斷名稱來源于上世紀(jì)90年代初經(jīng)我國上海第二醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院王惠生教授研究的引起原發(fā)性冰凍肩的主要病因一課題，使得喙肱沖擊癥這一診斷終于明確，經(jīng)研究證明其為原發(fā)性冰凍肩的主要原因，經(jīng)尸體解剖和病理檢查，同時提出將該病分為三期，早期為充血滲出期，中期為潰瘍期，晚期為瘢痕攣縮期[4,5]，晚期多為4個月以上的患者，該病病理生理過程為喙肱韌帶慢性炎癥過程，早、中期患者采用10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL注射，經(jīng)1～3次的局部注射治療多可緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能，對于超過4個月的患者，考慮手術(shù)治療，主要理論依據(jù)為超過4個月的患者多為晚期患者，晚期炎癥已經(jīng)處于消散，炎癥組織攣縮期，功能難以逆轉(zhuǎn)，故常給予手術(shù)治療。以前在MRI檢查尚未普及之前，往往依靠癥狀、體征、X線片未見異常等綜合表現(xiàn)進(jìn)行經(jīng)驗性診斷，如同網(wǎng)球肘、腱鞘炎等疾病的診斷，在沒有客觀依據(jù)情況下進(jìn)行手術(shù)治療，患者往往質(zhì)疑我們的診斷和治療方案的正確性，所以在以前治療過程中多依靠醫(yī)師的良好解釋和溝通，以及患者的理解，現(xiàn)在，我們有了MRI檢查，我們可以依據(jù)MRI進(jìn)行有效的診治工作，患者多能信服，依據(jù)這些診斷要點，我們收治了許多患者，也進(jìn)一步證實了喙肱沖擊癥的客觀存在，同時為廣大群眾帶來了健康的福音。

[1] 王惠生.喙肱沖擊癥,引發(fā)原發(fā)性冰凍肩的主要病因[J].上海醫(yī)學(xué),1990,13(10):559.

[2] Tim B.Frozen shoulder[J].Orthopaedics and Trauma,2011,25(1): 11-18.

[3] Warner JJP,Allen A,Marks PH,et al.Athroscopic release for chronic refractory adhesive capsulitis of the shoulder[J].J Bone Joint Surg (Amer),1996,8(3):1808-1816.

[4] Snow M,Boutros I,Funk L.Posterior arthroscopic capsular release in frozen shoulder[J].Arthroscopy,2009,25(8):19-23.

[5] Pouliart N,Somers K,Eid S,et al.Variations in the superior capsuloligamentous complex and description of a new ligament[J].J Shoudler Elbow Surg,2007,16(6):821-836.

R681

：B

：1671-8194（2014）02-0180-02