孫政堯 孫曉雷 賀彩霞 薛春麗

（濱州醫(yī)學院煙臺附院，山東 濱州 264100）

外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術治療GustiloⅢB型骨折及其并發(fā)癥的臨床研究

孫政堯 孫曉雷 賀彩霞 薛春麗

（濱州醫(yī)學院煙臺附院，山東 濱州 264100）

目的 探討外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術（VSD）對GustiloⅢB型骨折及其并發(fā)癥的治療效果。方法 我科自2009年1月至2012年6月，共收治19例GustiloⅢB型骨折并軟組織缺損患者，男17例，女2例，年齡18～80歲（平均35.2歲）。骨折部位：小腿16例，股骨1例，前臂2例，均常規(guī)清創(chuàng)，外固定架固定，遺留創(chuàng)面范圍大小5 cm×4 cm～50 cm×20 cm，聯(lián)合VSD封閉創(chuàng)面，分區(qū)分層應用VSD，負壓封閉引流，5～7 d根據(jù)創(chuàng)面引流情況更換引流裝置，引用次數(shù)1～6次/例，平均2.2次，創(chuàng)面有新鮮肉芽組織覆蓋后，二期植皮或皮瓣轉移修復創(chuàng)面。結果 19例患者創(chuàng)面經清創(chuàng)后應用封閉負壓引流術后，局部腫脹減輕，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，創(chuàng)面縮小約10 %～15 %，16例患者游離植皮或組織瓣移植一次性成活，創(chuàng)面順利愈合，骨折愈合，1例發(fā)生骨筋膜室綜合征，應用VSD后迅速控制，保肢成功。2例發(fā)生感染，1例經更換VSD及局部藥物沖洗，感染控制，肉芽組織生長良好，旋轉皮瓣后創(chuàng)面愈合。另1例發(fā)生骨髓炎，經清創(chuàng)、開窗、負壓引流后感染控制，肉芽組織生長良好，旋轉皮瓣后創(chuàng)面愈合。所有患者均隨診6～18個月，植皮區(qū)創(chuàng)面恢復良好，骨折愈合。結論 外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術治療GustiloⅢB型骨折及其并發(fā)癥是一種簡單、有效的方法，療效滿意、療程縮短。

外固定架；負壓封閉引流術；開放骨折

隨著工業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)展，交通事故及機器損傷等事故的增多，導致四肢骨折伴軟組織嚴重損傷增多，其治療難度大，治療不當將給患者造成嚴重的肢體功能障礙，對社會家庭帶來負擔。如何有效固定并爭取早期閉合創(chuàng)面及獲得一期愈合是治療的關鍵。 近年來隨著醫(yī)學基礎研究的深入，生物工程特別是材料學的飛速發(fā)展，創(chuàng)面早期覆蓋手段取得了很大進步，VSD技術的應用取得了良好的效益[1]。我科自2009年1月至2012年6月，收治19例GustiloⅢB型骨折并軟組織缺損患者，應用外固定架聯(lián)合VSD技術有效固定并早期覆蓋創(chuàng)面，療程縮短，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本組19例，男17例，女2例，年齡18～80歲（平均35.2歲）。骨折部位：小腿16例，股骨1例，前臂2例，均為GustiloⅢB型骨折患者，且存在軟組織缺損，創(chuàng)面無法一期閉合。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理

鎮(zhèn)痛、輸液，完善相關檢查及術前準備，處理合并癥，術前預防應用抗生素；常規(guī)刷洗、消毒、嚴格清創(chuàng)。反復沖洗創(chuàng)面，嚴密止血。

1.2.2 外固定架固定

采用半環(huán)式外固定架固定。

1.2.3 封閉創(chuàng)面

能封合處盡量縫合；組織缺損不能閉合創(chuàng)面用VSD封閉，將VSD聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（武漢維斯第醫(yī)用科技公司），設計剪裁拼湊成與創(chuàng)面大小、形狀相似，將其覆蓋創(chuàng)面，縫合數(shù)針固定，用生物透性貼薄膜封閉創(chuàng)面；接引流瓶和負壓源，如多塊VSD泡沫敷料可用三叉接口并連接至一管再連接負壓源；持續(xù)負壓吸引。負壓值調到30～60 kPa（0.03～0.06 MPa）[2]。注意觀察引流管是否通暢，有無堵塞，扭曲、脫落。VSD泡沫明顯塌陷說明負壓效果生效。

1.2.4 術后處理

術后患肢制動，注射破傷風抗毒素及全身應用抗生素，應用脫水消腫藥物，同時注意相關疾病和其他損傷負壓是否有效，必要時可用生理鹽水沖洗引流管道。術后持續(xù)負壓引流5～7 d后揭開聚乙烯醇泡沫，觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面條件好，肉芽組織新鮮可給予植皮或旋轉皮瓣閉合創(chuàng)面。如創(chuàng)面條件欠佳，則再行清創(chuàng)VSD術或換藥，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后再行植皮，閉合創(chuàng)面。應用次數(shù)1～6次，對于感染創(chuàng)面和骨髓炎可用甲硝唑、慶大霉素、碘伏、生理鹽水自VSD沖洗管局部沖洗，控制感染效果明顯。

2 結 果

本組病例所有創(chuàng)面經清創(chuàng)后應用VSD治療，腫脹明顯減輕，創(chuàng)面肉芽組織生長較普通換藥明顯增快，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，創(chuàng)面縮小約10 %～15 %，炎性反應得到有效控制，16例患者游離植皮或組織瓣移植一次性成活，創(chuàng)面順利愈合，骨折愈合，1例發(fā)生骨筋膜室綜合征，應用VSD后迅速控制，2例發(fā)生感染，1例經更換VSD及局部藥物沖洗，感染控制，肉芽組織生長良好，旋轉皮瓣后創(chuàng)面愈合。另一例發(fā)生骨髓炎，經清創(chuàng)、開窗、負壓引流后感染控制，肉芽組織生長良好，旋轉皮瓣后創(chuàng)面愈合。所有患者均隨診6～18個月，植皮區(qū)創(chuàng)面恢復良好，骨折愈合。

3 討 論

GustiloⅢB型骨折是骨科常見病，如何有效固定并爭取早期閉合傷口并獲得一期愈合是治療的重要原則，一些情況不容許達到這一要求，如高能量損傷，組織壞死及感染的機會增多，無法準確辨認無生機組織和健康組織的分界線，無法徹底清創(chuàng)，以往我科均采用簡單固定后不閉合傷口，敷料包扎創(chuàng)面并充分引流等失活組織壞死液化后，壞死組織與健康組織分界線可辨認時，再進行二次消創(chuàng)。待創(chuàng)面肉芽組織生長良好，炎性滲出減少后再酌情閉合傷口，此過程需多次換藥，患者痛苦大，創(chuàng)面滲液多，敷料滲透易發(fā)生繼發(fā)感染，僅僅是充分清創(chuàng)，而不能繼之有效的封合傷口，仍有繼發(fā)感染的可能；封閉傷口和清創(chuàng)同樣是防止感染的重要措施[3]。我們用外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術有效固定并早期封閉創(chuàng)面，充分引流，減少感染，促進肉芽組織生長，縮短閉合創(chuàng)面時間，獲得了滿意療效。

外固定架固定有以下優(yōu)點：①操作相對簡單，固定有效。②保護局部血運，且利于創(chuàng)面換藥。③如繼發(fā)感染、骨髓炎等并發(fā)癥無需更換固定裝置。

負壓封閉引流技術應用于創(chuàng)面引流，作為一種臨時的皮膚替代物，VSD具有很強的吸附機體分泌物的特性[4,5]，為傷口的早期愈合及植皮創(chuàng)造了良好的局部條件。負壓封閉引流技術具有明顯的優(yōu)越性：①早期封閉創(chuàng)面，避免了換藥時的院內交叉感染：VSD的生物透性薄膜上有微孔，水蒸氣可透過但液態(tài)水不能透過，使創(chuàng)面與外界隔開，被引流區(qū)和引流系統(tǒng)共同構成一個全封閉系統(tǒng)，有效阻止了細菌入侵，防止逆行感染和交叉感染的發(fā)生[6]。②引流充分、并可創(chuàng)面沖洗，負壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時被引出，減少滲液積聚，消除了細菌的培養(yǎng)基，消除了有利于細菌生長的條件，從而抑制其生長繁殖；減少繼發(fā)感染極率，阻止感染的擴散和毒素的吸收[7,8]。③封閉負壓吸引可加速組織消腫，且滲出物引流充分，減輕了筋膜室內組織張力，可預防和治療骨筋膜室綜合征[9]。④VSD技術能促進創(chuàng)面肉芽組織生長，縮短植皮閉合創(chuàng)面時間：VSD的海綿材料對肉芽組織生長有很好的刺激作用，持續(xù)負壓吸引促進了創(chuàng)面組織的體液向引流管方向，為創(chuàng)面血運提供有效、持續(xù)的動力。研究證實，負壓引流可提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴張微血管，促進血管肉芽增生，增加創(chuàng)面血流，改善血循環(huán)。深入研究發(fā)現(xiàn)，負壓引流可使創(chuàng)面毛細血管內皮細胞生長因子及其受體fiK-1表達增加，進而促進血管肉芽增生，并加強內皮細胞間的連接，促進血管基膜恢復完整[10]。⑤縮小創(chuàng)面，有減少植皮區(qū)面積。VSD負壓吸引在引流出滲液的同時使引流腔壁內陷，使腔壁緊密貼合，有效地預防死腔的形成，隨著創(chuàng)面滲液的減少和組織水腫的消退，護創(chuàng)材料逐漸干燥，面積縮小，可牽拉創(chuàng)面向中央收縮，有利于縮小創(chuàng)面面積，減少植皮區(qū)面積的功效[2,11]。⑥封閉負壓吸引皮片存活率高，植皮后覆蓋VSD負壓吸引后給植皮與創(chuàng)面以合適均勻的壓力，并可有效吸引出創(chuàng)面滲液，使皮質與創(chuàng)面緊貼，使皮質存活率高。⑦對感染創(chuàng)面及骨髓炎可用VSD系統(tǒng)進行局部藥物沖洗，控制炎癥，VSD引流的海綿材料可以充分引流骨髓腔，臨床發(fā)現(xiàn)，海綿材料可明顯促進骨組織表面的新鮮肉芽組織覆蓋，對骨髓炎的治療效果良好[12]。⑧減少患者換藥時的痛苦，減少換藥次數(shù)，減少醫(yī)務人員工作量。⑨可減少抗生素用量，縮短治療時間，降低醫(yī)療費用，提高了床位周轉率。綜合上述優(yōu)點，我科應用外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術治療GustiloⅢB型骨折及其并發(fā)癥療效滿意、療程縮短，是一種簡單、有效的方法。

外固定架聯(lián)合VSD技術的注意事項：①外固定架針要封閉好，防止漏氣。②嚴密止血，創(chuàng)面止血不徹底負壓吸引后，創(chuàng)面出血增多。③引流通路堵塞：要注意監(jiān)測，護理堵塞后可用生理鹽水反復沖洗。④創(chuàng)面感染：VSD封閉引流造成缺氧環(huán)境，應密切觀察引流物癥狀，患肢有無紅腫，如患者出現(xiàn)發(fā)熱，局部紅腫應打開負壓封閉裝置，采用傳統(tǒng)換藥。⑤軟組織腫脹明顯時禁止環(huán)形應用封閉負壓吸引。

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