劉寨華,杜 松,李鈺蛟,張華敏△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100700)

三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所確立，是溫病辨證方法之一。追其理論淵源可以上溯到《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》。自此以后，歷代醫(yī)家每多發(fā)揮，對于三焦辨證的認(rèn)識(shí)日趨完善。本文通過對三焦辨證這一重要概念的理論文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整理考證，理其脈絡(luò)，溯其源流，為中醫(yī)辨證理論和溫病的臨床研究提供文獻(xiàn)學(xué)依據(jù)。

1 春秋至秦漢時(shí)期

三焦辨證理論發(fā)源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，但《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》對于三焦的論述多涉及臟腑功能。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。[1]”決是疏通之意；瀆，水也，亦指溝渠，意指三焦是水液升降出入的通道?！峨y經(jīng)·三十八難》曰：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經(jīng)屬手少陽，此外腑也，故言腑有六焉。[2]”指出三焦在生理方面為原氣之別使，有主持諸氣的功能?！秲?nèi)經(jīng)》中亦有關(guān)于三焦病證的一些名稱，如“三焦脹”、“三焦病”、“三焦約”、“三焦咳”等，但沒有關(guān)于辨證用藥的總結(jié)[3]。

漢代對三焦的論述主要見于《中藏經(jīng)》和張仲景的《傷寒雜病論》?！吨胁亟?jīng)》認(rèn)為三焦為“人之三元之氣”，并命名三焦為“上則曰三管，中則名霍亂，下則曰走哺”[4]，對后世有一定影響，但論述中缺少關(guān)于三焦臨床辨證方面的應(yīng)用。東漢·張仲景的《傷寒雜病論》將三焦辨證貫通于六經(jīng)辨證之中，在闡述六經(jīng)辨證體系的過程中，有多處體現(xiàn)三焦辨證分治的論述。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹?jié)M，小便自利者，下血乃愈?！薄秱摗け骊柮鞑∶}證并治第八》:“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。[5]”同時(shí)，張仲景在臨證中也應(yīng)用三焦辨證思想，并側(cè)重于上、中、下三焦各自病理變化的闡發(fā)，作為臨床辨證的依據(jù)之一。又將三焦辨證與病邪辨證相結(jié)合，論述三焦受邪后所出現(xiàn)的病證。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》有“熱在上焦者，因咳為肺痿：熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”等說法，系統(tǒng)揭示了熱邪侵犯上、中、下三焦后所見的病證[6]。張仲景明確提出了“上焦得通”、“理中焦”、“利在下焦”的三焦治療思想，其對三焦的認(rèn)識(shí)較《內(nèi)經(jīng)》要深刻得多，最早將《內(nèi)經(jīng)》三焦理論靈活運(yùn)用于外感熱病的辨證論治，對后世三焦辨證論治理論體系的形成發(fā)展與完善具有啟迪意義。

2 晉隋唐時(shí)期

隋·巢元方《諸病源候論》認(rèn)為，三焦即上焦、中焦、下焦，其病有寒熱虛實(shí)之分，蘊(yùn)含了三焦虛實(shí)寒熱的辨證思想。《諸病源候論·三焦病候》論述道：“三焦氣盛為有余，則脹氣滿于皮膚內(nèi)，輕輕然而不牢，或小便澀，或大便難，是為三焦之實(shí)也，則宜瀉之。三焦氣不足，則寒氣客之，病遺尿，或泄利，或胸滿，或食不消，是三焦之氣虛也，則宜補(bǔ)之。[7]”從不同的證候論三焦寒熱不同及虛實(shí)不同之病理。

唐·孫思邈則在臨證應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行了總結(jié)，對三焦寒熱辨證作了系統(tǒng)的理論論述。孫思邈在《備急干金要方》中明確了三焦的部位，并分別論述了三焦的概念及三焦脹、三焦病等證候表現(xiàn)，提出了三焦寒熱虛實(shí)的治法與方劑，體現(xiàn)了三焦辨證的思想?！陡山鹨健ぞ淼诙と固搶?shí)第五》說：“夫上焦如霧……主手少陽心肺之病，若實(shí)則上絕于心，若虛則引起于肺也”；“中焦如漚……其氣起于胃中脘……若虛則補(bǔ)于胃，實(shí)則瀉于脾，調(diào)其中和其源，萬不遺一也”；“下焦如瀆……主肝腎病候也……所以熱則瀉于肝，寒則補(bǔ)于腎也”[8]。

唐·王燾《外臺(tái)秘要》已將三焦作為判斷病位、病勢、病程演變規(guī)律乃至指導(dǎo)臨證遣方用藥的理論依據(jù)，其在“霍亂門”和“消渴門”中亦采用了三焦辨證方法，分別以“嘔吐”、“嘔吐泄瀉”、“泄瀉”三癥作為霍亂病的上、中、下三焦辨證依據(jù)，以“口渴多飲”、“饑餓多食”、“小便頻數(shù)”三癥作為上、中、下三焦消渴證的定位辨證要點(diǎn)，對于“天行時(shí)氣病”也運(yùn)用了三焦辨證施治思路[9]。

3 宋金元時(shí)期

宋代論述三焦理論的著作較多，如陳言的《三因極一病證方論》[10]、張杲的《醫(yī)說》、王懷隱的《太平圣惠方》及《圣濟(jì)總錄》等，但對于三焦辨證臨床應(yīng)用的總結(jié)則以《圣濟(jì)總錄》最為全面。其他醫(yī)籍雖有論及，但大都有論無方或有方無論，失于簡略?！妒?jì)總錄》因其總結(jié)三焦辨證之理法方藥較之其他醫(yī)籍更為全面，堪稱宋代論述三焦辨證的代表作?！妒?jì)總錄》以三焦為綱辨治寒熱虛實(shí)的思想，為后世三焦辨證理論體系的形成奠定了理論基礎(chǔ)?！妒?jì)總錄》對三焦的運(yùn)用不僅包含臟腑三焦，還包括部位三焦和辨證三焦，如論治三焦病中有三焦約、三焦咳、三焦脹、三焦有水氣等皆以三焦為六腑之一而言。而在三焦分證中分上焦虛寒、熱結(jié)，中焦虛寒、熱結(jié)，下焦虛寒、熱結(jié)時(shí)則是以三焦為部位三焦而言。至于在其他雜病的辨治過程中，如咳嗽、嘔吐、水腫、霍亂等辨治時(shí)則是以三焦作為辨證三焦而用。但是在運(yùn)用中“以三焦為綱，寒熱虛實(shí)為目”則是其共性的基本原則，充分反映了宋代三焦辨證學(xué)說的主要特點(diǎn)[11]。

金元醫(yī)家在宋代三焦辨證學(xué)說的影響下，各陳已見，對三焦辨證的運(yùn)用各有特色。劉河間突出三焦辨治寒熱中辨治熱病一節(jié)，通過上、中、下三焦不同的病理，將熱病病程大體劃分為早、中、晚3期，使醫(yī)家對于熱病的證治有了系統(tǒng)的整體上的認(rèn)識(shí)，這一觀點(diǎn)在后世明清醫(yī)家的進(jìn)一步補(bǔ)充和完善下，形成了系統(tǒng)的溫病三焦辨證學(xué)說。易水醫(yī)家如李東垣、王好古、羅天益等人則在繼承宋代三焦理論的基礎(chǔ)上，又有新的發(fā)揮。王好古秉承張?jiān)氐呐K腑辨證理論并加以發(fā)揮，將三焦證治從“臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式”的構(gòu)架模式中分立出來，創(chuàng)造性地采用“三焦寒三焦熱用藥大例”的體例，對三焦證治進(jìn)行專門闡述。還運(yùn)用三焦理論進(jìn)行辨證，如將渴分為“上焦渴、中焦渴、下焦渴”，分別提出了治療方劑[12]。這一三焦分證的觀點(diǎn)極大啟發(fā)了后世醫(yī)家。吳鞠通在此基礎(chǔ)上加以衍化，從而建立了溫病學(xué)三焦辨證的理論體系。羅天益在臨證時(shí)則著重于三焦氣機(jī)變化的分析，在其《衛(wèi)生寶鑒》中“邪熱門”及“除寒門”中體現(xiàn)了三焦寒熱辨證的思想，同時(shí)在三焦寒熱證治的基礎(chǔ)上突出脾胃學(xué)說，使三焦辨證有了新的發(fā)展[13]。

4 明清時(shí)期

明清時(shí)期溫病學(xué)派諸位醫(yī)家，在宋代三焦寒熱虛實(shí)分證的理論基礎(chǔ)上，以劉河間熱病三焦辨治為先導(dǎo)，突出了三焦辨證在熱證辨治過程中的作用，并使之逐漸完善，使溫病學(xué)三焦辨證體系漸趨成熟。

清·喻嘉言則將三焦分證運(yùn)用于溫疫辨治上，他在《尚論·詳論溫疫以破大惑》中說：“溫疫之邪，則直行中道，流布三焦。上焦為清陽，故清邪從之上入：下焦為濁陰，故濁邪從之下入；中焦為陰陽交界，凡清濁之邪必從此區(qū)分，甚者三焦相溷。[14]”并指出了溫疫三焦分治的原則：“未病前預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，則以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”

清·葉天士在前人研究的基礎(chǔ)上，尤其是在河間熱病三焦分證的啟迪下，根據(jù)江南地理氣候結(jié)合臨床實(shí)踐，對溫病三焦分證作了較為全面的發(fā)揮，發(fā)展了前人三焦分證理論并提出：“仲景傷寒，先分六經(jīng)，河間溫?zé)?，須究三焦?！睖夭〉膫髯兪怯伞翱诒蔷胫?，先上繼中”。治療上“須辨表里上中下，何者為急施治”，并提出了三焦分證用藥原則：“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦寒，下焦藥用咸寒”，“上焦宜通宜降，中焦宜守宜行，下焦宜潛宜固”。創(chuàng)造性地把三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證有機(jī)結(jié)合起來，并運(yùn)用于溫?zé)岵”嬷沃?。如《溫?zé)嵴摗酚懻摿恕皻獠∮胁粋餮?，而邪留三焦”的辨治原則與方法[15]?！度~案存真》中指出溫病“不但分三焦，更須明在氣在血”，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣營血與三焦辨證結(jié)合的重要性。

清·吳鞠通取法于河間，提出溫病辨證必究臟腑病位，在繼承《內(nèi)經(jīng)》按五臟辨治熱病的基礎(chǔ)上，著《溫病條辨》，提出辨治溫病必以三焦為綱，以三焦概五臟作為證治體系和主線來辨析溫病的病位、病性、病勢，確立治則治法和相應(yīng)方藥。吳鞠通以三焦辨病變的部位和臟腑，即在上焦屬心肺，在中焦屬脾胃，在下焦屬肝腎。以三焦辨證候性質(zhì)，在上焦為表熱證或表濕熱證，在中焦為里熱證、里實(shí)證或里濕熱證，在下焦為里虛證?？傊?，吳鞠通所創(chuàng)三焦辨證強(qiáng)調(diào)臟腑定位，不但在指導(dǎo)臨床方面，而且在發(fā)展辨證論治方面都是很有意義的。三焦辨證的本質(zhì)主要是臟腑辨證，反映出溫病傳變的動(dòng)態(tài)規(guī)律，并體現(xiàn)了治療方面的主要法則。他對溫病的脈、證、治均按三焦詳加辨析，并提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的著名原則。經(jīng)過其闡發(fā)，從而使河間熱病分證發(fā)展成為溫病三焦辨證，成為辨明病情、分析病機(jī)、歸納證候、指導(dǎo)治療的一大辨證綱領(lǐng)。在吳鞠通提出溫病三焦辨證理論后，可以認(rèn)為溫病學(xué)的理論體系已趨于完善，也是溫病學(xué)走向成熟的表現(xiàn)[16]。

5 近現(xiàn)代

近現(xiàn)代有關(guān)著作均以“三焦辨證”作為規(guī)范名。

我國最新出版的全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[17]和普通高等教育中醫(yī)藥類國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[18](朱文鋒主編)、《中醫(yī)診斷學(xué)》[19](王憶勤主編)等以及辭書類著作《辭?！穂20]、《中醫(yī)大辭典》[21]等均以“三焦辨證”作為規(guī)范名。已廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)標(biāo)引和檢索的《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》[22]也以“三焦辨證”作為正式主題詞，認(rèn)為“三焦辨證”屬辨證，以上焦、中焦、下焦為溫病的辨證綱領(lǐng)，對熱病的傳變規(guī)律進(jìn)行辨證的方法之一，說明“三焦辨證”作為中醫(yī)辨證的規(guī)范名已成為共識(shí)。

[1] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：17.

[2] 難經(jīng)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:85-86.

[3] 李昆.宋代三焦辨證學(xué)說的研究——兼論三焦辨證發(fā)展史[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文，2004.

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[5] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京: 學(xué)苑出版社，2007.

[6] 漢·張仲景．金匱要略[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005：43.

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[9] 張登本.王燾醫(yī)學(xué)全書·外臺(tái)秘要方[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社， 2006：69-72.

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[11] 宋·趙佶．圣濟(jì)總錄[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：991-994.

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[13] 許敬生.羅天益醫(yī)學(xué)全書·衛(wèi)生寶鑒[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社， 2006.

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[18] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2002:216.

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[20] 辭海編輯委員會(huì).辭海[M].上海:上海辭書出版社，1999：1431.

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[22] 吳蘭成.中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，1996:Ⅱ734.