盧紅蓉，于志靜

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

錢乙繼承《顱囟經(jīng)》之成就，博采諸家學(xué)說，并結(jié)合自己的經(jīng)驗，在兒科學(xué)上有許多開創(chuàng)性的建樹，名醫(yī)熊宗立盛贊錢乙《小兒藥證直訣》一書為“活幼之筌諦，全嬰之軌范”?！缎核幾C直訣》反映了錢乙的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)了他的兒科臨床經(jīng)驗，是一部理論結(jié)合實際、突出臟腑辨證思想的兒科專著，對宋以后兒科學(xué)的發(fā)展具有重要影響。

1 確立小兒生理、病理特點

錢乙對小兒生理病理特點作了精辟論述。在小兒生理方面，提出了“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，“長臟腑生智意，長骨髓添精神”的觀點。

小兒出生后雖臟腑形體已具，但生理功能未臻成熟完善，還處在稚陰稚陽階段，五臟六腑之形與氣都相對不足，肺、脾、腎三臟更為突出。小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，從出生到成年一直處于旺盛的生長發(fā)育狀態(tài)，兩歲以內(nèi)的小兒生長發(fā)育特別迅速，每隔一定的時間即有一定的變化，智慧逐漸聰明，表情逐漸活潑，身體逐漸長高，筋骨逐漸強壯。因而，錢乙將小兒的生理特點概括為“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，“長臟腑生智意”，“長骨髓添精神”。

在小兒病理上，錢乙指出小兒“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽，形體和機能均較脆弱，易受外邪侵襲，生病后，病情多變且變化迅速，易為寒熱虛實之變，年齡小者更為突出。因此，治療時不可大下妄下，以免耗損津液，也不可濫用大寒大溫，防止生冷生熱之變。

正確認識小兒生理病理對小兒預(yù)防保健和疾病防治具有重要意義。受錢乙的影響，后世兒科醫(yī)家注重小兒生理病理特點，并進行了新的闡發(fā)，極大地豐富和發(fā)展了兒科學(xué)。明代醫(yī)家萬全在繼承錢乙思想的基礎(chǔ)上提出了小兒“五臟之中肝常有余，脾常不足，腎常虛”,“心常有余而肺常不足”的觀點，高度概括了小兒生理病理特點，把兒科理論進一步推向成熟。

2 提出五臟辨證綱領(lǐng)

錢乙在繼承前人臟腑辨證思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出了心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辨證大綱和“心主驚，實則叫哭，發(fā)熱，飲水而搖；虛則臥而悸動不安。肝主風(fēng)，實則目直，大叫，呵欠，項急，頓悶；虛則咬牙，多欠氣……脾主困，實則困睡，身熱，飲水；虛則吐瀉，生風(fēng)。肺主喘，實則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長出氣。腎主虛，無實也。惟瘡疹，腎實則變黑陷?！蔽迮K虛實病證主要證候特點，這不僅是五臟病機的高度概括，也是五臟病證的分類綱領(lǐng)。

錢乙重視五臟虛實的辨別，同時重視五臟之間生克制化關(guān)系在疾病發(fā)生發(fā)展中的影響作用，并在診治小兒病時屢用五行生克乘侮關(guān)系來判斷病情輕重緩急、預(yù)后好壞。以肝木與肺金關(guān)系為例，“假如肺病又見肝證，咬牙多哈欠者，易治，肝虛不能勝肺故也。若目直，大叫哭，項急，頓悶者，難治。蓋肺久病則虛冷，肝強實而反勝肺也。視病之新久虛實，虛則補母，實則瀉子。”按照五行相生相克關(guān)系，金克木，肺病時見咬牙哈欠等肝虛之證，說明肝木侮肺金之力尚不甚故易治；若見肝實之證，肝木侮肺金，肺氣本虛，又遭肝木反侮則難治。

天時對五臟虛實的影響也是錢乙五臟虛實辨證的重要內(nèi)容，但他沒有沿襲慣用的應(yīng)時之臟，臟氣旺盛克所勝之臟發(fā)病的理論，而從五臟之氣在其所主時令不旺反易受其他臟氣的制約這個角度出發(fā)，應(yīng)用五臟應(yīng)時理論診治疾病，即應(yīng)時之臟，本應(yīng)臟氣旺盛，但因臟氣本身虛怯，致其所勝之臟因臟氣旺盛而反侮此臟，因而治療時補應(yīng)時之臟之虛, 同時瀉其所勝之臟旺盛之臟氣。

在錢乙五臟應(yīng)時中，不僅將五臟對應(yīng)于四時，還對應(yīng)到一日之時。一日十二時辰分屬于不同臟腑。寅、卯、辰，肝主時；巳、午、未，心主時；申、酉、戌，肺主時；亥、子、丑，腎主時。錢乙根據(jù)不同時辰所發(fā)疾病，以判斷臟氣的衰旺，制定補母臟、瀉子臟等治療原則。

五臟虛實辨證是《小兒藥證直訣》的重要內(nèi)容，也是全書的辨證總綱。錢乙創(chuàng)建了五臟虛實辨證體系，這個辨證體系不僅有五臟虛實辨證綱領(lǐng)和五臟虛實病證主要證候特點，并有五臟虛實補瀉的具體治法用方。錢乙創(chuàng)建的五臟虛實辨證對后世臟腑辨證體系的發(fā)展影響深遠。張元素在五臟辨證的基礎(chǔ)上進一步深化與完善，發(fā)展了臟腑寒熱虛實辨證體系，錢乙五臟補瀉諸方也作為張氏臟腑補瀉的方劑，成為其臟腑辨證體系的組成部分，從而將錢乙五臟辨證和五臟補瀉學(xué)術(shù)思想影響擴展到整個中醫(yī)理論。錢乙的五臟辨證與虛實補瀉的立論立方，已成為整個中醫(yī)臨床學(xué)科的臟腑辨證論治基礎(chǔ)。

3 提出“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”觀

小兒生長發(fā)育全靠后天脾胃化生精微之氣以充養(yǎng)，疾病恢復(fù)賴脾胃健運生化，先天不足小兒靠后天脾胃調(diào)補。再者，小兒脾胃本身柔弱，易受損傷，因此脾胃失調(diào)是小兒疾病的重要因素。

重視脾胃在小兒生長、發(fā)育以及疾病中的重要作用是錢乙脾胃學(xué)術(shù)思想的重要內(nèi)容之一。錢乙對小兒脾胃病理特點以及小兒脾胃在發(fā)病中的重要作用進行了精要概括，提出“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”以及“脾主困”的觀點。在《小兒藥證直訣》中亦多次強調(diào)小兒“脾臟怯”、“胃怯”、“脾臟虛怯”、“脾臟虛”、“脾胃虛”等脾胃觀。

小兒內(nèi)傷尤以脾胃病居多，且小兒脾胃病虛證多、實證少。在論治方面，錢乙不僅把吐瀉、傷食、腹脹、積、疳、慢驚、蟲癥、虛羸、黃疸等病從脾胃論治，而且還認為瘡疥、咳嗽、夜啼、腫病等也與脾胃相關(guān)，可從脾胃論治。他調(diào)治很多小兒疾病都從脾胃著手，并發(fā)明了很多脾胃并治方法，創(chuàng)立了許多調(diào)治脾胃寒熱虛實的著名方劑。

錢乙的脾胃觀為后世脾胃學(xué)說的形成奠定了理論基礎(chǔ)，后世兒科醫(yī)家均非常重視脾胃在兒科中的作用。除此之外，后世醫(yī)家還對錢乙脾胃學(xué)說有了進一步發(fā)揮。后萬密齋、王肯堂、薛己等皆相沿用錢乙“脾主困”的觀點，除重視脾胃在小兒疾病中的作用外，萬全還有新的發(fā)揮，提出“小兒之病，胃最多也”，“胃氣壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病峰起，胃氣即敗，五臟俱損，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道”的觀點。金元時期補土派代表醫(yī)家李東垣學(xué)術(shù)觀點的形成也深受錢乙脾胃觀的影響，李氏“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，是中醫(yī)臨床從中焦脾胃論治的核心理論。

4 發(fā)展兒科望診理論

在小兒疾病診斷上，錢乙大大促進了兒科望診理論的發(fā)展。小兒少為情志所擾，其神色、形態(tài)、目色、面色都是其自然流露之態(tài)。他根據(jù)小兒這個特殊群體，在四診合參的基礎(chǔ)上，注重小兒望診，摸索出一套系統(tǒng)的兒科診治方法。通過望小兒口、眼、鼻、舌、唇、二便、體態(tài)等表現(xiàn)出的顏色、形態(tài)變化以及啼哭聲、怪叫聲等最直接、最真實的外露信息，結(jié)合問診、脈診等信息對小兒疾病性質(zhì)、病情發(fā)展、預(yù)后等進行綜合判斷，形成較系統(tǒng)、較完整的兒科疾病診斷方法體系，為后世兒科學(xué)的發(fā)展作出了杰出貢獻。

錢乙望診，尤其是望目、望面等面部望診仍為現(xiàn)今兒科臨床診斷的重要方法。

5 促進兒科治療學(xué)發(fā)展

小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，因而錢乙主張治療要攻之有時、補之得宜，用藥力求中正平和，注意顧護小兒正氣，其保護小兒脾胃。此治療思想在其常用的治療方法中得到充分體現(xiàn)。

5.1 五臟虛實補瀉

錢乙重視五臟虛實，將五臟補瀉立為施治規(guī)范。主張?zhí)搫t補母，實則瀉子，補瀉兼顧，補偏救弊?！缎核幾C直訣》：“赤者，心熱，導(dǎo)赤散主之。淡紅者，心虛熱，生犀散主之。青者，肝熱，瀉青丸主之。淺淡者補之。黃者，脾熱，瀉黃散主之。無精光者，腎虛，地黃丸主之?！贝藶槲迮K補瀉的大綱及主方。在《小兒藥證直訣》其他篇章，錢乙對五臟補瀉法則以及方藥做了進一步的補充，制定了較系統(tǒng)的五臟補瀉法則和藥方，使五臟辨證體系理、法、方、藥完備。

5.2 喜用、善用下法

錢乙喜用、善用下法。一方面，他大力主張小兒臟腑柔弱、易虛易實、易寒易熱，治療中要注意保護小兒脾胃后天之本；但另一方面在小兒病治療中喜用下法，下法祛邪迅速能有效祛除傷正之邪氣，以免延生他患、貽誤病情，導(dǎo)致進一步傷正。他喜用下法但并非妄下無度，反對“痛擊”、力戒妄攻蠻補，即使有是證而用是藥，也應(yīng)中病即止或衰其大半而止，切不可過劑，以免耗傷小兒正氣。

5.3 注重保護脾胃

錢乙注重小兒脾胃的思想在治療中也得到充分體現(xiàn)。臨證中，他根據(jù)病情，或先調(diào)治其脾胃，使中氣恢復(fù)后再治其本病?；蛳裙ハ潞笳{(diào)治其脾胃，使中氣恢復(fù)后再治其本??；或補脾以益肺、制肝、補腎等等，處處以扶養(yǎng)中土、顧護脾胃為要。

6 創(chuàng)制兒科方劑

錢乙在兒科方劑發(fā)展上作出了重大貢獻?！缎核幾C直訣》載方120首，多為他所創(chuàng)制，其中既有傳統(tǒng)效方，又有化裁精當(dāng)?shù)墓欧胶妥詣?chuàng)獨特巧妙的新方。

首先，錢乙創(chuàng)制了五臟補瀉諸方。補肺之阿膠散、瀉肺之瀉白散、瀉心之導(dǎo)赤散、瀉肝之瀉青丸、瀉

脾之瀉黃散、補脾之益黃散、補肝腎之地黃丸等都成為后世醫(yī)家治療臟腑病證的傳世名方。另外，錢乙創(chuàng)制的治脾胃虛弱、消化不良的“異功散”，治肺寒咳嗽的“百部丸”，治斑疹的“紫草散”等都被后世醫(yī)家廣泛采納與運用。

其次，錢乙善于變裁古方，改變藥味、劑量或服用方法，使之更符合小兒稚陰稚陽的體質(zhì)特點。此外，他還創(chuàng)制了一系列簡便實用的服藥方法，對其后醫(yī)家乃至當(dāng)今兒科臨床產(chǎn)生了深遠影響，很多方劑被廣泛應(yīng)用于臨床各科，發(fā)揮著重要作用。以錢乙創(chuàng)制的“地黃丸”為例，后世醫(yī)家在地黃丸的基礎(chǔ)上變裁而成“杞菊地黃丸”、“知柏地黃丸”、“左歸飲”、“都氣丸”等有效方劑，對后世中醫(yī)滋陰理論以及方藥理論的發(fā)展都有深遠的影響。

不論是化裁古方還是創(chuàng)制新方，錢乙均用藥寒溫適度、中正平和、補瀉并用，始終以順應(yīng)小兒“臟腑柔弱、易虛易實、易寒易熱”的生理病理特點為準(zhǔn)則。在小兒服藥方法和服藥劑型上，也多用丸、散劑少用湯劑，并發(fā)明了多種送藥方法，且服用時間十分靈活，為臨床兒科開發(fā)療效好又易為小兒接受的劑型藥物提供了可貴的借鑒作用。

總之，錢乙學(xué)術(shù)思想的形成是兒科學(xué)發(fā)展史上一個重要的里程碑，《小兒藥證直訣》的出現(xiàn)標(biāo)志著中醫(yī)兒科學(xué)已發(fā)展成為一門?？?。錢乙在兒科學(xué)上的創(chuàng)見不僅為兒科學(xué)的發(fā)展做出了卓越貢獻，而且對中醫(yī)理論體系和方劑學(xué)的發(fā)展都產(chǎn)生了重大影響。

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