劉小春

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

乳腺癌患者康復(fù)依從性的研究進(jìn)展

劉小春

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

通過對乳腺癌手術(shù)后患者依從性現(xiàn)狀的了解，分析影響乳腺癌患者康復(fù)依從性的相關(guān)因素，包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、健康信念、社會支持等，并進(jìn)一步提出提高乳腺癌患者康復(fù)依從性的對策，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、多形式的健康教育模式幫助患者樹立正確的態(tài)度和健康信念，爭取家庭和社會的支持。

乳腺癌；康復(fù)；依從性；影響因素；生命質(zhì)量

據(jù)2008年國際癌癥研究中心[1]（Internationnal Agency for Research on Cancer，IARC）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查也顯示我國婦女乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。乳腺癌手術(shù)通常會影響患者的第二特征，其疾病本身及治療產(chǎn)生的多種癥狀可導(dǎo)致多重的負(fù)面效應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量，造成不同程度的心理困擾。從而影響患者的治療依從性[2]。

乳腺癌因其具有較高的發(fā)病率、年輕化趨勢、預(yù)后較好和生存期較長等特點(diǎn)[3]。在癌癥相關(guān)研究中受到較多的關(guān)注。乳腺癌的治愈情況、疾病的分期、疼痛、術(shù)后的肢體康復(fù)、飲食、放化療及內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)、擔(dān)心轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、與醫(yī)務(wù)人員的溝通、心理支持、婚姻關(guān)系、康復(fù)期性生活等問題貫穿在乳腺癌患者的整個(gè)康復(fù)過程中。而這些問題都將影響乳腺癌患者的疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，影響到患者生活，使生命質(zhì)量有所下降[4]。本文就乳腺癌患者康復(fù)依從性及其影響因素的研究進(jìn)行綜述，為制定出有效提高依從性的策略進(jìn)而提高其生命質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 乳腺癌患者依從性的現(xiàn)狀

文獻(xiàn)[5]對依從性定義為：是指一個(gè)人的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致的程度，而行為包括遵醫(yī)囑服藥、運(yùn)動、定期復(fù)查及改變不良生活方式。如果患者的行為同醫(yī)囑不符合時(shí)即為治療的不依從性[5]。國外一些報(bào)道證實(shí)，疾病不確定感可影響患者的治療依從性和康復(fù)療效[6]。周曉燕[7]等對63例乳腺癌放療患者患肢功能鍛煉的依從性調(diào)查，不依從性達(dá)14.3%。梁英[8]研究表明：住院期間由于醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與督促及良好的氛圍使患者的依從性可達(dá)69.1%，而出院后督導(dǎo)能力降低患者依從性僅為28%。 鐘肖紅[9]等選取39例乳腺癌手術(shù)患者，通過設(shè)計(jì)的乳腺癌患者治療依從性量表分別考察5個(gè)項(xiàng)目依從性，結(jié)果是患者保持積極樂觀情緒（69.23%）、服從術(shù)前制定的手術(shù)計(jì)劃（97.44%）、履行康復(fù)恢復(fù)計(jì)劃（58.97%）、堅(jiān)持運(yùn)動（53.85%）、主動應(yīng)對（48.72%）。 董燕莉[10]對90例乳腺癌術(shù)后患者研究出院前和出院6個(gè)月后患者依從性，屬于差的比例分別為55.6%和9.9%。李財(cái)枝[11]在2011年1月到2011年6月收治的乳腺癌患者中隨機(jī)選取400名患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：在乳腺癌患者健康教育中都會存在效率低、互動性差，依從治療性差等問題。因此，關(guān)注并幫助乳腺癌患者提高康復(fù)依從性應(yīng)是醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2 乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)依從性的影響因素

2.1 年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、心理因素：有研究證明，依從性隨著年齡的增長而降低[12]。劉雅清[13]研究結(jié)果顯示：老年人多表現(xiàn)為視力及聽力減退、記憶力下降，這些無疑會給臨床的健康教育工作帶來很大的困難，影響患者的依從性。隨著文化程度的增高，關(guān)心醫(yī)療保健知識的人數(shù)逐漸上升[14]。張芳云[15]的研究表明，接受過高等教育乳腺癌患者其生活質(zhì)量較高。Kucukkaya[16]對84例乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者所感受到的積極改變與其受教育水平呈正相關(guān)。研究顯示，美國黑人和西班牙人由于沒有文化、貧窮、無家可歸，使其成為依從率最低的人群[17]。藥費(fèi)昂貴、患者經(jīng)濟(jì)狀況不好會影響治療依從性[14]。陸群瑛[18]等研究表明，患者因難于承受經(jīng)濟(jì)壓力而拒絕化療，而部分年輕患者怕化療副反應(yīng)如惡心、嘔吐，尤為脫發(fā)，不想化療。

2.2 疾病不確定感：西方國家有較多的乳腺癌患者的疾病不確定感質(zhì)性和量性方面的研究，證實(shí)了疾病不確定感是乳腺癌患者普遍存在的體驗(yàn)，將成為伴隨其一生的挑戰(zhàn)，一旦疾病不確定感產(chǎn)生，它所帶來的負(fù)向情緒不僅會干擾患者尋求與疾病有關(guān)的信息的能力。會造成行為的退化和治療的中斷[19]。

2.3 健康信念：患者的態(tài)度直接影響治療依從性，依從性的好壞直接影響依從行為。很多患者具有良好的健康知識，但并不一定表現(xiàn)出良好的遵醫(yī)行為，對知識只達(dá)到“知”，還達(dá)不到“信”和“行”[14]。因此，提高知識雖是改變行為的必要條件，但相關(guān)知識的提高并不一定起到強(qiáng)化患者健康行為的作用，其中可能的原因之一就是缺乏正確的健康信念。有研究利用健康信念模式，加強(qiáng)乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)健康教育，提高乳房自檢普及率[20]?？梢娊】敌拍畹慕⒛苤鲗?dǎo)人們采納某種健康行為。陳亞梅等[14]文獻(xiàn)說明健康信念模式（health belief model，HBM）是健康促進(jìn)領(lǐng)域最常見的理論模式之一，該模式從入們健康信念形成的角度，解釋了為何及在何種情況下人們會采取預(yù)防性的健康行為。國內(nèi)文獻(xiàn)查閱目前尚無將健康信念作為乳腺癌患者依從性影響因素的研究報(bào)道，有待進(jìn)一步探索。

2.4 社會支持因素：社會支持是依從性的一個(gè)重要相關(guān)因素，與促進(jìn)健康的行為呈正相關(guān)[12]。醫(yī)護(hù)人員與患者接觸較多，是患者社會支持的主要來源，家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助對提高患者治療依從性起重要作用。Schwarzer[21]等認(rèn)為，社會支持在患者看待和應(yīng)對疾病及就醫(yī)過程中，是一個(gè)促進(jìn)資源，它通過兩條途徑發(fā)揮作用，一是社會支持為患者帶來更佳的心理感受，二是促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)患病后的積極改變和好的方面。王會穎等[22]研究發(fā)現(xiàn)在疾病進(jìn)展的不同階段，患者所需的社會支持類型是有差異的，如情感性支持在創(chuàng)傷早期的作用更重要，而在以后的階段，實(shí)質(zhì)性的支持和信息支持能夠發(fā)揮更積極的作用。

3 對 策

3.1 網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)：在信息時(shí)代，因特網(wǎng)已經(jīng)成為患者搜索疾病相關(guān)信息的重要途徑。國外研究者將互聯(lián)網(wǎng)作為一種干預(yù)媒介，對乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)性研究，取得了良好的效果[23]。黃曉燕[23]等參考各類醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站以及國外的研究，建立“妍康沙龍網(wǎng)站”，為患者提供網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)，提供經(jīng)過醫(yī)學(xué)專家鑒定的信息資源，由具備醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)人員參與管理，患者在家即可獲得24 h的支持并保證了所提供信息的專業(yè)性和可靠性，降低了患者的不確定感。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員健康教育意識，多形式健康教育幫助患者確立健康信念：在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員不僅要通過健康教育的方法增加患者的知識，更要關(guān)注不同患者健康信念的特殊性，促進(jìn)患者的治療依從性。①曾瑞偉[24]等借助俱樂部的管理模式，運(yùn)用形式多樣化、教育內(nèi)容個(gè)性化、會員管理連續(xù)化的健康教育，乳腺癌患者對疾病認(rèn)知態(tài)度和遵醫(yī)行為方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②李樂毅[25]以沙龍形式對乳腺癌患者實(shí)施支持性集體心理護(hù)理，與目前護(hù)理界倡導(dǎo)的整體護(hù)理中心理護(hù)理內(nèi)容完美結(jié)合。③裴艷[26]等通過整合自身資源，成立乳腺癌資源中心，通過對2480人次的來訪咨詢，基本滿足了患者治療期間的多種需求如心理需求、診療信息需求、社會支持需求等。但我國乳腺癌資源中心的工作尚處于初步探索階段．且主要面向主動來訪的病區(qū)患者及家屬，服務(wù)對象群體人數(shù)有限；如進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳與影響，在人員培訓(xùn)與配置、實(shí)施規(guī)范、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及體系等方面還有許多亟待解決的問題。

健康信念模式對人們是否采納某種健康行為有一定的預(yù)測性，態(tài)度和信念對行為有主導(dǎo)作用[20]。因此，健康教育的重點(diǎn)應(yīng)放在幫助人們認(rèn)識到可能的障礙和困難，并提出建設(shè)性的建議和方法，以克服不利于健康行為養(yǎng)成的因素，使健康教育發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.3 爭取家庭和社會的支持：陳孜慧[27]等研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會支持，特別是來自家庭的支持對提高患者治療依從性起到重要作用。對于乳腺癌手術(shù)患者，醫(yī)護(hù)人員不僅要對患者實(shí)施健康教育，也應(yīng)將家屬納入健康教育的重點(diǎn)對象。裘佳佳等建立乳腺癌康復(fù)互助志愿者團(tuán)體，為乳腺癌患者提供病友支持，提高患者術(shù)后的應(yīng)對。在這樣的團(tuán)體中，患者有一個(gè)安全的環(huán)境去討論自身虛弱的地方，而這一點(diǎn)是專業(yè)支持和家庭支持做不到的。

提高乳腺癌患者康復(fù)依從性，不僅需要醫(yī)護(hù)人員-家屬-患者的共同配合，更需要極有力的社會-醫(yī)院-家屬-患者的合理效應(yīng)。

4 小 結(jié)

手術(shù)治療目前仍是乳腺癌主要的治療手段之一。乳腺癌術(shù)后依從性受到患者文化程度、疾病的認(rèn)知與治療信心、家庭支持以及醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)等方面的影響。關(guān)心乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，了解她們的生理心理需求，及時(shí)而又針對性的隨訪對乳腺癌患者的生活質(zhì)量乃至于生存率都可能產(chǎn)生影響，如何提高隨訪工作的質(zhì)量，護(hù)理工作在時(shí)間和空間上服務(wù)延續(xù)，是護(hù)理工作者所面臨的挑戰(zhàn)和研究課題。

迄今為止，乳腺癌在國內(nèi)外相關(guān)的研究很多，但對于乳腺癌患者康復(fù)依從性及其影響因素的研究，對于更有效的干預(yù)措施的探討，了解乳腺癌術(shù)后軀體功能障礙及其并發(fā)癥的發(fā)生受到依從性的影響程度，以及依從性對乳腺癌患者生存期生命質(zhì)量產(chǎn)生影響的問題仍值得我們深入探討研究。

[1] Intmational Agency For Research On Cancer.Breast Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.Sutnmary [EB/OL].http:// globocan.are.tr/tactsheata/cancens/breast.anp.2008.2011.

[2] 文翠菊,路潛,丁玥,等.乳腺癌化療患者癥狀測評量表的編制與信效度檢驗(yàn)[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(5):451.

[3] Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Clobl cancer statistics[J].Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[4] 張曉菊,胡雁,黃嘉玲,等.漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理對改善乳腺癌改良根治術(shù)后患者生命質(zhì)量的效果研究[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(5): 397.

[5] 蔡雁,施曉群,金艷.乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(2):105.

[6] Lirle MO,Moezynski WV,Riehandson PG,et al.Dana-Farh Cancer Institute ehies rounds;Iife-thretening illnets and the desire toadopt [J].Kennedy Inst Ethies J,2005,15(4):385-393.

[7] 周曉燕,蔣云娣,謝淑萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高乳腺癌放療患者患肢功能鍛煉的依從性的體會[J].心理醫(yī)生雜志,2012,216(5):263.

[8] 梁英,劉華容,蔚如.乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉依從性的分析與對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(5):35-36.

[9] 鐘肖紅,郭鳳華,郭龍斌.術(shù)前訪視對乳腺癌手術(shù)患者治療依從性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(15):13.

[10] 董燕莉.有限醫(yī)療家長主義在乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)中的運(yùn)用和效果評估[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(5):557.

[11] 李財(cái)枝,陳秀云,鄺雁明,等.小組式健康教育在晚期乳腺癌患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿,2012,12(24):33.

[12] 陳亞梅,黃金.糖尿病病人依從性的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志, 2007,7(5):20.

[13] 劉雅清,邱山東,孫秀琴.老年性乳腺癌患者康復(fù)期依從性影響因素的質(zhì)性研究[J].福建中醫(yī)藥,2011,42(3):55.

[14] 陳亞梅,黃金.糖尿病病人依從性的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志, 2007,7(5):20.

[15] 蔡衛(wèi)玲,付喜秀.乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響因素及干預(yù)措施研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(3):264.

[16] Kucukkaya PC.An exploratory study of positive life changes in Turkish womenDiagnosed with breast cancer [J].Eur J Oncol Nurs, 2009,11(3):1-8.

[17] Janz NK,Becket MH .The heaitb belief mode:a decade luter [J]. Health Education Quarlerly,1984,11(1):41-47.

[18] 陸群瑛,顧根英,陳麗華.認(rèn)知行為干預(yù)對乳腺癌術(shù)后化療患者依從性的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(5):477.

[19] 吳航洲,李崢,金維佳.乳腺癌患者的疾病不確定感及其與社會支持的相關(guān)研究[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(2):101.

[20] 劉純艷,于美渝,趙燕利,等.運(yùn)用健康信念模式評價(jià)1215名婦女乳腺癌健康教育的效果[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(8):683.

[21] Schwareer R,Luszczynska A,Boehmer S,et al.Changes in finding benefit after Cancer surgery and the prediction of well-being one year later[J].Soc sci med,2006,63(6):1614-1624.

[22] 王會穎,劉均娥,王丕琳,等.乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):951.

[23] 黃曉燕,胡雁,陸篾琦,等.網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)對乳腺癌術(shù)后患者疾病不確定感的影響[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):13.

[24] 曾瑞偉,尹萍,李秋云.俱樂部模式的健康教育對提高乳腺癌防治效果的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(8):52.

[25] 李樂毅,俞勤燕.以“沙龍”形式對乳腺癌患者實(shí)施支持性集體心理護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(7):232.

[26] 裴艷,董曉晶,張男.乳腺癌資源中心的構(gòu)建及作用[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(8):830.

[27] 陳孜慧,彭淑昆,趙旭東,等.心理、社會因素對糖尿病患者治療依從性的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2001,4(8):635-636.

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