楊佳偉 曹桂軍 李繼華 翁長巍

(武警吉林總隊醫(yī)院，吉林 長春 130052)

近幾年來，隨著糖尿病(DM)及腦卒中患者的增多，加上各種理療器具的應(yīng)用及各種保暖用具的普及，老年性低熱燒傷患者也逐年增加。2008～2012年，我科利用負壓封閉引流(VSD)結(jié)合手術(shù)療法共治療嚴重性老年低熱燒傷患者72例，治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 72例患者，男56例，女16例，年齡61～87歲〔平均(73.7±11.9)歲〕。燒傷面積0.6～3%，以三度為主，占79.2%，四度(肌腱或骨質(zhì)外露)占20.8%。以下肢尤其是小腿下段、足背居多，占81%，臀部為7%，其他部為12%。至傷原因為熱水袋、電熱寶、理療儀、火炕等。大部分老年人均合并DM、腦血管意外、截癱，均有不同程度的下肢感覺功能減退。

1.2方法

1.2.1由于低熱燒傷是一種漸進性損傷，加之老年人末梢血運相對差，來院時大部分患者創(chuàng)面已形成黑痂或創(chuàng)面感染較重，入院后根據(jù)創(chuàng)面大小及部位，于床旁或手術(shù)室對創(chuàng)面進行簡單清創(chuàng)，去除壞死組織，估計創(chuàng)基可能達肌腱或骨質(zhì)的，可于創(chuàng)面上保留部分間生態(tài)或薄層壞死組織。

1.2.2應(yīng)用VSD引流材料覆蓋創(chuàng)面：敷料由多聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫構(gòu)成，厚度0.80 mm，其上有微孔，直徑為0.3～0.7 mm，清創(chuàng)后可根據(jù)創(chuàng)面大小修剪VSD材料，半透膜封閉整個區(qū)域，多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流孔引出，接負壓機或中心負壓，24 h持續(xù)吸引，負壓維持100～350 mmHg，若創(chuàng)面疼痛明顯，可適當調(diào)低負壓值。

1.2.3經(jīng)VSD吸引1 w后，拆除VSD材料，觀察創(chuàng)面情況：如創(chuàng)面直徑<4 cm，創(chuàng)面上皮島較多，可繼續(xù)應(yīng)用VSD負壓引流覆蓋創(chuàng)面，直至創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面雖已有新鮮肉芽，但創(chuàng)面較大，皮島少，可根據(jù)創(chuàng)面大小及創(chuàng)面部位(是否為功能部位)、有無肌腱及骨質(zhì)外露情況，應(yīng)用韌厚、中厚皮片或皮瓣修復(fù)；如創(chuàng)基仍較差，肉芽組織生長不良，則需更換VSD敷料繼續(xù)持續(xù)吸引，待創(chuàng)面新鮮后，再行創(chuàng)面植皮或皮瓣修復(fù)。

2 結(jié) 果

8例患者創(chuàng)面較小者，通過創(chuàng)面簡單清創(chuàng)后，給予VSD治療后23～31 d，創(chuàng)面直接愈合；49例患者通過創(chuàng)面清創(chuàng)及VSD治療，新鮮肉芽形成后，37例給予自體韌厚皮片，12例肢體功能部位給予中厚皮片移植，10～15 d后創(chuàng)面均得到封閉；15例患者存在不同程度肌腱骨質(zhì)外露，創(chuàng)面清創(chuàng)及VSD治療后，6例肉芽組織覆蓋住肌腱或骨組織，植自體皮片封閉創(chuàng)面，9例仍有外露者，給予局部或遠位皮瓣覆蓋。隨訪2～12個月，均未出現(xiàn)皮片或皮瓣感染或破潰者。

典型病例：患者男，70歲，為治療DM而使用紅外線理療儀燙傷左足底部15 d入院。入院前曾在家中及診所自行換藥治療，傷情加重后入院。既往高血壓病20余年，DM病史12年。入院后查體，血壓：170/100 mmHg，創(chuàng)面位于左足底足弓處，大小約為7 cm×4 cm，創(chuàng)面外被黑褐色焦痂，有膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，皮溫較高，觸痛明顯。入院后積極調(diào)控血壓及血糖，并于局麻下行左足底壞死組織清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后給予VSD持續(xù)負壓吸引，3 w后，創(chuàng)基逐漸新鮮，行足底肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)，中厚皮片植皮術(shù)，經(jīng)32 d治愈出院。

3 討 論

低熱燒傷是一種漸進性損傷，指41℃～60℃的致傷因子，作用于機體較長時間而造成的皮膚甚至皮下組織的損害〔1〕。目前考慮其機制為長時間接觸熱源，至皮膚表層熱量蓄積，向皮膚深層傳遞，從而造成細胞損傷，加深創(chuàng)面。同時，皮膚與致熱源緊密接觸，局部受壓，影響了血液循環(huán)，造成局部缺血缺氧，加重了損傷程度〔2〕。

臨床上的低熱燒傷患者以老年人居多，多合并腦血管意外、截癱、DM、血栓閉塞性脈管炎，也較見于昏迷、麻醉、熟睡的患者。多因肢體感覺功能受損，對熱和痛覺不敏感，加之末梢血液循環(huán)障礙而引起。初期患者往往不重視而在家中或診所自行換藥治療，到?？漆t(yī)院治療時創(chuàng)面多已感染而繼續(xù)加深。低熱燒傷通過局部換藥很難治愈，一般都需長期反復(fù)換藥后，根據(jù)燒傷深度，采用自體皮膚移植或皮瓣移植。

VSD技術(shù)由Fleischmann等〔3〕首創(chuàng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的治療中，其能夠控制創(chuàng)面水腫，有效引流滲出物和壞死組織，其形成的缺氧及微酸性環(huán)境，可減少創(chuàng)面菌落數(shù)，促進成纖維細胞的生長及刺激血管增生〔4〕，促進肉芽組織生長，提高二期植皮或皮瓣手術(shù)的成活率。以往治療低熱燒傷多以創(chuàng)面每日清創(chuàng)換藥治療為主，這種方法患者承受多次換藥痛苦，同時病程長，感染控制差，創(chuàng)面肉芽組織生長緩慢，醫(yī)護人員工作量較大，應(yīng)用VSD技術(shù)后，可有效引流出滲出物及壞死組織，有效控制感染，促進肉芽組織生長，極大縮短了病程；對于部分四度創(chuàng)面的患者，如外露的肌腱及骨質(zhì)范圍較小，通過VSD治療后，肉芽組織可能覆蓋住外露的肌腱及骨組織，從而使需要后期行皮瓣轉(zhuǎn)移的病例通過植皮即可修復(fù)，降低了麻醉及手術(shù)風險。

對于基礎(chǔ)疾病較重的高齡患者，低熱燒傷后可能誘發(fā)或加重原有基礎(chǔ)疾病，在應(yīng)用VSD治療的同時，應(yīng)加強原發(fā)病的治療及全身支持治療，要調(diào)控血糖、積極補充血制品及人血白蛋白，并給予鼻飼等營養(yǎng)支持治療等手段，待創(chuàng)面新鮮后，盡早封閉創(chuàng)面，才能減少各種并發(fā)癥，取得較好的治療效果。

4 參考文獻

1程 兵，趙學軍.老年低熱燒傷的臨床特點及治療體會〔J〕.海南醫(yī)學，2011；22(11)：79-80 .

2吳 敏，閔文華，王德偉.低熱致深度燙傷50例治療分析〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2011：37(15)：1848-9.

3fleischmann W,Strecker W，Bombelli M,etal.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures〔J〕.Unfallchirurg，1993；96(9)：488-92.

4黎 明，李 衛(wèi)，柳向東，等.持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.中國臨床醫(yī)學，2012；19(4)：420-1.