吳 夢(mèng)，朱 軍

北京大學(xué) 腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所淋巴腫瘤內(nèi)科惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142

淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)多樣。目前淋巴瘤有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，淋巴瘤在我國的總發(fā)病率男性為1.39/105、女性為0.84/105，其死亡率為1.5/105，排在惡性腫瘤死亡的第11～13位。由于其病程長(zhǎng)、預(yù)后較好的特點(diǎn)使其對(duì)淋巴瘤患者的長(zhǎng)期隨訪與管理的重要性逐年提升?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)的好壞在一定意義上決定著患者對(duì)疾病及治療的耐受?；颊郀I養(yǎng)狀況的變化對(duì)于診治用藥、疾病預(yù)后、并發(fā)癥的發(fā)生及住院費(fèi)用等均有一定影響。因此對(duì)淋巴瘤患者營養(yǎng)狀況合理評(píng)估及調(diào)整具有重要意義。臨床上常通過營養(yǎng)篩查量表、間接靜息能量代謝 (resting energy expenditure，REE)及身體指標(biāo)測(cè)定評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。本文就淋巴瘤患者治療前后營養(yǎng)代謝變化及現(xiàn)有營養(yǎng)治療進(jìn)展予以綜述。

治療前淋巴瘤患者靜息能量及營養(yǎng)代謝狀況

靜息能量代謝除與患者營養(yǎng)的攝入、吸收、利用及本身瘦體組織成分相關(guān)外，與腫瘤細(xì)胞能量代謝特點(diǎn)關(guān)系密切［1］。因此腫瘤病理類型和生長(zhǎng)部位的差異對(duì)REE均有不同程度的影響。通過間接能量測(cè)定可以獲得實(shí)際的REE，以及糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝量。目前該領(lǐng)域針對(duì)淋巴瘤的研究較少，僅Humberstone和Shaw［2］對(duì)小樣本量 (8例)初診淋巴瘤患者利用核素標(biāo)記6-3H-Glu、U-1HC-Glu、14C-尿素技術(shù)以及間接靜息能量代謝測(cè)定儀測(cè)定其代謝情況，結(jié)果顯示淋巴瘤患者REE水平與健康志愿者相似，而與其他血液系統(tǒng)疾病患者相比，淋巴瘤患者葡萄糖生成減少，有氧酵解增多，且糖在體內(nèi)循環(huán)利用明顯減低。此外，朱步東等［3］依據(jù)身體指標(biāo)測(cè)定結(jié)果表明，初診淋巴瘤患者發(fā)病時(shí)體重/既往體重＜90%的發(fā)生比例為14%(7/48)，遠(yuǎn)小于肝癌、胃癌、直結(jié)腸癌等實(shí)體腫瘤患者發(fā)生率。該現(xiàn)象可能與初診時(shí)淋巴瘤患者腫瘤分期較早或淋巴瘤自身代謝特點(diǎn)相關(guān)。結(jié)合淋巴瘤種類多、分布廣泛的特點(diǎn)，猜測(cè)不同類型、位置及分期的淋巴瘤可導(dǎo)致不同REE及三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝，但至今鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

化療對(duì)淋巴瘤患者的影響

淋巴瘤的主要治療方法是化療?；熛嚓P(guān)消化道反應(yīng)為最常見不良反應(yīng)之一。它導(dǎo)致患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入與吸收減少，從而影響其營養(yǎng)代謝?；煂?dǎo)致骨髓抑制及繼發(fā)感染亦可影響機(jī)體代謝水平。Kajiume等［4］對(duì)8例血液病患者研究顯示外周血造血干細(xì)胞移植患者的體重、體脂、膽固醇、蛋白質(zhì)、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)雖比骨髓造血干細(xì)胞移植的患者恢復(fù)較快，但兩種移植都會(huì)影響到患者營養(yǎng)狀況，提示治療方式的選擇將會(huì)影響患者營養(yǎng)狀況。此外，化療相關(guān)黏膜損傷越來越受到關(guān)注。盡管有研究表明氨基酸類營養(yǎng)物質(zhì)吸收并不會(huì)因腸道黏膜受損而減少［5］，但更多研究認(rèn)為在多類腫瘤中，重度黏膜炎 (尤其口腔黏膜炎)使患者經(jīng)口進(jìn)食困難，致腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例增高、時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)阿片類止痛藥及抗感染治療增多，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，明顯降低患者生活質(zhì)量、增加醫(yī)療資源消耗［6-9］。McCann等［10］對(duì) 88例大劑量化療后非霍奇金淋巴瘤患者的研究顯示，42%患者發(fā)生重度口腔黏膜炎，腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及持續(xù)時(shí)間在此類人群中都有顯著增加。Gil等［11］對(duì)297例接受大劑量化療及造血干細(xì)胞移植的血液病患者 (其中淋巴瘤患者179例)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示32%患者患有中性粒細(xì)胞減少性小腸性結(jié)腸炎，從而影響食物正常攝入及吸收，其中非霍奇金淋巴瘤患者患病率較其他血液系統(tǒng)疾病患者顯著增加。

營養(yǎng)支持對(duì)淋巴瘤患者的幫助

營養(yǎng)藥理學(xué)的發(fā)展已將營養(yǎng)支持的作用提升到了整體治療的新高度。2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)發(fā)布的臨床腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南提示，營養(yǎng)支持在腫瘤患者的手術(shù)、化療、放療等治療過程中并不需要常規(guī)使用，但若存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行營養(yǎng)支持是必需的和正確的［12］。通過營養(yǎng)篩查，即體征和實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定可對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)定。正確的營養(yǎng)評(píng)估是識(shí)別患者營養(yǎng)問題、判斷其是否需要營養(yǎng)干預(yù)的重要手段。在眾多篩查量表中，ASPEN［12］推薦了主觀整體營養(yǎng)評(píng)分量表作為腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)不良篩選的量表。此外，臨床常將間接靜息能量代謝測(cè)定作為能量及三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并以此指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持方案［13］。任建安等［14］研究提示以間接能量代謝結(jié)果指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持方式，較之其他公式法營養(yǎng)供給，可在保證體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氮質(zhì)平衡等方面無差異，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生及醫(yī)療成本。此外，身體指標(biāo)測(cè)定 (體重、體重指數(shù)、上臂中部肌肉周長(zhǎng)等、肱三頭肌皮褶厚度)、部分實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù) (總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽堿酯酶、絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白)及功能檢測(cè) (肌力測(cè)定)亦能反映患者的營養(yǎng)狀況［15］。

營養(yǎng)支持的途徑

營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)各有利弊，方式的選擇主要受胃腸道功能影響。Gómez等［16］對(duì)55例骨髓移植患者研究表明，僅14.5%的患者可保持腸內(nèi)營養(yǎng) (其中75%為淋巴瘤患者)，大部分患者仍需腸外營養(yǎng)支持。Aoyama等［17］對(duì)37例接受造血干細(xì)胞移植的淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤患者研究顯示接受規(guī)范營養(yǎng)指導(dǎo)患者經(jīng)口攝入能量較非營養(yǎng)支持組增多，且該組患者體重下降較之非營養(yǎng)支持組患者明顯減少。Jiménez等［18］對(duì)62例應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的骨髓移植患者的研究顯示不同配方營養(yǎng)液可造成患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)差異，即45%支鏈氨基酸較之22.5%的配比法更有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，而改變?nèi)８视团浔确椒▽?duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)影響較小。

淋巴瘤患者營養(yǎng)支持的原則遵循一般患者或危重患者的營養(yǎng)支持的普遍原則，即胃腸有功能首選腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸道功能不全或障礙時(shí)使用腸外營養(yǎng)。需要注意的是，淋巴瘤患者接受大劑量化療及骨髓移植一直處于免疫功能異常狀態(tài)。一項(xiàng)231例骨髓移植后的血液疾病患者 (包括淋巴瘤14例、急慢性淋巴細(xì)胞白血病203例及骨髓纖維化2例、骨髓異常增生綜合征13例及骨髓瘤3例)研究表明，長(zhǎng)期經(jīng)口進(jìn)食障礙可造成更加嚴(yán)重移植物抗宿主反應(yīng)［19］。Seguy等［20］研究顯示在異體造血干細(xì)胞移植中，腸外營養(yǎng)較腸內(nèi)營養(yǎng)能更有效減低急性期移植物抗宿主反應(yīng)及降低100天感染致死率。因此，ASPEN［12］更推薦腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用，以獲得腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)腸黏膜屏障與免疫調(diào)控功能，腸外營養(yǎng)來提供能量與營養(yǎng)底物的總需要。在接受腸外營養(yǎng)時(shí)亦需注意導(dǎo)管相關(guān)感染及過度供給、體內(nèi)高血糖狀態(tài)帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)［21-23］。

目前一些含有特殊底物如谷氨酰胺、脂肪酸和支鏈氨基酸的免疫營養(yǎng)制劑已投入臨床。有研究表明谷氨酰胺有利于減少口腔黏膜炎的發(fā)生［24］，加入谷氨酰胺的營養(yǎng)支持會(huì)增快骨髓移植患者淋巴細(xì)胞復(fù)原速度［25］，同時(shí)能降低黏膜炎評(píng)價(jià)指數(shù)［26］。而選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)方式攝入谷氨酰胺并不造成化療并發(fā)癥(如粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、黏膜炎等)及醫(yī)療成本的差異［27］。亦有研究顯示并非所有移植患者都適合腸外營養(yǎng)支持或谷氨酰胺營養(yǎng)治療，角皮生長(zhǎng)因子或糖肽的應(yīng)用也許可以降低重度和持續(xù)性黏膜炎患者對(duì)全胃腸外營養(yǎng)的需求［28］。此外，Kennedy等［29］在兒童淋巴細(xì)胞白血病患者研究中表明抗氧化物 (維生素E、維生素B、胡蘿卜素等)攝入亦有利于減低化療不良反應(yīng)。而專門針對(duì)淋巴瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)方式及成果尚缺乏相關(guān)報(bào)道。

綜上，初診淋巴瘤患者靜息能量代謝與正常人相似，營養(yǎng)不良發(fā)生率較其他惡性腫瘤患者低，但仍存在糖代謝障礙，化療及骨髓移植可造成患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài)下降。對(duì)淋巴瘤患者營養(yǎng)狀況的研究目前僅限于對(duì)REE的了解，缺乏對(duì)實(shí)測(cè)REE下糖、蛋白質(zhì)和脂肪三大營養(yǎng)素的研究。營養(yǎng)狀況篩選、評(píng)定及以此為依據(jù)制定的個(gè)體化營養(yǎng)治療方案對(duì)淋巴瘤患者治療有較大益處。以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持及谷氨酰胺等營養(yǎng)物質(zhì)的添加更有助于患者營養(yǎng)及免疫功能改善。在營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)免疫及治療領(lǐng)域淋巴瘤相關(guān)研究尚有待加強(qiáng)與完善。

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