徐建青，張 靜

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2手術室，北京100730

理想的阿片類藥物應具有起效迅速、止痛效果好、改變給藥速率可迅速調節(jié)其效應、作用時間短、清除快、藥物代謝不依賴肝腎功能、長時間靜脈輸注后無藥物蓄積和殘留等優(yōu)點，迄今最接近這一目標的阿片類藥物是瑞芬太尼。近年來，瑞芬太尼作為一種全麻輔佐藥物已被廣泛應用于需要快速蘇醒的手術麻醉，但也因其鎮(zhèn)痛作用消失快，蘇醒后容易發(fā)生急性疼痛，甚至痛覺過敏［1-4］，故麻醉醫(yī)師越來越重視術前、術中和術畢的預防性鎮(zhèn)痛措施［5-6］。但目前尚缺乏有效預防瑞芬太尼引起的痛覺過敏的方法，在麻醉恢復室 (postanesthesia care unit，PACU)術后急性疼痛一直是困擾患者蘇醒的突出臨床問題［7］，并且疼痛也是引起PACU患者躁動和血壓升高的主要不良刺激之一，患者迫切需要及時而有效的鎮(zhèn)痛。術中瑞芬太尼引起痛覺過敏的現(xiàn)象正逐漸引起研究者的關注，其臨床研究結果至今尚存爭議，有些研究認為術中瑞芬太尼不會增加術后疼痛程度［8-12］。本研究回顧性分析恢復室鎮(zhèn)痛與術中瑞芬太尼的相關性。

對象和方法

對象 選取2013年4至12月北京協(xié)和醫(yī)院外科進入PACU的患者5 651例。納入標準:全麻手術后患者。排除標準:非全麻手術后患者，如硬膜外阻滯麻醉。共有5 594例患者入選。

數(shù)據(jù)采集 在PACU的電子病歷中記錄患者性別、年齡、手術類型和鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，然后檢索出術中的麻醉電子病歷，并補充記錄體重、麻醉方式、術中瑞芬太尼和其他鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。

麻醉方法 全麻方式及麻醉藥物由麻醉醫(yī)師根據(jù)手術類型和患者病情決定。術中靜脈輸注瑞芬太尼時，聯(lián)合應用芬太尼或舒芬太尼;術中未應用瑞芬太尼時，鎮(zhèn)痛藥物只應用芬太尼或舒芬太尼。預防性鎮(zhèn)痛藥物由麻醉醫(yī)師決定，可選鎮(zhèn)痛藥物有帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、曲馬多、芬太尼、舒芬太尼和嗎啡。所有患者在手術間進行氣管導管拔除，待生命體征平穩(wěn)后進入PACU，并繼續(xù)吸氧和監(jiān)測。

恢復室鎮(zhèn)痛指征 (1)患者主訴嚴重疼痛;(2)患者主訴中度疼痛，且要求鎮(zhèn)痛;如果經(jīng)安慰后尚能耐受，則返回病房后處理;(3)患者躁動?？蛇x鎮(zhèn)痛藥物有帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、曲馬多、芬太尼、舒芬太尼和嗎啡。

配對方法 在5 594例患者中，將在PACU接受鎮(zhèn)痛藥物治療的患者作為“病例”，而未接受鎮(zhèn)痛藥物治療的患者作為“對照”，1個“病例”匹配2個“對照”，即1個“病例”和2個“對照”組成1個“對子”;配對條件是手術類型相同、年齡相差不超過5歲、性別盡可能相同;在配對過程中，先在Excel數(shù)據(jù)庫中“隱蔽”術中瑞芬太尼和其他鎮(zhèn)痛藥物的使用情況信息，完成配對后再“取消隱蔽”。

統(tǒng)計學處理 應用Stata 12.0統(tǒng)計軟件和Excel 2010軟件，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗和條件Logistic回歸分析，以比值比 (odds ratio，OR)作為統(tǒng)計量，并給出95%可信區(qū)間 (95%CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況 5 594例患者中男性2 382例、女性3 212例;年齡2～92歲，平均 (50.5±16.4)歲;體重9～160 kg，平均 (65.6±14.9)kg;各科手術均有。

PACU鎮(zhèn)痛藥物使用率 5 594例患者中，205例(3.66%)在PACU接受了鎮(zhèn)痛藥物治療。

PACU鎮(zhèn)痛與術中瑞芬太尼的相關性 在成組病例-對照研究中，205例PACU鎮(zhèn)痛患者中87例術中應用了瑞芬太尼，而5 389例PACU非鎮(zhèn)痛患者中1 224例術中應用了瑞芬太尼，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.51，95%CI=1.87 ～3.36，P=0.000)。在配對病例-對照研究中，共205個“對子”，病例與2個對照均用瑞芬太尼的25對，病例用瑞芬太尼而2個對照均不用瑞芬太尼的31對，病例與1個對照用瑞芬太尼而另1個對照不用瑞芬太尼的31對，病例與2個對照均不用瑞芬太尼的70對，病例不用瑞芬太尼而2個對照均用瑞芬太尼的7對，病例與1個對照不用瑞芬太尼而另1個對照用瑞芬太尼的41對，差異有統(tǒng)計學意義 (OR=1.67，95%CI=1.12～2.80，P=0.011)。

討 論

近年，麻醉醫(yī)師越來越多地重視PACU的疼痛管理問題，術后急性疼痛是患者蘇醒后最為常見的不良刺激，隨著麻醉藥物作用的消失，疼痛逐漸明顯，容易發(fā)生中度至重度的急性疼痛，對患者恢復不利，因此麻醉醫(yī)師可根據(jù)術后患者的整體情況給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，盡量將疼痛減緩為最低。由于醫(yī)療單位的疼痛管理水平不同，PACU的急性疼痛發(fā)生率明顯不同，有研究顯示，11 174例患者進入 PACU后2 392例(21.41%)因手術切口疼痛給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物［13］;另有研究表明，12 510例患者中78例 (0.62%)在PACU發(fā)生重度急性疼痛［14］;本研究顯示，5 594例患者中205例 (3.66%)在PACU接受鎮(zhèn)痛藥物治療;因此，為了減少PACU的急性疼痛發(fā)生率，麻醉醫(yī)師必須重視術前、術中和術畢的預防性鎮(zhèn)痛措施。

術中使用阿片類藥物，尤其是大劑量阿片類藥物，是誘發(fā)術后痛覺過敏現(xiàn)象的重要因素。瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類藥物，具有起效迅速、作用時間短、鎮(zhèn)痛作用消退快的優(yōu)點，正是由于其獨特的藥代動力學特點，導致其產(chǎn)生痛覺過敏的作用較其他阿片類藥物更為顯著的現(xiàn)象［15］。雖然臨床研究結果并不一致，其原因可能與手術類型、術后鎮(zhèn)痛方案不同有關，但術中大劑量瑞芬太尼導致術后痛覺過敏的作用已較為明確［4］，因此，為了減少術后急性疼痛，麻醉醫(yī)師在術中靜脈輸注瑞芬太尼時聯(lián)合應用了芬太尼或舒芬太尼［16-18］，術前或術畢也進行了預防性鎮(zhèn)痛處理。在成組病例-對照研究中，嘗試性的分析結果表明PACU鎮(zhèn)痛與術中瑞芬太尼可能有關。由于回顧性資料具有局限性，本研究在深入分析后發(fā)現(xiàn)，手術類型可能是一個混雜因素，理由是:與205例PACU鎮(zhèn)痛患者相比，5 389例PACU非鎮(zhèn)痛患者接受短小手術的可能性較大些，這些短小手術通常采用靜脈全麻就能完成，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，在一般情況下麻醉醫(yī)師選擇瑞芬太尼的機會較少，這意味著在PACU非鎮(zhèn)痛患者中增加了不用瑞芬太尼的患者構成比。為了控制混雜因素，本研究重新采用配對病例-對照研究方法進行分析，結果再次表明在一定程度上PACU鎮(zhèn)痛與術中瑞芬太尼可能有關，因此本研究認為術中靜脈輸注瑞芬太尼較容易在PACU發(fā)生急性疼痛。因為本研究尚不能排除其他混雜因素，尤其是術畢鎮(zhèn)痛藥物的應用情況，所以此結論尚需要進一步得到前瞻性研究的證實。

術后疼痛受到諸多因素的影響，有報道術后重度急性疼痛的高危因素包括性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、慢性疼痛治療藥物、精神病治療藥物 (抗抑郁藥物和抗焦慮藥物)、酒癮及術中阿片類藥物類型［14］，麻醉醫(yī)師識別這些高危因素有利于預防術后疼痛。無論術中是否應用瑞芬太尼，發(fā)生在PACU的急性疼痛并不是不可避免的手術結果［19］，麻醉醫(yī)師應當努力優(yōu)化預防性鎮(zhèn)痛策略減少術后急性疼痛。

［1］ Vinik HR，Kissin I.Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans［J］．Anesth Analg，1998，86(6):1307-1311.

［2］ Angst MS，Koppert W，Pahl I，et al.Short-term infusion of the mu-opioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal［J］．Pain，2003，106(1/2):49-57.

［3］ Hood DD，Curry R，Eisenach JC.Intravenous remifentanil produces withdrawal hyperalgesia in volunteers with capsaicininduced hyperalgesia ［J］．Anesth Analg，2003，97(3):810-815.

［4］ Kim SH，Lee MH，Seo H，et al.Intraoperative infusion of 0.6-0.9 μg·kg(－1)·min(－1)remifentanil induces acute tolerance in young children after laparoscopic ureteroneocystostomy［J］．Anesthesiology，2013，118(2):337-343.

［5］ Treskatsch S，Klambeck M，Mousa SA，et al.Influence of high-dose intraoperative remifentanil with or without amantadine on postoperative pain intensity and morphine consumption in major abdominal surgery patients:a randomised trial［J］．Eur J Anaesthesiol，2014，31(1):41-49.

［6］ Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexmedetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia ［J］．Korean J Anesthesiol，2013，64(4):301-307.

［7］ Mei W，Seeling M，F(xiàn)ranck M，et al.Independent risk factors for postoperative pain in need of intervention early after awakening from general anaesthesia ［J］．Eur J Pain，2010，14(2):149，e1-e7.

［8］ Schraag S，Checketts MR，Kenny GN.Lack of rapid development of opioid tolerance during alfentanil and remifentanil infusions for postoperative pain ［J］．Anesth Analg，1999，89(3):753-757.

［9］ Cortínez LI，Brandes V，Muoz HR，et al.No clinical evidence of acute opioid tolerance after remifentanil-based anaesthesia［J］．Br J Anaesth，2001，87(6):866-869.

［10］ Gustorff B，Nahlik G，Hoerauf KH，et al.The absence of acute tolerance during remifentanil infusion in volunteers ［J］．Anesth Analg，2002，94(5):1223-1228.

［11］ Fodale V，Pratico C，Tescione M，et al.Evidence of acute tolerance to remifentanil in intensive care but not in anesthesia［J］．J Clin Anesth，2006，18(4):293-296.

［12］ Yeom JH，Kim KH，Chon MS，et al.Remifentanil used as adjuvant in general anesthesia for spinal fusion does not exhibit acute opioid tolerance ［J］．Korean J Anesthesiol，2012，63(2):103-107.

［13］ 謝剛，蔣柯，劉艷秋，等.11174例手術后患者在麻醉恢復室的監(jiān)測治療［J］．貴陽醫(yī)學院學報，2012，37(6):654-655.

［14］ Motamed C，Salazar G，Bourgain JL.Incidence of severe postoperative pain after cancer surgery despite intraoperative anticipation:a case controlled study ［J］．Bull Cancer，2010，97(7):E37-E41.

［15］ Wu CL，Raja SN.Treatment of acute postoperative pain ［J］．Lancet，2011，377(9784):2215-2225.

［16］ 季蒙，陶軍，王慶利，等.舒芬太尼預防雷米芬太尼麻醉后早期疼痛的臨床療效 ［J］．重慶醫(yī)學，2012，41(28):2932-2933.

［17］ 陳力，李傳祥，宋伏虎，等.術中不同劑量芬太尼對脊柱手術雷米芬太尼麻醉后患者蘇醒質量的影響 ［J］．廣東醫(yī)學，2012，33(4):534-536.

［18］ 胡利國，潘建輝，李娟，等.瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼在老年患者全麻中的鎮(zhèn)痛作用 ［J］．臨床麻醉學雜志，2013，29(2):133-136.

［19］ Gandhi K，Baratta JL，Heitz JW，et al.Acute pain management in the postanesthesia care unit［J］．Anesthesiol Clin，2012，30(3):e1-e15.