劉 瑞，花寶金

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了氣機(jī)升降理論的基礎(chǔ)，張仲景將氣機(jī)升降理論首次應(yīng)用于臨床辨證論治，金元四家開創(chuàng)氣機(jī)升降理論各家學(xué)說，明清時期醫(yī)家則將氣機(jī)升降理論的應(yīng)用推向鼎盛時期。具有代表性的醫(yī)家有張景岳、李宗源、黃元御、周學(xué)海等，他們一方面秉承先賢，普及升降浮沉用藥理論，另一方面從病因病機(jī)、治法、用藥等方面發(fā)展升降理論學(xué)說。

1 張景岳探究升降之理

張景岳論醫(yī)首重陰陽，提出“陽非有余，陰本不足”的觀點，重視氣機(jī)升降理論的運用，認(rèn)為“蓋天地不息之機(jī)，總惟升降二氣，升本乎陽，生長之道也；降本乎陰，消亡之道也”(《景岳全書·先君吐法記》)[1]。張景岳認(rèn)為臨床用藥得效迅速，得益于升降之理，故曰：“余之立方處治，宜抑者則直從乎降，宜舉者則直從乎升，所以見效速而絕無耽延之患”(《景岳全書·升陽散火辨》)[1]。

1.1 運用左升右降之理闡釋老少氣之逆順

凡陰陽之氣，陽從左而升，陰從右而降，陽從左，陰從右，老從上，少從下，故張景岳認(rèn)為：“陽病者左為甚，陰病者右為甚，以升者不升，降者不降，而逆其升降之氣也?！辈⒄J(rèn)為氣從下而生，對于老人氣在下已衰者，應(yīng)該觀察上部神氣，對于少年人若出現(xiàn)寒厥下衰者，則為逆候。如《景岳全書·雜證謨/厥逆·經(jīng)義》所言：“人之生氣，必自下而升，故老人之氣已衰于下，而從上者為順；少壯之氣，先盛于下，而從下者為順。若以老人而神衰于上，其所終之氣可知；少壯而形衰于下，其所始之氣可知，皆逆候也。[1]”

1.2 明辨治火治法應(yīng)從升降之理

張景岳認(rèn)為火之為病，可發(fā)于陰，亦可發(fā)為陽，發(fā)于陰者，火自內(nèi)生，為五內(nèi)之火，宜清宜降；發(fā)于陽者，火自外致，為風(fēng)熱之火，宜散宜升。并認(rèn)為治火不宜升降并用，以防升者礙降，降者礙升，故在《景岳全書·升陽散火辨》言：“然升則從陽，降則從陰，而升降混用，能無悖乎”，“悉云風(fēng)熱，多以升降并用，從逆兼施，獨不慮升者礙降，降者礙升乎”[1]。

1.3 明辨氣閉實證應(yīng)從升降之理

張景岳認(rèn)為氣閉實證可以從氣機(jī)升降理論闡釋： “凡氣實等證，無如吐之妙者，譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，則下竅必利。蓋有升則有降，無升則無降，此理勢之使然也”《景岳全書·雜證謨/癃閉·論治》[1]。如氣陷于下，以香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香之屬，兼四苓散探吐以提其氣，使氣升則水自降；若痰氣逆滯不通者，即以二陳湯、六安煎之類探吐之；有熱閉氣逆者及以大厘清飲探吐之；有氣實血虛而閉者用四物湯探吐之。

1.4 運用升降理論遣方用藥

在方劑學(xué)方面，張景岳設(shè)有“八略”以立法，列“八陣”以制方，其《古方八陣》的和陣論及升降理論方劑甚多[1]，如沉香降氣散(沉香、砂仁、香附子、炙甘草)治陰陽壅滯、氣不升降、胸膈痞塞或留飲吞酸、脅下妨悶；指迷七氣湯(半夏、甘草、香附、青皮、陳皮、桔梗、官桂、藿香、益智、莪術(shù))治七情相干、陰陽不得升降、氣道壅滯、攻沖作疼、積聚瘕脹滿等證；李東垣導(dǎo)滯通幽湯(升麻、桃仁、歸身、炙甘草、紅花、熟地、生地、檳榔)治幽門不通、氣不升降、大便閉塞；養(yǎng)正丹(硫黃、黑錫、水銀、朱砂)治上盛下虛眩暈，此藥升降陰陽及咳逆翻胃、霍亂吐瀉；楊氏丁香茯苓湯(半夏、橘紅、茯苓、丁香、附子、肉桂、砂仁、干姜、木香)治脾胃虛寒、宿食留滯、痞塞疼痛、氣不升降，以致嘔吐涎沫或嘔酸水、不思飲食。

2 李宗源用藥升降法度

清代醫(yī)家李宗源認(rèn)為陰陽升降是治病綱要。《醫(yī)綱提要》指出：“陰寒陽熱，熱者多升，寒者多降，故升降者，亦陰陽之性也”，并重視脾土在陰陽升降中的樞紐作用。

在臨床用藥法度上，李宗源介紹了虛寒、虛火、實火、實寒的升降用藥法則，認(rèn)為“熱者，如火炎上，當(dāng)用降藥；寒者，如水就下，當(dāng)用升藥”，并指出“當(dāng)升者不可兼用降藥，恐其助下陷之勢，而升藥之力亦不濟(jì)也”。對于虛寒者他指出，應(yīng)忌發(fā)表攻里，若稍用降藥則陰氣隨之下脫，較之陽極而上脫者，其危尤其甚也，而應(yīng)以參、芪、桂、附以復(fù)原陽；對于內(nèi)傷虛人者，不但麻、葛、承氣不可用，梔子、茯苓、澤瀉亦勿輕加，說明內(nèi)傷虛人不可發(fā)汗、攻下、滲利等治法；對于陽氣不升、脾胃虛者，一切柴胡、葛根并佐以參、芪升提之力，如補中益氣、清暑益氣之類，皆補中升發(fā)陽氣之要藥；至于外感實熱者，惟蘇葉、前胡最為降火散邪之妙用；多于火郁發(fā)之，宜用柴、葛順其性而升之；土郁奪之，則用硝、黃攻其邪而降之，從不同角度闡述了諸法用藥升降法度，尤其提出“當(dāng)降者可兼用升”、“當(dāng)升者不可兼用降”、“升降法即天地陰陽治法”等觀點。

3 黃元御中氣升降立論

3.1 中氣為氣化升降之根本

黃元御認(rèn)為，中氣是人體陰陽、臟腑、氣血、精神化源之本，中氣旺盛機(jī)體氣化升降正常，則陰陽因之而化生有源，臟腑因之而各履其職，氣血因之而充旺，精神因之而交泰。正如黃元御言，胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，“土氣充盈，分輸四子，己土左旋，谷氣歸于心肺，戊土右轉(zhuǎn)，谷精歸于腎肝”。

3.2 中氣為氣化升降之樞紐

黃元御認(rèn)為，脾土是氣化升降之樞機(jī)，是維持臟腑氣機(jī)升降有序、保證人體下溫上清、水火既濟(jì)的基礎(chǔ)。正如其言：“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運則四維莫轉(zhuǎn)”，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降，則心肺亦降，故金水不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也”[2]。

3.3 中氣升降失司，水寒土濕，百病叢生

黃元御認(rèn)為，中氣升降失司是引起百病生的原因：“四維之病，悉因于中氣。”并進(jìn)一步認(rèn)為，中氣升降失調(diào)當(dāng)責(zé)之水寒土濕：“胃氣不降，原于土濕，土濕之由，原于水寒之旺”。并進(jìn)一步說明“脾陷之由，全由土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕則中氣不運”，并由此提出“陽易衰而陰易盛”、“陽盛而生病者千百之一，陰盛而生病者盡人皆是”的觀點，其扶陽抑陰的治療觀也以此為立論根據(jù)。

4 周學(xué)海論升降出入最為詳盡

升降出入理論由晚清醫(yī)家蔣星墀首次正式提出，周學(xué)海則在繼承先賢的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)闡述了氣機(jī)升降出入理論，提出“升降出入者，天地之體用，萬物之橐，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也”(《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》)[7]，并在此篇對天地之氣、人身之氣，脈象、病機(jī)、治宜分條詳析。

4.1 運用升降出入之理闡釋四時陰陽更替

四時之氣，春生、夏長、秋收、冬藏。周學(xué)海認(rèn)為四時陰陽交替的原因是升降出入之極，如“如輪之轉(zhuǎn)旋，至圓者也”。在《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》言道：“春氣自下而上，直行者，是冬氣橫斂已極……故先從直行以活其機(jī)，而后繼以夏之橫散也……轉(zhuǎn)旋之機(jī)不可驟也，故先以秋之直降，而后繼以冬之橫斂也”[3]，并且解釋道：四時交替不可直升、直降，而必先有橫行開闔之氣以疏之；不可橫散、橫斂，而必先有直行浮沉之氣以達(dá)之。

4.2 運用升降出入之理闡釋人體生理

周學(xué)海認(rèn)為，人身之氣必須順應(yīng)四時以調(diào)其神氣，人身肌肉、筋骨、腠理皆為氣所出入升降之道，氣分里氣和外氣，里氣者身氣也，外氣者空氣也。同時指出：“升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也?！彼谩锻魄髱熞狻贰谩霸诟蝿t溫化，其氣升；在心則熱化，其氣?。辉谄t沖和之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏”[3]，進(jìn)一步從升降出入之理揭示臟腑生理功能。

4.3 病機(jī)分類運用升降出入之理

周學(xué)海從外感、內(nèi)傷病機(jī)分類，強調(diào)外感病機(jī)主要責(zé)之于出入失常，內(nèi)傷病機(jī)主要責(zé)之于升降失常。故在《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》言道：“其在病機(jī)，則內(nèi)傷之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也”[3]；并認(rèn)為雖然外感與內(nèi)傷對人身氣機(jī)升降出入影響不同，但二者也是互相影響的，故而提出“升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，則亦累及升降矣”。周學(xué)海還認(rèn)為升與降、出與入之間也是相互影響：“氣之上逆，下不納也，氣之下降，上不宣也，氣之內(nèi)結(jié)，外不疏也，氣之外泄，內(nèi)不諧也?！?/p>

4.4 運用升降出入之理制定治則治法

周學(xué)海對治法中的升降出入之理從簡單到復(fù)雜進(jìn)行闡明，并提出不可直升直降、直散直斂的用藥方法。對于病情淺者“氣亢于上者，抑而降之;陷于下者，升而舉之；散于外者，斂而固之;結(jié)于內(nèi)者，疏而散之”；對病情復(fù)雜、病勢深重者要辨明虛實：“氣亢于上，不可徑抑也，審其有余不足:有余耶，先疏而散之，后清而降之;不足耶，先斂而固之，后重而鎮(zhèn)之。氣陷于下，不可徑舉也，審其有余不足:有余耶，先疏而散之，后開而提之;不足耶，先斂而固之，后兜而托之。氣郁于內(nèi)，不可徑散也，審其有余不足:有余者，攻其實而汗自通，故承氣可先于桂枝;不足者，升其陽而表自退，故益氣借于升、柴。氣散于外，不可徑斂也，審其有余不足:有余者，自汗由于腸胃之實，下其實而陽氣內(nèi)收;不足者，表虛由于脾肺之虧，宣其陽而衛(wèi)氣外固”[3]。

5 小結(jié)

升降理論是認(rèn)識疾病、指導(dǎo)臨床用藥的基礎(chǔ)理論，上述4位醫(yī)家對氣機(jī)升降理論的詳盡論述，為后世醫(yī)家創(chuàng)方立法奠定了基礎(chǔ)。如楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中所創(chuàng)升降散一方，被后人用于治療內(nèi)科雜病而沿用至今，其稱“取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”；吳鞠通于《溫病條辨》所創(chuàng)宣清導(dǎo)濁湯，方中蠶沙與皂角子一升一降、宣暢氣機(jī)、清陽得升、濁陰得降，共同調(diào)節(jié)氣機(jī)通暢。近代醫(yī)家張錫純據(jù)此論述了大氣下陷及臟腑氣機(jī)升降失調(diào)的理法方藥等，可以看出明清時期醫(yī)家重視氣機(jī)升降學(xué)說，并將其貫穿于他們的學(xué)術(shù)思想之中。

[1] 張介賓.景岳全書[M]. 孫玉信,朱平生主校.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006: 43, 208,647, 710, 1280-1463.

[2] 黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2010:654.

[3] 周學(xué)海.周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書.[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:237-238.