孫艷格，丁 靜，杜雪平

全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的主體，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起著關(guān)鍵作用，全科醫(yī)師的素質(zhì)直接決定著社區(qū)提供的醫(yī)療和保健服務(wù)的質(zhì)量，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)，成為當(dāng)前迫切需要解決的重大課題之一。如何提高全科醫(yī)師綜合素質(zhì)是廣大全科醫(yī)學(xué)研究者和實(shí)踐者共同關(guān)注的課題。本文就這一課題，結(jié)合復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多年的教學(xué)實(shí)踐，介紹一下復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的做法和體會(huì)。

1 復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師狀況

月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式在編全科醫(yī)生38人。其中主任醫(yī)師3人(7.8%)，副主任醫(yī)師8人(21.1%)，主治醫(yī)師19人(50.0)，醫(yī)師8人(21.1%)；博士研究生1人(2.6%)，碩士研究生15人(39.5%)，本科15人(39.5%)，?？?人(15.8%)，高中或中專1人(2.6%)。10人為首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)師資，具有教學(xué)職稱；其中1人具有教授職稱，6人具有副教授職稱，3人具有講師職稱。5人作為第一負(fù)責(zé)人承擔(dān)科研課題，占13.2%。

2 復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師培養(yǎng)方法

復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師之所以能夠具有較高的綜合素質(zhì)，在臨床、科研、教學(xué)等方面均具有較高水平，與其采取的多種培養(yǎng)模式相結(jié)合的培養(yǎng)方法是分不開的。目前，北京市全科醫(yī)師主流培養(yǎng)模式為“5+3”模式〔即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)〕和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)(即對(duì)符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行1～2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，成為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師[1-2])。復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在“5+3”模式和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀，增加了研究生教育、全科-專科聯(lián)合查房活動(dòng)、“轉(zhuǎn)小科”計(jì)劃、專家下社區(qū)帶教、國(guó)際交流與合作、學(xué)術(shù)論壇和講座等不同教育形式，現(xiàn)將月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自己開展的教育形式做一具體介紹。

2.1 研究生教育 復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(全科醫(yī)學(xué)教研室)擁有碩士生導(dǎo)師3名，鼓勵(lì)優(yōu)秀全科醫(yī)生報(bào)考全科醫(yī)學(xué)碩士研究生，培養(yǎng)時(shí)間為3年，其中理論學(xué)習(xí)6個(gè)月，二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練18個(gè)月，在全科/社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行臨床能力訓(xùn)練一年。培養(yǎng)目標(biāo)：研究生畢業(yè)時(shí)學(xué)員具有較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能夠獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病，掌握各項(xiàng)檢查治療技術(shù)，達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”中規(guī)定第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平，掌握本學(xué)科堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)；具備查閱本專業(yè)文獻(xiàn)的能力，能結(jié)合臨床實(shí)際，學(xué)習(xí)并掌握從事臨床科學(xué)研究的方法，完成一篇學(xué)位論文并通過(guò)答辯；掌握一門外國(guó)語(yǔ)，具有較熟練閱讀本專業(yè)外文資料的能力。到目前為止，已為月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和其他單位培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)研究生18名，其中12名在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)。這些研究生在科研、教學(xué)等方面為社區(qū)中心做了很大貢獻(xiàn)。

2.2 全科-?？坡?lián)合查房活動(dòng) 全科-?？坡?lián)合查房即復(fù)興醫(yī)院相關(guān)科室(專科)與社區(qū)一起(全科)組織的查房活動(dòng)，每次選1～2個(gè)病例，由相關(guān)科室?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生共同主持，分別從不同角度進(jìn)行講解，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師、全科基地培訓(xùn)學(xué)員必須參加；其他住院醫(yī)師及主治醫(yī)師盡量參加；歡迎高年資醫(yī)師參加。全科-?？坡?lián)合查房始于2006年，每3個(gè)月1次，到目前為止已經(jīng)舉辦26次，內(nèi)容涉及心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科等不同學(xué)科。全科-?？坡?lián)合查房活動(dòng)為社區(qū)醫(yī)生提供了和專科醫(yī)生零距離交流的機(jī)會(huì)，使全科醫(yī)生更加深入了解專科治療的現(xiàn)狀及新進(jìn)展，有利于提高社區(qū)醫(yī)生的臨床專業(yè)水平。

2.3 “轉(zhuǎn)小科”計(jì)劃 針對(duì)目前全科醫(yī)師診療技能以內(nèi)科為主，其他學(xué)科相關(guān)知識(shí)薄弱，操作技能掌握欠佳的狀況，社區(qū)中心全科醫(yī)學(xué)教研室與復(fù)興醫(yī)院教育處共同制定“轉(zhuǎn)小科”計(jì)劃，在不影響工作的前提下，定期派全科醫(yī)生到兒科、耳鼻喉、眼科、皮膚科、外科門診、心電圖室等科室學(xué)習(xí)，提高全科醫(yī)生在相應(yīng)學(xué)科的診療水平。到目前為止，參加該計(jì)劃的全科醫(yī)師共22人，占57.9%。

2.4 利用專家下社區(qū)機(jī)會(huì)學(xué)習(xí) 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘請(qǐng)專家到社區(qū)中心坐診，專家涵蓋了內(nèi)分泌、婦科、心電圖、中醫(yī)等領(lǐng)域，專家出診時(shí)間，中心安排住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師輪流跟隨專家出診，通過(guò)向?qū)＜覍W(xué)習(xí)，提高在相應(yīng)領(lǐng)域全科醫(yī)師的診療水平。到目前為止，跟隨專家學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生共22人，占57.9%。

2.5 國(guó)際交流與合作 復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與美國(guó)威斯康辛大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)及英國(guó)伯明翰大學(xué)開展業(yè)務(wù)交流活動(dòng)多年，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派學(xué)員到威斯康辛大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)和伯明翰大學(xué)學(xué)習(xí)家庭醫(yī)學(xué)先進(jìn)理念和模式。培養(yǎng)對(duì)象為優(yōu)秀的全科醫(yī)師。學(xué)習(xí)形式包括理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐學(xué)習(xí)，理論學(xué)習(xí)一般采用集中授課形式，實(shí)踐學(xué)習(xí)通過(guò)具體參與家庭醫(yī)生診療、學(xué)習(xí)等活動(dòng)來(lái)完成。通過(guò)學(xué)習(xí)系統(tǒng)了解美國(guó)和英國(guó)家庭醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀、醫(yī)生的培訓(xùn)和教育情況，醫(yī)生診療范圍以及診療過(guò)程等，培訓(xùn)結(jié)束后把國(guó)外先進(jìn)的理念和模式與全科醫(yī)師工作結(jié)合起來(lái)，指導(dǎo)全科醫(yī)師的工作。到目前為止，社區(qū)中心全科醫(yī)師中有出國(guó)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的18人，占47.4%。

2.6 學(xué)術(shù)論壇和講座 至2013年，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連續(xù)承辦10屆全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生學(xué)術(shù)大會(huì)，會(huì)議內(nèi)容涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、全科醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、社區(qū)慢性病預(yù)防與控制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、社區(qū)護(hù)士綜合能力培養(yǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能及月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色等方面，為期3 d，社區(qū)中心要求住院醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師必須參會(huì)學(xué)習(xí)；另外，中心不定期派醫(yī)務(wù)人員到全國(guó)各地參加全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)其他地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的先進(jìn)理念和先進(jìn)技術(shù)，提高全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)。同時(shí)，還不定期邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覟槿漆t(yī)師進(jìn)行講座，內(nèi)容涉及人文知識(shí)、全科理念、傳染病防治、慢性病管理、診療新進(jìn)展等內(nèi)容，要求全科醫(yī)師積極參加，使全科醫(yī)師能夠及時(shí)更新知識(shí)，不斷提高包括診療能力在內(nèi)的綜合素質(zhì)。

3 討論

3.1 我國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀 2010年3月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、教育部等六部委制定的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中指出：到2020年通過(guò)多種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，基本滿足“小病在基層”的人才資源要求[3]。2011年7月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出：初步建立充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式[4]。這充分說(shuō)明國(guó)家和政府很重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)。但就目前全科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)工作雖然迅速發(fā)展，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大差距，全科醫(yī)師無(wú)論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都難以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要[5]。尤其是全科醫(yī)師質(zhì)量問(wèn)題不容樂(lè)觀，全科醫(yī)師的質(zhì)量直接決定著社區(qū)提供的醫(yī)療和保健服務(wù)的質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)很多地區(qū)實(shí)行大專、本科等全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育以及在崗轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、規(guī)范化全科醫(yī)生培訓(xùn)等多個(gè)培養(yǎng)模式，培訓(xùn)合格的均頒發(fā)全科醫(yī)師證書，但全科醫(yī)生的“含金量”不高。張莉等[6]對(duì)2009—2011年報(bào)考全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試(全科醫(yī)學(xué))的人員進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：2009—2011年全國(guó)中級(jí)考試的總體通過(guò)率分別為48.73%(3 113/6 388)、53.49%(3 312/6 192)、47.62%(2 837/5 957)。不同地域、不同科目、不同學(xué)歷、不同單位級(jí)別的考生通過(guò)率間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明我國(guó)全科醫(yī)學(xué)中級(jí)考試合格人員區(qū)域分布極不平衡,整體學(xué)歷水平不高,學(xué)歷層次較低的考生其通過(guò)率不甚理想。我國(guó)全科醫(yī)師隊(duì)伍發(fā)展面臨的主要任務(wù)是培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生，努力提高全科醫(yī)生的整體素質(zhì)。合格的全科醫(yī)師人才需求的嚴(yán)重不足已成為制約我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸。全面提高全科醫(yī)生素質(zhì)是目前社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐者和全科醫(yī)學(xué)教育研究者共同關(guān)注的問(wèn)題。

3.2 全科醫(yī)師應(yīng)該具備的素質(zhì) 現(xiàn)階段我們的大多數(shù)全科醫(yī)生都受過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，但還被認(rèn)為是能力不足。說(shuō)明全科醫(yī)師教育和專科醫(yī)師教育不完全相同。全面提高全科醫(yī)生素質(zhì)，首先要明確全科醫(yī)師應(yīng)具有的能力。全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的學(xué)術(shù)核心和業(yè)務(wù)骨干,首先要承擔(dān)基層診療工作，同時(shí)還被賦予以下歷史使命：承擔(dān)群體與個(gè)體的三級(jí)預(yù)防任務(wù)與使命；承擔(dān)發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)的任務(wù)與使命；承擔(dān)重塑醫(yī)生形象、推進(jìn)衛(wèi)生改革的任務(wù)與使命[7]。所以，要求全科醫(yī)生不僅僅具有高水平的診療技能，還要具備強(qiáng)烈的人文情感、出色的管理能力、執(zhí)著的科學(xué)精神和自我發(fā)展能力。

3.3 月壇社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)模式產(chǎn)生的背景 復(fù)興醫(yī)院關(guān)于全科醫(yī)學(xué)的探索要早于國(guó)家政策，1995年，國(guó)家科委“衛(wèi)生與健康促進(jìn)示范工程”在北京市月壇地區(qū)啟動(dòng)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院以此為契機(jī)構(gòu)建以三級(jí)醫(yī)院( 復(fù)興醫(yī)院) 為依托，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(原月壇醫(yī)院)為主體，10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。早在1992年復(fù)興醫(yī)院即是北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)單位；2001年成為北京市衛(wèi)生局社區(qū)培訓(xùn)基地；2006年成為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地( 全科醫(yī)學(xué)專業(yè))[8]。多年來(lái)，復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)全科醫(yī)師應(yīng)具有的能力和國(guó)家賦予全科醫(yī)生的任務(wù)，結(jié)合十多年教學(xué)實(shí)踐，針對(duì)不同層次的醫(yī)生，采用多種教學(xué)模式相結(jié)合的方法，培養(yǎng)出大量具備醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等能力的全科醫(yī)師，逐漸形成了以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為主體，其他多種教學(xué)模式相結(jié)合的全科醫(yī)師培養(yǎng)方式。

3.4 月壇社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的特點(diǎn) 和其他模式比較，月壇社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)模式具有如下特點(diǎn)：首先，保證達(dá)到北京市對(duì)全科醫(yī)師的基本要求。該模式以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為基礎(chǔ)，保證學(xué)員全面掌握全科醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)和處理患者個(gè)體、家庭、社區(qū)大部分常見病、多發(fā)病和常見問(wèn)題的醫(yī)療、預(yù)防、保健等綜合服務(wù)技能，并掌握一定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理能力，達(dá)到合格全科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)。第二，注重臨床能力的培養(yǎng)。醫(yī)療技能是全科醫(yī)師應(yīng)具備的基本技能，為了提高全科醫(yī)師臨床能力，復(fù)興醫(yī)院采用全科-專科聯(lián)合查房、“轉(zhuǎn)小科”計(jì)劃、專家下社區(qū)帶教等模式，夯實(shí)全科醫(yī)師的臨床專業(yè)基礎(chǔ)，保證社區(qū)全科醫(yī)師為居民提供高水平的醫(yī)療保健服務(wù)。第三，力爭(zhēng)培養(yǎng)高水平全科醫(yī)學(xué)人才。針對(duì)綜合能力較強(qiáng)的優(yōu)秀的全科醫(yī)師，鼓勵(lì)其報(bào)考碩士研究生，為其創(chuàng)造國(guó)際培訓(xùn)交流的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步開闊思路，提高科研、英語(yǔ)、溝通交流等綜合素質(zhì)，培養(yǎng)高水平全科醫(yī)學(xué)人才。

目前，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)各種模式與二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院合作，共同開拓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，為采用全科-?？坡?lián)合查房、“轉(zhuǎn)小科”計(jì)劃、專家下社區(qū)等帶教模式奠定了基礎(chǔ)，保證了臨床診療能力的培養(yǎng)。另外，可以鼓勵(lì)優(yōu)秀人才報(bào)考全科醫(yī)學(xué)研究生，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)水平。同時(shí)，由于目前全科醫(yī)師的培養(yǎng)模式處于探索階段，培養(yǎng)方式也不是很完善，比如專家門診帶教模式缺乏相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，“轉(zhuǎn)小科”計(jì)劃因?yàn)槿漆t(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作繁忙不能完全按照計(jì)劃執(zhí)行等，以后在全科醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程中會(huì)逐漸完善教學(xué)模式，為全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供成熟的方法和路徑。

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