周新春 王新本

（山東省榮成市第二人民醫(yī)院，264309）

基層醫(yī)院失血性休克的急救與麻醉處理

周新春 王新本

（山東省榮成市第二人民醫(yī)院，264309）

目的 探討基層醫(yī)院失血性休克的急救與麻醉處理方法。方法 對(duì)120例失血性休克患者的急救與麻醉處理進(jìn)行回顧性分析，全部患者均于入院或現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)立即建立靜脈通道，并進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，然后快速氣管插管，全麻下施行手術(shù)，并同步抗休克治療。結(jié)果 治愈率88.33%；病死率10.83%。結(jié)論 基層醫(yī)院雖然技術(shù)水平與儀器設(shè)備相對(duì)落后，但只要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)復(fù)蘇，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬?，及時(shí)手術(shù)治療，對(duì)失血性休克的急救同樣可以獲得較高的搶救成功率。

休克；基層醫(yī)院；急救；麻醉

失血性休克是常見的危急重癥，由于導(dǎo)致失血性休克原因多種多樣，因此其病情復(fù)雜多變，一旦失血量達(dá)到全身血容量的40% ～50%[1]，病死率往往較高。由于基層醫(yī)院麻醉設(shè)備條件與護(hù)理水平所限，因此，如何提高患者的搶救成功率是一個(gè)值得討論的問題。對(duì)我院近年收治的120例失血性休克病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月—2012年8月我院收治的120例失血性休克病例。其中男92例、女28例；年齡12～74歲。病因：四肢多發(fā)開放性骨折38例、腹腔多臟器破裂37例、顱腦損傷16例、宮外孕12例、心臟穿通傷5例、其他復(fù)合性外傷12例。

1.2 急救處理 第一時(shí)間建立靜脈通道，給予快速輸液、輸血，擴(kuò)充血容量，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估。及時(shí)清除口咽部分泌物，維持呼吸道通暢，給予面罩供氧；監(jiān)測(cè)心電圖、血氧、血壓、中心靜脈壓、尿量等。對(duì)昏迷、嚴(yán)重失血性休克者，立即氣管內(nèi)插管，維護(hù)呼吸功能。合并血?dú)庑氐幕颊?，局麻下胸腔閉式引流。爭(zhēng)取時(shí)間，一邊搶救，一邊準(zhǔn)備手術(shù)治療。本組18例于出診時(shí)或急診科行氣管插管，3例成功施行心肺復(fù)蘇術(shù)。

1.3 麻醉方法 麻醉選擇以不抑制循環(huán)、不加重休克為原則。除少數(shù)年輕、循環(huán)功能尚好的下肢手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉外，其余均采用靜吸復(fù)合麻醉。選用芬太尼、依托咪酯、琥珀膽堿進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min。間斷靜脈推注芬太尼輔助麻醉，按時(shí)應(yīng)用阿曲庫(kù)銨維持肌松，必要時(shí)吸入適量七氟醚或異氟醚加深麻醉。

1.4 術(shù)中管理 在搶救早期用休克指數(shù)初步估計(jì)失血量，進(jìn)行初期容量補(bǔ)充，術(shù)中根據(jù)病情隨時(shí)抽血化驗(yàn)血常規(guī)和血凝等情況，動(dòng)態(tài)了解患者的失血、凝血功能狀態(tài)及酸堿度平衡情況，再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合判斷調(diào)整術(shù)中補(bǔ)液、輸血（濃縮紅細(xì)胞）和用藥。晶體液以林格液為主，血源不足時(shí)先輸入聚明膠肽注射液或羥乙基淀粉注射液500～1 500 mL。對(duì)補(bǔ)充血容量后血壓仍無(wú)法維持正常的患者給麻黃素10 mg靜脈注射，效果不佳者改用間羥胺20 mg、多巴胺40 mg加入500 mL液體內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速。同時(shí)，可一次性給予適當(dāng)劑量皮質(zhì)類固醇。循環(huán)穩(wěn)定后，少尿者靜脈注射速尿10～20 mg，保持尿量≥1 mL/(kg?h)，以防腎功能衰竭。本組患者術(shù)中輸液總量均＞3 500 mL，其中25例患者輸注不等的濃縮紅細(xì)胞（RBC），2例輸注血小板（PLT）。手術(shù)時(shí)間50 min～12 h。

2 結(jié)果

治療前，120例失血性休克患者的損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分值為23～75分，平均35.4分。其中83例患者為嚴(yán)重失血性休克，表現(xiàn)為表情淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱或測(cè)不到。失血量均＞2 000 mL，其中＞3 000 mL者39例。經(jīng)積極抗休克處理后接受手術(shù)，99例患者血壓恢復(fù)在正常范圍；73例在復(fù)蘇3 h內(nèi)完全清醒，自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管；43例有顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者繼續(xù)機(jī)械通氣支持治療。全組患者106例痊愈出院，治愈率88.33%；死亡13例，占10.83%，其中術(shù)中死亡4例（1例為嚴(yán)重腦挫裂傷復(fù)合肝破裂、3例為心臟穿通傷）、術(shù)后死亡9例（多器官功能衰竭5例、重型顱腦損傷2例、彌漫性血管內(nèi)凝血1例、肺部嚴(yán)重感染1例）；另有1例高齡患者因長(zhǎng)時(shí)間昏迷不醒，家屬要求自動(dòng)出院。

3 討論

3.1 保持靜脈通道暢通至關(guān)重要 在基層醫(yī)院，盡管存在護(hù)理人員不足或技能操作不熟練等情況，但必須盡快開放盡可能大的靜脈通道，因?yàn)楫?dāng)發(fā)生險(xiǎn)情或需要及時(shí)輸液和給藥時(shí)，保持靜脈暢通是搶救成功的第一步，否則治療措施無(wú)法實(shí)施。另外，失血性休克患者必須快速擴(kuò)容。我們的做法是迅速建立≥2條大內(nèi)徑外周靜脈通道，選用軟管的靜脈套管針，避免患者肢體抽動(dòng)時(shí)穿破血管壁或滑出靜脈。

3.2 立即呼吸復(fù)蘇，盡早手術(shù)治療是關(guān)鍵 在搶救過程中，保證患者組織供養(yǎng)充分。因此，應(yīng)盡可能改善患者的呼吸狀況，提高患者的血氧濃度[2]。本組患者均以失血性休克伴低氧血癥為主要特點(diǎn)。首先，立即清除口咽部的血污和分泌物，保證呼吸道通常；其次，給予面罩正壓供氧，依據(jù)病情嚴(yán)重程度，行緊急氣管插管18例。經(jīng)有效處理后，大部分患者通氣狀態(tài)下脈搏血氧飽和度（SpO2）很快升到＞98%，保證了機(jī)體的供氧。積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。因此，盡早明確診斷，綠色通道手術(shù)止血是搶救失血性休克的關(guān)鍵。

3.3 液體復(fù)蘇抗休克治療 失血性休克時(shí)，由于有效血容量不足，導(dǎo)致組織灌注明顯減少，從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供減少，導(dǎo)致重要臟器功能紊亂[3]。因此，抗休克的目的就是要恢復(fù)組織的有效灌注，以快速輸液補(bǔ)充血容量。為了避免單純晶體液造成大量水分滲透到組織間隙，導(dǎo)致組織和細(xì)胞水腫，輸入的液體以膠體液為主，一般按晶體液∶膠體液為1∶2的比例進(jìn)行補(bǔ)充。循環(huán)穩(wěn)定后以輸入平衡液來(lái)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。嚴(yán)重失血致血紅蛋白＜70 g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）＜25%，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞。失血致血小板＜50×109/L或確定血小板功能低下時(shí)，應(yīng)輸注血小板。如果經(jīng)積極擴(kuò)容治療，血壓不升，可用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物維持血壓，以達(dá)到增加組織灌注的目的。

3.4 監(jiān)測(cè)抗休克及防治并發(fā)癥 由于失血性休克的關(guān)鍵病理機(jī)制是有效灌注不足，因此除常規(guī)監(jiān)測(cè)患者皮膚溫度和色澤、精神狀態(tài)、心電圖、氧飽和度和尿量外，必要時(shí)可考慮監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。因?yàn)榈脱萘啃菘藭r(shí)，患者血管阻力增加，單純依靠無(wú)創(chuàng)手段檢測(cè)血容量帶來(lái)的誤差可能較大，因此可借助有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段。嚴(yán)重失血性休克患者，由于組織有效灌注明顯減少，各臟器長(zhǎng)時(shí)間缺血、血氧，易并發(fā)急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在抗休克治療過程中，不僅要注意抗休克的質(zhì)量，還要關(guān)注患者是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因?yàn)榧訌?qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)與管理，可有效降低病死率。本文術(shù)后死亡9例中，多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡5例。

3.5 選擇合理的麻醉方式，保證患者安全 基層醫(yī)院突出的特點(diǎn)是每天手術(shù)量時(shí)少時(shí)多，急診手術(shù)比例較大，要求麻醉必須跟隨手術(shù)的節(jié)奏，避免或減少術(shù)中與術(shù)后險(xiǎn)情的發(fā)生是麻醉選擇的基本原則。休克患者首選插管后全麻。因?yàn)榇祟惢颊咄枰中g(shù)治療，全麻能為手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。而至于麻醉藥本身的選擇，優(yōu)先選擇對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小且不影響心肌代謝及液體復(fù)蘇的藥物，以免給治療增加難度。本組輔以七氟醚或異氟醚吸入麻醉，既可維持麻醉深度，又可以防止患者在術(shù)中知曉手術(shù)過程。間斷靜脈推注阿曲庫(kù)胺維持肌松，術(shù)中麻醉效果滿意。采用該麻醉方式具有良好的可控性、省時(shí)、安全，是基層醫(yī)院值得推薦的一種麻醉方法。

總之，失血性休克患者病情危重復(fù)雜多變，基層醫(yī)院雖然技術(shù)水平與儀器設(shè)備相對(duì)落后，但只要爭(zhēng)分奪秒抓緊救治，在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)復(fù)蘇，積極抗休克治療，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬?，加?qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與管理，對(duì)失血性休克的急救同樣可以獲得較高的搶救成功率。

[1] 王華．非顱腦損傷型嚴(yán)重失血性休克的急救與麻醉處理體會(huì)[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(8)：26-28．

[2] 何忠杰．白金十分鐘——論現(xiàn)代搶救時(shí)間新觀念與臨床研究[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(10)：745-746．[3] 吳在德，鄭樹．外科學(xué)[M]．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：43-51．

1672-7185（2014）06-0017-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.008

2013-11-29）

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