宋曉杰 李 丹 劉 偉 白曉雪 華樹(shù)成

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腎移植已經(jīng)成為治療終末期腎病及腎衰竭最有效的方法。應(yīng)用免疫抑制劑能夠有效降低腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率，卻可能增加移植受者機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，其中以肺部感染最為常見(jiàn)，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性、種類多種多樣及病情進(jìn)展迅速，故死亡率在腎移植術(shù)開(kāi)展早期高達(dá)70.0%〔1〕，本文就腎移植后肺部感染的診斷、特征及防治對(duì)策作一綜述。

1 腎移植術(shù)后肺部感染的診斷

1.1誘發(fā)因素 接受腎移植術(shù)的患者多為終末期腎病患者，長(zhǎng)期尿毒癥導(dǎo)致一般狀態(tài)差，術(shù)前長(zhǎng)期透析，普遍存在貧血、低蛋白血癥及多器官功能損害；術(shù)中導(dǎo)致的機(jī)體創(chuàng)傷及全麻氣管插管；術(shù)后為預(yù)防排斥反應(yīng)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致化痰、排痰不及時(shí)等諸多因素均可誘發(fā)肺部感染。

1.2發(fā)病時(shí)間與病原體類型 腎移植術(shù)后第1年有70.0%的患者發(fā)生嚴(yán)重感染〔2〕，移植后免疫抑制最嚴(yán)重的時(shí)間為手術(shù)后80～130 d，此時(shí)自身免疫功能最為低下，因此最容易肺部感染。移植受者發(fā)生肺部感染大致可分為3個(gè)時(shí)間段：術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)、術(shù)后1～6個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月后。Rubin等〔3〕將腎移植術(shù)后感染分為三期：一期為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，主要以移植前潛伏感染為主，如結(jié)核分枝桿菌、慢性細(xì)菌感染等〔4〕，二期為術(shù)后2～6個(gè)月，此階段機(jī)會(huì)性感染多見(jiàn)，主要以病毒感染為主，最常見(jiàn)的為巨細(xì)胞病毒(CMV)、肝炎病毒、單純皰疹病毒等(HSV)感染，其次卡氏肺孢子蟲(chóng)感染、寄生蟲(chóng)感染機(jī)會(huì)也會(huì)增加；三期為術(shù)后6個(gè)月后，大部分感染與一般人群類似，此時(shí)以社區(qū)獲得性感染為主，肺炎鏈球菌、支原體、呼吸道病毒感染多見(jiàn)。

1.3臨床表現(xiàn) 腎移植術(shù)后肺部感染的早期臨床癥狀不明顯、缺乏特異性、疾病進(jìn)展往往比較迅速。(1)發(fā)熱：最早或主要表現(xiàn)，有時(shí)甚至是唯一的表現(xiàn)，熱型多不規(guī)則；(2)呼吸道癥狀：初期多無(wú)癥狀或偶有干咳、咳白色泡沫痰，若合并細(xì)菌或真菌感染，痰量可增多，且多為黃白色黏痰。隨著病情加重，可表現(xiàn)為胸悶活動(dòng)后氣短、呼吸困難等癥狀；(3)肺部體征：多不明顯，當(dāng)有間質(zhì)性改變時(shí)可聞及Velcro啰音。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷依據(jù)〔5〕相同，但應(yīng)該注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺炎侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等相鑒別，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)于2007年發(fā)表的成人CAP處理的共識(shí)指南。因?yàn)橐浦财鞴偌皺z測(cè)標(biāo)本的不同，所以目前臨床上沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的CMV感染的檢測(cè)值〔6〕。

1.5病原學(xué)診斷方法 (1)細(xì)菌感染：根據(jù)病情變化盡早采集口咽分泌物、氣管內(nèi)分泌物、血液等標(biāo)本，進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，此外還可行痰涂片、咽拭子涂片革蘭染色等。(2)病毒感染：分離病毒鑒定很困難，常常根據(jù)病毒的抗體、抗原或DNA、RNA檢測(cè)來(lái)確診。(3)真菌感染：深部真菌感染是腎移植受者較嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥，組織活檢及真菌培養(yǎng)找到真菌菌絲或孢子為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，真菌涂片發(fā)現(xiàn)菌絲、血清真菌D-葡聚糖抗原>2倍增高等可作為臨床治療的依據(jù)。(4)結(jié)核分枝桿菌感染：下呼吸道分泌物中查到抗酸桿菌為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，此外，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、血清結(jié)核抗體()陽(yáng)性及結(jié)核T斑點(diǎn)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性等均高度可疑肺結(jié)核感染；(5)卡氏肺孢子蟲(chóng)(PC)感染：診斷有賴于下呼吸道分泌物中分離出蟲(chóng)體，其次肺泡組織活檢發(fā)現(xiàn)肺泡上皮細(xì)胞損害、肺泡腔內(nèi)滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及肺間質(zhì)纖維組織增生也是診斷該病的理想方法；(6)其他感染：高分辨CT(HRCT)可有助于診斷，必要時(shí)行局部肺組織活檢對(duì)確診具有重要價(jià)值。除此之外，纖維支氣管鏡檢查對(duì)腎移植后肺感染的病原學(xué)診斷率高達(dá)50.00%以上〔7〕，因此這項(xiàng)檢查技術(shù)對(duì)腎移植術(shù)后肺部感染的診斷極為重要〔8〕。

2 腎移植術(shù)后肺部感染的常見(jiàn)類型及治療

2.1細(xì)菌性肺炎 細(xì)菌感染多發(fā)生在移植術(shù)后第一階段，此階段患者雖然免疫抑制劑的用量很大，但由于時(shí)間短，免疫抑制程度不深，感染主要由普通細(xì)菌引起。致病菌以革蘭陰性菌多見(jiàn)，主要有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鮑曼溶血不動(dòng)桿菌等，且細(xì)菌性肺炎以混合感染為主。值得注意的是近些年耐甲氧西林金葡菌的檢出率逐漸升高，但其對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧及利奈唑胺等尚敏感，在使用萬(wàn)古霉素治療過(guò)程中應(yīng)結(jié)合肌酐清除率調(diào)整用藥劑量〔9〕，并注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，盡量避免藥物不良反應(yīng)。

2.2CMV性肺炎 CMV是腎移植術(shù)后肺部感染最常見(jiàn)的致病病原體之一，其發(fā)生率僅次于細(xì)菌，約為1.26%每人年，79%發(fā)生在移植后6個(gè)月內(nèi)〔10〕。CMV引起的肺部感染早期往往起病隱匿，缺乏特異性，結(jié)合患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，排除細(xì)菌、真菌等其他微生物感染，則高度警惕該病〔11〕。CMV感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、非典型淋巴細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞減少或血小板減低、乏力等〔12〕，部分患者還可出現(xiàn)咳嗽、ARDS等臨床表現(xiàn)〔13〕，CMV合并ARDS文獻(xiàn)報(bào)道病死率達(dá)56.4%，病情發(fā)展至需要機(jī)械輔助通氣時(shí)的病死率高達(dá)72.5%〔14〕。在增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的胞漿中出現(xiàn)嗜堿性包涵體是CMV肺炎的特征性病理改變。在X線胸片及高分辨CT(HRCT)中可表現(xiàn)為小葉間隔增厚、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張等非特異性征象。CMV肺炎主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，血液等體液以及活檢組織CMV病毒培養(yǎng)特異性高，是診斷CMV肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感度低，技術(shù)要求高，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)；外周血白細(xì)胞CMV抗原(pp65)陽(yáng)性是體內(nèi)活動(dòng)性病毒復(fù)制的標(biāo)志，其特異性及敏感性高，可早期檢測(cè)出CMV活動(dòng)性感染，指導(dǎo)預(yù)防性治療。血清CMV-IgG反映既往感染，CMV-IgM反映原發(fā)感染或活動(dòng)性感染，因此血清CMV-IgM陽(yáng)性、CMV-IgG升高>4倍，也提示體內(nèi)CMV活動(dòng)性感染，但因腎移植受者長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量免疫抑制劑，其免疫功能受到抑制，因此體內(nèi)抗體產(chǎn)生時(shí)間延長(zhǎng)，限制了CMV抗體檢測(cè)在移植受者中的應(yīng)用。CMV-DNA-PCR檢測(cè)具有高靈敏度、快捷等優(yōu)點(diǎn)，可以定性或定量檢測(cè)出CMV病毒，缺點(diǎn)是特異性較低，導(dǎo)致其假陽(yáng)性率高，而PCR陰性基本可排除CMV感染。監(jiān)測(cè)CMV特異性CD4+和CD8+T細(xì)胞免疫可反映機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，CD4+T細(xì)胞數(shù)量高的患者預(yù)示著早期細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，可抵御CMV感染，反之則提示機(jī)體處于過(guò)度免疫抑制狀態(tài)。CD38+CD8+T細(xì)胞是CD8+T細(xì)胞亞群，其表達(dá)增加提示CMV的活動(dòng)性感染。pp67 mRNA作為CMV的晚期抗原，更能反映CMV在體內(nèi)的生物活性，并且僅在感染處于活動(dòng)期時(shí)表達(dá)，想要更好的預(yù)測(cè)CMV肺炎的發(fā)生，就要增強(qiáng)對(duì)pp67 mRNA的檢測(cè)?？笴MV肺炎治療，首選更昔洛韋，對(duì)于耐藥CMV肺炎的治療方案目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用替代藥物包括膦甲酸鈉、西多福韋、來(lái)氟米特和高免疫球蛋白等，但應(yīng)注意膦甲酸鈉的腎毒性。

2.3真菌性肺炎 真菌感染以念珠菌及曲霉菌為主，初期臨床癥狀無(wú)明顯特異性，常規(guī)抗菌藥物治療效果欠佳，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)咳黏痰、胸悶、氣短、呼吸困難等。真菌感染與細(xì)菌性敗血癥早期較為相似，往往導(dǎo)致抗真菌治療的初始延遲或初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的不適合，因此對(duì)高?；颊叱Ｒ?guī)反復(fù)進(jìn)行咽試子、痰涂片及痰真菌培養(yǎng)、血曲霉菌半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)等，國(guó)外曾有報(bào)道腎移植患者術(shù)后發(fā)生雙側(cè)肺膿腫，行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后確診為念珠菌感染〔15〕，因此必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查盡快明確致病原。肺部CT表現(xiàn)可為不規(guī)則的滲出、實(shí)變影，亦可表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影、腫塊影等，甚至可出現(xiàn)棉絮狀或球形變化?！皶炚鳌钡某霈F(xiàn)說(shuō)明病變處于早期或進(jìn)展期，曲霉菌感染時(shí)多見(jiàn)，但并無(wú)特異性。三唑類、多烯類和棘白菌素類藥物是治療真菌性肺炎的三類常用藥物。前兩者兩性霉素B作用于真菌細(xì)胞膜，其中氟康唑(三唑類)因其療效肯定、不良反應(yīng)少，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥之首選。此外，近年研發(fā)出的卡泊芬凈用于抗假絲酵母菌屬、伏立康唑用于抗曲霉菌屬在臨床應(yīng)用中效果良好，得到廣泛推廣。

2.4肺結(jié)核 腎移植患者術(shù)前多長(zhǎng)期行血液透析治療，細(xì)胞因子調(diào)節(jié)紊亂，術(shù)后長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫抑制劑，使T細(xì)胞免疫功能下降，不但對(duì)外源性結(jié)核分枝桿菌的抵抗力減弱，還為處于潛伏期的結(jié)核分枝桿菌繁殖提供機(jī)會(huì)，并?？蓪?dǎo)致血源播散性傳播。臨床癥狀多以發(fā)熱為首要或唯一表現(xiàn)，偶有干咳或咳痰，肺部體征不明顯，常規(guī)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查早期多不敏感，陽(yáng)性率低，因此需反復(fù)、多項(xiàng)綜合檢測(cè)，必要時(shí)行支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢測(cè)或肺、支氣管組織活檢明確診斷。胸片或肺CT隨著病情進(jìn)展多呈現(xiàn)播散表現(xiàn)，病變范圍較廣泛，病灶經(jīng)血行或支氣管播散，以兩肺彌漫性分布的粟粒樣影多見(jiàn)。因此臨床需反復(fù)、多次做細(xì)菌學(xué)及血清學(xué)檢查，定期復(fù)查胸片或肺CT，必要時(shí)抗結(jié)核試驗(yàn)治療。一旦確診或作抗結(jié)核試驗(yàn)治療時(shí)，必須堅(jiān)持早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合和適量的原則，由于鏈霉素存在腎毒性作用，因此多采用“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇”三聯(lián)抗結(jié)核治療，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)利福平是細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)劑，可以明顯降低環(huán)孢素或他克莫司的血藥濃度，因此在抗結(jié)核治療時(shí)，注意監(jiān)測(cè)環(huán)孢素或他克莫司的濃度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的劑量，以防排斥反應(yīng)的發(fā)生；(2)環(huán)孢素和抗結(jié)核藥物均有肝毒性作用，要加強(qiáng)肝臟輔助治療，且慢性腎功能不全可能會(huì)影響藥物排泄，注意密切監(jiān)測(cè)肝腎功的變化，預(yù)防蓄積中毒，及時(shí)予以處理；(3)除應(yīng)做好病房的隔離和消毒外，必要的營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。想要減少腎移植術(shù)后肺結(jié)核感染的發(fā)生率，術(shù)前就要嚴(yán)格篩查和積極治療體內(nèi)潛伏的結(jié)核病灶，Castilla等〔16〕連續(xù)12 w觀察實(shí)體器官移植供者潛伏性結(jié)核感染的研究表明，異煙肼聯(lián)合利福平(INH/RPT)治療方案具有良好的耐受性及較高的完成率。

2.5卡氏肺孢子蟲(chóng)(PC)肺炎(PCP) 術(shù)后3～6個(gè)月，此時(shí)移植受者應(yīng)用免疫抑制劑劑量最大，最易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，PCP患者發(fā)病隱匿，病情可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，癥狀與體征常不相符。病原學(xué)是確診PCP的金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺術(shù)活檢或行纖維支氣管鏡活檢或灌洗術(shù)檢出肺孢子蟲(chóng)的包囊和滋養(yǎng)體，當(dāng)患者不能耐受上述檢查且又高度懷疑PCP時(shí)，T細(xì)胞亞群檢查結(jié)果也可為臨床的診斷與治療提供重要線索，有資料顯示，普通感染時(shí)外周血T細(xì)胞亞群CD4+計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比值大致正常，而PCP時(shí)外周血T細(xì)胞亞群CD4+計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比值降低或?yàn)檎Ｖ迪孪?。肺CT主要表現(xiàn)為磨玻璃樣影為主的實(shí)質(zhì)改變，主要分布于肺門周圍，極少侵及肺周邊，常伴有細(xì)網(wǎng)格影或支氣管氣相，經(jīng)治療后病變吸收較完全。復(fù)方磺胺甲惡唑是治療本病的首選藥物，但該藥物主要經(jīng)腎臟排泄，容易形成尿結(jié)晶，因此服用該藥物治療時(shí)應(yīng)同時(shí)靜脈或口服碳酸氫鈉堿化尿液，同時(shí)大量利尿，避免或減輕藥物所致的腎臟損傷?；前奉愃幬镞^(guò)敏或不能耐受者則可選用卡泊芬凈等棘白菌素類抗真菌藥物，還可以給予克林霉素或伯氨喹治療〔17〕。另外，PC是通過(guò)空氣傳播的，因此必須將PCP患者與免疫力低下的患者分開(kāi)，避免院內(nèi)傳播。

3 腎移植術(shù)后肺部感染的綜合治療

3.1抗感染治療 腎移植術(shù)后肺部感染的病原菌種類繁多，較難確診，因此在未明確病原體之前，一般采用降階梯綜合抗感染治療，選擇能夠覆蓋常見(jiàn)致病菌的廣譜強(qiáng)效抗生素控制感染，盡早防止病情惡化；同時(shí)進(jìn)行抗真菌、病毒及卡氏肺孢子蟲(chóng)感染，待明確病原體后進(jìn)一步調(diào)整抗生素治療方案，維持有效的血藥濃度，提高治愈率，降低病死率。在選擇抗生素時(shí)注意藥物之間的相互作用，盡量避免或降低對(duì)腎臟的毒副作用。

3.2免疫抑制劑的調(diào)整 腎移植受者大都處于低免疫的狀態(tài)，對(duì)移植腎的排斥反應(yīng)較低，適當(dāng)?shù)臏p少免疫抑制劑的用量不僅不會(huì)增加機(jī)體的免疫排斥反應(yīng)，反而有利于肺部感染的康復(fù)。因此對(duì)于免疫抑制劑用量的適當(dāng)調(diào)整是治療腎移植術(shù)后肺部感染非常重要的措施。由于環(huán)孢素和某些抗真菌藥物存在協(xié)同作用，更應(yīng)該注意減少免疫抑制劑的用量，同時(shí)可給予大劑量激素沖擊治療，激素在腎移植術(shù)后肺部感染患者的治療中意義重大，它可減輕肺泡炎性滲出，降低毛細(xì)血管通透性，有效減少肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)炎癥反應(yīng)，預(yù)防和減輕肺間質(zhì)纖維化，縮短病程。此外，激素還可減輕患者發(fā)熱癥狀，減輕因發(fā)熱導(dǎo)致的乏氧和過(guò)度通氣，但也有研究表明，結(jié)核的發(fā)病率與長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素有關(guān)〔18〕，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)行機(jī)械通氣治療可以緩解呼吸疲勞、保證高濃度氧氣供給、改善通氣和換氣功能、減輕肺組織損傷，提高腎移植后肺部感染患者的愈后停用免疫抑制劑后常常發(fā)生急性排斥反應(yīng)，而免疫球蛋白拮抗自身抗體的特性對(duì)此有一定的預(yù)防作用〔19〕。

3.3其他治療 營(yíng)養(yǎng)及支持治療對(duì)腎移植后肺部感染的患者也非常重要，這些患者一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡的情況，定期復(fù)查肝腎功能，糾正貧血、凝血功能障礙及低蛋白血癥。器官移植后多發(fā)生低丙種球蛋白血癥，并且與術(shù)后感染率有關(guān)，有研究表明移植后1年內(nèi)因低丙種球蛋白血癥導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒、真菌等呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并伴有較高的死亡率〔20〕，因此可輸注丙種球蛋白或肌注胸腺肽等進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，維持移植腎的功能，改善肺部感染情況，提高機(jī)體免疫力，并根據(jù)患者自身情況行胃腸營(yíng)養(yǎng)或深靜脈置管腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4 參考文獻(xiàn)

1潘曉東，白永恒，張 巖，等.腎移植受者巨細(xì)胞病毒隱性感染的篩查方法及應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012；41(9)：55-7.

2邢 利，曲青山，蔣 欣，等.腎移植術(shù)后早期感染類型分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013；23(12):2875-7.

3Rubin RH,Wolfson JS,Cosimi AB,etal.Infection in the renal transplant recipient〔J〕.Am J Med,1981；70(2):405-11.

4Johnston RB Jr,Thareja S,Shenefelt PD.Disseminated histoplasmosis in a renal transplant patient〔J〕.Cutis,2013；91(6):295-9.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006；29(10)：651-5.

6Marchetti S,Santangelo R,Manzara S,etal.Comparison of renal-time PCR and pp65 antigen assays for monitoring the development of Cytomegalovirus disease in recipients of solid organ and bone marrow transplants〔J〕.New Microbiol,2011；34(2):157-64.

7Shannon VR,Andersson BS,Lei X,etal.Utility of early versus late fiberoptic bronchoscopy in the evaluation of new pulmonary infiltrates following hematopoietic stem cell transplantation〔J〕.Bone Marrow Transplant,2010；45(4):647-55.

8Hoyo I,Linares L,Cervera C,etal.Epidemiology of pneumonia in kidney transplantation〔J〕.Transplant Proc,2010；42(8):2938-40.

9中國(guó)新藥與臨床雜志社編輯.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)〔J〕.中國(guó)新藥與臨床雜志，2011；30(8)：561-73.

10Abbott KC,Hypolite IO,Viola R,etal.Hospitalization for cytomegalovirus disease after renal transplantation in the United States〔J〕.Ann Epidemiol,2002；12(6):402-9.

11陳 成，諸禹平，劉洪濤，等.腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒肺炎的診斷與治療進(jìn)展〔J〕.安徽醫(yī)藥，2012；16(5)：687-9.

12Cordero E,Casasola C,Ecarma R,etal.Cytomegalovirus disease in kidney transplant recipients:incidence,clinical profile,and risk factors〔J〕.Transplant Proc,2012；44(3):694-700.

13De Keyzer K,Van Laecke S,Peeters P,etal.Human cytomegalovirus and kidney transplantation:a clinicians update〔J〕.Am J Kidney Dis,2011；58(1):118-26.

14陳艷波，王 華，張 孔，等.腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征臨床及預(yù)后分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007；27(5)：350-2.

15Gupta A,Bhowmik DM,Dogra PM,etal.Candida lung abscesses in a renal transplant recipient〔J〕.Saudi J Kidney Dis Transpl,2013；24(2):315-7.

16Castilla DL,Rakita RM,Spitters CE,etal.Short-course isoniazid plus rifapentine directly observed therapy for latent tuberculosis in solid-organ transplant candidates〔J〕.Transplantation,2013；〔Epub ahead of print〕.

17Lu JJ,Lee CH,Pneumocystis pneumonia〔J〕.J Formos Med Assoc,2008；107(11):830-42.

18Ou SM,Liu CJ,Teng CJ,etal.Impact of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis infection in kidney transplantation:a nationwide population-based study in Taiwan〔J〕.Transpl Infect Dis,2012；14(5):502-9.

19Kliem V,Fricke L,Wollbrink T,etal.Improvement in longterm renal graft survival due to CMV prophylaxis with oral gancicilovir results of a randamized clinical trial〔J〕.Am J Transplant,2008；8(5):975-83.

20Florescu DF,Kalil AC,Qiu F,etal.What is the impact of hypogammaglobulinemia on the rate of infections and survival in solid organ transplantation?a meta-analysis〔J〕.Am J Transplant,2013；13(10):2601-10.