劉 賓

云南省大理州中醫(yī)院骨一科，云南大理州 671000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，對(duì)于其手術(shù)治療方式仍存在較大的爭(zhēng)議。為進(jìn)一步探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方案，對(duì)比人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與DHS固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，該院對(duì)2008年2月—2012年6月期間收治的60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和DHS固定治療，取得了不同的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院骨科收治的老年髖部股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例為研究對(duì)象，均為閉合性骨折。按照入院順序隨機(jī)分為兩組：人工髖關(guān)節(jié)置換組30例，男15例，女15例；年齡67～84歲，中位年齡72.9歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均時(shí)間3.4 d；左側(cè)19例，右側(cè)11例；致傷原因：車(chē)禍傷2例，跌傷28例；參照AO骨折分型：A1型7例，A2型19例，A3型4例。合并心血管疾病4例，糖尿病4例，慢性腎功能不全2例，呼吸系統(tǒng)疾病1例。DHS組30例，男17例，女13例；年齡69～87歲，中位年齡 73.5歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均時(shí)間 3.6 d；左側(cè) 21例，右側(cè) 9例；致傷原因：車(chē)禍傷4例，跌傷26例；參照AO骨折分型：A1型6例，A2型22例，A3型2例。合并心血管疾病5例，糖尿病4例，慢性腎功能不全3例，呼吸系統(tǒng)疾病2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 麻醉效果確切后取平臥位，采用Moore切口，充分暴露轉(zhuǎn)子間骨折部位，大、小轉(zhuǎn)子間骨折塊復(fù)位，鋼絲臨時(shí)捆扎固定。于小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm處截取股骨頭、頸。探查髖臼軟骨、切除股骨圓韌帶,髖臼銼打磨髖臼，注意兩個(gè)角度的把握，填放骨水泥，置入髖臼假體杯。探明骨髓腔，注意力度適中，避免出現(xiàn)股骨劈裂，合并小轉(zhuǎn)子移位時(shí)，髓腔銼進(jìn)入切勿過(guò)深，生理鹽水反復(fù)沖洗髓腔后，吸引器吸除水分，無(wú)菌紗布填塞止血。水泥槍調(diào)試好后，迅速取出紗布。注入骨水泥，插入股骨柄。凝固前將周?chē)蠊钦蹓K復(fù)位，維持固定至骨水泥完全凝固。必要時(shí)可用螺釘或鋼絲捆扎固定。如骨折斷端出現(xiàn)局部缺損時(shí)，可利用股骨頭松質(zhì)骨進(jìn)行填塞，待骨水泥完全干后，置入雙動(dòng)人工股骨頭。復(fù)位關(guān)節(jié)囊，修復(fù)切斷的肌肉，T管引流24～48 h，縫合切口。

1.2.2 DHS固定 麻醉成功后患者取仰臥位，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下Whitman復(fù)位。使用定位器置入導(dǎo)針，使之與股骨干成135°角，大轉(zhuǎn)子下2 cm入針。臀部墊高，以導(dǎo)針置入點(diǎn)作為頂點(diǎn)，作4～8 cm切口，切入方向與導(dǎo)針平行。沿導(dǎo)針鉆孔，置入動(dòng)力螺絲釘，釘端達(dá)關(guān)節(jié)軟骨下1～1.5 cm，使之位于抗張力、壓力的兩組骨小梁的交叉部位。C臂監(jiān)視下套入髖螺絲釘側(cè)板，適當(dāng)向下?tīng)坷浗M織，遠(yuǎn)端向下?lián)羧雮?cè)板緊貼骨面，置入合適長(zhǎng)度螺絲釘，旋入螺釘尾帽，再次透視明確DHS位置及骨折復(fù)位情況，骨質(zhì)疏松者可在其上方增加1枚防旋螺絲釘，沖洗后放置引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后去枕平臥6～8 h，切口沙袋壓迫止血。術(shù)后第2天床上踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。無(wú)痛后可進(jìn)行床上CPM功能鍛煉，初始角度30°，之后每日逐增10～15°，堅(jiān)持鍛煉2次/d，30 min/次。術(shù)后1周后在護(hù)理人員指導(dǎo)下拄雙拐下床部分負(fù)重行走，2周在家屬陪伴下單拐行走，3周棄拐?qǐng)?zhí)手杖完全負(fù)重行走。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間，術(shù)中出血量以及手術(shù)效果。參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)：>85 分；良：75～85 分；中：65～75；差<65 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間較DHS組明顯縮短，且下地負(fù)重時(shí)間早于DHS組，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量顯著少于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后引流量較DHS組略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

分組 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）下地負(fù)重時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）髖關(guān)節(jié)置換組DHS組73.3±12.115.0±3.05.0±2.0147.3±48.9114.2±13.3 89.4±17.518.0±9.086.0±16.0356.4±68.9109.4±17.1

2.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1、2、6個(gè)月的Harris評(píng)分顯著優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月是，兩組Harris評(píng)分相差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后不同時(shí)間段髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（±s）

表1 術(shù)后不同時(shí)間段髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（±s）

分組 術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分1月 3月 6月 1髖關(guān)節(jié)置換組（n=30）83.3±9.889.6±12.593.7±4.994 2月DHS 組（n=30）.2±4.3 62.4±10.971.4±8.386.4±7.193.1±5.6

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換組肺部感染1例，低營(yíng)養(yǎng)狀況1例，下肢深靜脈血管2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%。DHS組肺部感染3例，褥瘡1例，下肢深靜脈血栓3例，低營(yíng)養(yǎng)狀況4例，1例患者螺釘穿出，致使髖外翻，后取出內(nèi)固定物。并發(fā)癥發(fā)生率40.0%。全部患者均對(duì)癥治療情況好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換是利用與人體生物相容性高，機(jī)械性能好的材料制作類(lèi)似的骨關(guān)節(jié)的假體，替換被損壞的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)應(yīng)有的活動(dòng)和功能。DHS釘為髓外固定，主要依賴外側(cè)皮質(zhì)重建，起橋接和張力帶作用，使骨折沿活動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而產(chǎn)生嵌壓，從而起到固定的作用[1]。許小志等[2]報(bào)道，此類(lèi)患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)良率可達(dá)到91.7%。王遠(yuǎn)政等[3]研究證實(shí)，人工髖置換術(shù)治療效果優(yōu)于DHS。DHS固定力臂較長(zhǎng)，彎矩大，對(duì)骨折轉(zhuǎn)移的控制力差，固定并不穩(wěn)定，這就意味著術(shù)后患者需要長(zhǎng)久臥床休息，嚴(yán)禁負(fù)荷活動(dòng)。該研究中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院時(shí)間及負(fù)重行走時(shí)間均較DHS組顯著縮短（P<0.05）。而老年患者自身常伴有慢性疾病，心肺腎功能較差，長(zhǎng)期臥床會(huì)誘發(fā)肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，影響全身健康。研究中，DHS組并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40.0%，而髖關(guān)節(jié)置換組僅為13.3%。由此可見(jiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢可早期負(fù)重活動(dòng)，有效促進(jìn)骨折的愈合，減少并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換組的Harris功能評(píng)分顯著優(yōu)于DHS組，可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更符合老年骨折治療的特點(diǎn)，縮短愈合時(shí)間，改善患肢功能。

老年人骨質(zhì)疏松是骨折修復(fù)不得不面對(duì)的問(wèn)題，對(duì)于該類(lèi)患者，尤其是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，松動(dòng)的骨質(zhì)無(wú)法支提供足夠的力量支持內(nèi)固定，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，內(nèi)固定釘會(huì)受因把持力低而松動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。該研究中，DHS組患者發(fā)生螺釘穿出1例，需取出內(nèi)固定物重新設(shè)計(jì)治療方案。內(nèi)固定物松動(dòng)是DHS無(wú)法避免的弊端，這一點(diǎn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

[1]王德忠.手術(shù)治療48例高齡髖部骨折的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013(13):100-101.

[2]許小志,徐志強(qiáng),曾文磊,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定型骨折[J].中醫(yī)正骨,2012,24(5):42-43.

[3]王遠(yuǎn)政,田曉濱,李波,等.人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比分析[J].貴州醫(yī)藥,2010,34(3):226-227.