梁樹群

曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖 655000

陣發(fā)性的心房顫動，簡稱“PAF”，從屬臨床上一種比較常見的疾病[1]，目前人們對該病的發(fā)病機制尚未弄清。根據(jù)相關(guān)研究顯示，陣發(fā)性的心房顫動主要是由肺部靜脈或者其他位置的房性早搏現(xiàn)象誘發(fā)而成，因而亦稱為“局灶性的心房顫動疾病”。另外，植物神經(jīng)的紊亂也是導(dǎo)致PAF發(fā)作的關(guān)鍵因素。按照發(fā)作時間劃分，PAF可分成交感神經(jīng)源的心房顫動與迷走神經(jīng)源的心房顫動兩種。為探討動態(tài)心電圖診斷PAF的特點，現(xiàn)對2010年6月—2013年3月在該院接受動態(tài)心電圖診斷的60例陣發(fā)性心房顫動患者進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部對象為在該院接受動態(tài)心電圖診斷的60例陣發(fā)性心房顫動患者，男33例，女27例，年齡均在45～80歲之間，平均年齡為62.5歲。其中冠心病患者20例，高血壓患者25例，肥厚性的心肌病患者3例，先天性的心臟病患者2例。全部病患均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)超聲檢查、心電圖、體檢以及病史等結(jié)果，均無顯示有器質(zhì)性的心臟?。虎诜款澋陌l(fā)作次數(shù)》1次，且發(fā)作時間超過0.5 h；③未使用過抗心律失常的藥物；④沒有心肌缺血的臨床表現(xiàn)。

1.2 診斷方法

全部患者均利用上海群天公司生產(chǎn)的12導(dǎo)聯(lián)的動態(tài)心電圖監(jiān)測體系分析與處理[2]，監(jiān)測期間需要觀察的指標(biāo)包括：①記錄1日內(nèi)患者房顫的發(fā)作次數(shù)、早搏總數(shù)等，同時觀察房顫發(fā)作前有無房性早搏的現(xiàn)象；②測定房早前的心動周期尺度（PC)與房早時的偶聯(lián)間期(CI)，以計算出早搏的指數(shù)。并選取1 d內(nèi)不同時刻的幾個非觸發(fā)性的房性早搏，同時測定其的PC和CI，以計算得的PI值與之對照；③觀察房顫發(fā)作前的長短周期現(xiàn)象：通常情況下，如果p-p間期相比于發(fā)作前的平均延長25.0%者，即為長周期；反之，若p-p間期相比于發(fā)作前的平均縮短25.0%者，即為短周期。而短周期就是房性早搏的現(xiàn)象，長周期則包括早搏后的代償間歇現(xiàn)象、短陣房性的心動過快現(xiàn)象及竇性的心動過慢等。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5分析軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進行 t檢驗，計數(shù)資料進行 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 1 d內(nèi)的心電圖特點

60例患者的房顫發(fā)作共有230次，發(fā)作時間總共為120 h。其中180次PAF發(fā)作見有觸發(fā)性的房早，占78.26%；而50次PAF發(fā)作則是由其他的因素造成，占21.74%。分別包括：因竇性的心動過慢而導(dǎo)致PAF發(fā)作23次（10%）；因短陣房性的心動過快而發(fā)作5次（2.3%）；因房早的二聯(lián)律發(fā)作5次（2.3%）；因成對的房早發(fā)作3次（1.3%）；余下14次為正常的p-p間期，占6.1%?？梢?，房早是誘發(fā)PAF發(fā)作的最主要因素，相比于其他的因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。

2.2 白天發(fā)病病患與晚上發(fā)病病患的對比分析

依照PAF患者在1 d內(nèi)的發(fā)病時間分布情況劃分為白天發(fā)作與晚上發(fā)作兩組，白天發(fā)作的時間為：早上7:01—晚上22:00；晚上發(fā)作的時間為：晚上22:01—次日早上7:00。因此，除了白天與晚上同時伴有陣發(fā)性房顫發(fā)作的病患外，將只在白天發(fā)作的病患作為白天發(fā)病組，將只在晚上發(fā)作的病患作為夜間發(fā)病組。在該次研究中，僅在白天發(fā)作的PAF病患人數(shù)相對多于僅在晚上發(fā)作的病患，并且白天發(fā)病組的患者年齡顯著大于發(fā)病組的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與此同時，白天發(fā)病組患者的房顫持續(xù)過程也顯著長于晚上發(fā)病的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。至于兩組患者的性別、左心室的舒張末與收縮末直徑、左心房的直徑大小等指標(biāo)比較，未見顯著的差異性。見表1。

表1 白天發(fā)病組患者與晚上發(fā)病組患者的臨床特征比較（±s）

表1 白天發(fā)病組患者與晚上發(fā)病組患者的臨床特征比較（±s）

注：總例數(shù)n=60。

組別白天發(fā)病組（n=30）晚上發(fā)病組（n=20）P年齡 房顫的持續(xù)時間(h)左心室的舒張末直徑(mm)左心室的收縮末直徑(mm)63.4±7.752.0±6.026.0±3.0 45.3±7.1<0.05 6.2±0.8 3.6±1.1<0.05 43.0±4.024.0±2.0左心房的直徑(mm)28.0±4.1 29.0±5.0射血分?jǐn)?shù)(%)52.0±6.1 54.0±5.0

2.3 觸發(fā)性早搏的特點

在180次PAF發(fā)作前均見有觸發(fā)性的房早現(xiàn)象，并且其的早搏指數(shù)與偶聯(lián)間期均顯著少于非觸發(fā)性的房早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。 見表 2。

2.4 陣發(fā)性房顫發(fā)生前的長短周期變化

在180次的PAF發(fā)作中，有90次見有長短周期的情況，占50%。其中60次是房早后的代償間歇，占33.3%；25次是竇性的心動過慢，占13.9%；5次是短陣房性的心動過快，占2.8%。

表2 觸發(fā)性房早和非觸發(fā)性房早的心電圖特點比較（±s）

表2 觸發(fā)性房早和非觸發(fā)性房早的心電圖特點比較（±s）

心電圖特點 早搏指數(shù) 偶聯(lián)間期觸發(fā)性的房早非觸發(fā)性的房早P 0.40±0.04 0.55±0.06 345.5±38.4 412.1±40.1<0.01<0.01

3 討論

房顫的發(fā)作機制比較復(fù)雜[3]，大部分學(xué)者均認為其主要是由多種因素共同導(dǎo)致而成。而PAF的發(fā)作通常包括維持機制與觸發(fā)機制兩種。一般情況下，心房顫動的多數(shù)局灶因素均參與到陣發(fā)性房顫的電生理活動中，并且該種活動還能在心電圖上反映出來，其中房性期的前收縮最為常見。而多發(fā)性的子波折返則是用來維持PAF。根據(jù)心臟電生理的有關(guān)研究顯示，心房顫動、成對的房早或者房性的心動過快等因素，均是引發(fā)PAF發(fā)作的最常見原因。加上，從該次的研究結(jié)果得知，房性早搏是導(dǎo)致PAF發(fā)作的主要誘發(fā)因素，占78.26%。其次為竇性的心動過慢、房早的二聯(lián)律、短陣房性的心動過快以及成對的房早等因素，其所占的幾率分別為：10%、2.3%、2.3%、1.3%。

在該次研究中，觸發(fā)性房早的早搏指數(shù)與偶聯(lián)間期均顯著少于非觸發(fā)性的房早。這正好和上述的文獻報道相吻合。而房性早搏從屬“p-on-T”中的一種現(xiàn)象[4]，是誘發(fā)PAF發(fā)作的主要原因。并且房性早搏的現(xiàn)象越早出現(xiàn)，陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作就越早。原因在于心房肌出現(xiàn)病理變化時，心肌的易顫期與T波頂峰的距離最近。因此，這時出現(xiàn)的房性早搏現(xiàn)象，很容易促使患者的心房發(fā)生破裂，進而形成多發(fā)性的折返，最終導(dǎo)致陣發(fā)性的心房顫動出現(xiàn)。

另外，長短周期的變化也是引發(fā)心房顫動的關(guān)鍵因素。根據(jù)相關(guān)的文獻報道顯示，大部分PAF的發(fā)作均和長短周期的變化因素存在密切聯(lián)系。只要發(fā)生一個房性早搏的現(xiàn)象，便能促使心房肌位于該種不均衡的電生理活動中，進而產(chǎn)生數(shù)量不等的微折返環(huán)，最后成為開啟陣發(fā)性心房顫動的重要機制。如果房性早搏的偶聯(lián)間期越長，就不易停留于心肌的折返窗口與易顫期；反之，若房早的偶聯(lián)間期越短，就容易出現(xiàn)在折返窗口與易顫期。據(jù)該次的研究結(jié)果得知，在因房早引起的180次PAF中見有長短周期的變化現(xiàn)象，并且觸發(fā)性的房性早搏的偶聯(lián)間期和早搏指數(shù)均明顯少于非觸發(fā)性的房性早搏（P＜0.01)。由此可見，陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作與早搏發(fā)作前的周期長度密切相關(guān)。

關(guān)于陣發(fā)性心房顫動的診斷，應(yīng)和各種規(guī)則不一的心律失常疾病區(qū)別開來[5]。比如室上性的心動過快、頻繁發(fā)生的房性早搏、房撲合并規(guī)則不一的房室傳導(dǎo)受阻等癥狀。對于陣發(fā)性的心房顫動，可采用心電圖的檢查方法進行診斷。當(dāng)PAF伴有 預(yù)激的綜合征時，利用心電圖進行診斷，具有與心室性的心動過快相似的臨床表現(xiàn)。并且心電圖檢查，能清楚辨別出具體的房顫波，提示顯著不規(guī)則的R-R間隔等，利于房顫的明確診斷。

綜上，陣發(fā)性的心房顫動作為臨床上一種比較常見的心律失常疾病，其的誘發(fā)因素主要包括房性早搏、長短周期的變化現(xiàn)象等。利用動態(tài)的心電圖進行診斷，能有效檢測與評估出PAF的具體發(fā)作情況，并且該法操作簡便、安全可靠，能重復(fù)檢查，值得廣泛推廣與應(yīng)用。

[1]徐燕.動態(tài)心電圖對陣發(fā)性心房顫動的觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,15(2):231-232.

[2]蘇焱倫,吳慶瑩,張蕓蕓.陣發(fā)性心房顫動動態(tài)心電圖分析[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(2):97-98.

[3]植愛容,張小云,黃露,等.116例陣發(fā)性心房顫動的動態(tài)心電圖分析[J].江蘇實用心電學(xué)雜志,2012,21(1):38-41.

[4]顧偉勇,范園園,楊素平,等.動態(tài)心電圖對房性早搏誘發(fā)陣發(fā)性心房顫動的臨床意義[J].貴州醫(yī)藥,2010,34(11):989-990.

[5]洪麗,王瑩琦,叢培欣,等.動態(tài)心電圖觀察陣發(fā)性心房顫動的啟動機制[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(4):264-266.