周美英 傅明 康喜訊 萬(wàn)世恒

50例兒童分泌性中耳炎漏診原因分析

周美英 傅明 康喜訊 萬(wàn)世恒

目的 通過(guò)對(duì)50例兒童分泌性中耳炎漏診的原因進(jìn)行分析，提高對(duì)此病的了解與認(rèn)識(shí)，減少診斷中的失誤與錯(cuò)漏。方法 隨機(jī)抽取東莞市人民醫(yī)院50例患有兒童分泌性中耳炎（61耳）在首診或多次診治中出現(xiàn)的漏診情況，對(duì)臨床癥狀表現(xiàn)、資料進(jìn)行分析，研究導(dǎo)致漏診的原因。結(jié)果50例（61耳）患有兒童分泌性中耳炎的患兒被誤診或漏診，經(jīng)過(guò)再次的詢問(wèn)以及重新進(jìn)行系統(tǒng)檢查，50例（61耳）患兒重新被確診為分泌性中耳炎，再經(jīng)過(guò)對(duì)此癥狀進(jìn)行藥物以及穿刺沖洗等治療后，50例患兒全部治愈。結(jié)論 應(yīng)通過(guò)全面問(wèn)詢以及臨床檢查對(duì)兒童分泌性中耳炎做出準(zhǔn)確診斷，減少臨床漏診現(xiàn)象的發(fā)生。

兒童疾?。环置谛灾卸?；誤診

分泌性中耳炎是常見(jiàn)且多發(fā)的耳鼻咽喉科疾病，由于兒童與其他年齡段相比，其解剖的獨(dú)特性與易被感染的因素較為顯著，因此兒童分泌性中耳炎近幾年來(lái)的發(fā)病率逐漸占據(jù)了各年齡段的首位。通常情況下，兒童在患病后對(duì)疾病無(wú)自檢能力，主訴能力也并不準(zhǔn)確，因此經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致自身及家長(zhǎng)的忽略，進(jìn)而使得分泌性中耳炎轉(zhuǎn)為慢性疾病，導(dǎo)致聽(tīng)力嚴(yán)重受損，影響了語(yǔ)言能力的發(fā)育以及生活與學(xué)習(xí)質(zhì)量的下降[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取東莞市人民醫(yī)院50例患有分泌性中耳炎且發(fā)生漏診的患兒作為研究對(duì)象。其中，男26例，女24例，年齡范圍在2～13歲，平均年齡為（9.2±1.4）歲；病程范圍在3個(gè)月～2年，平均病程為（10.7±1.8）個(gè)月。50例患兒共61耳，其中29例左耳，32例右耳。在病情方面，患有急性分泌性中耳炎（病程≤2個(gè)月）的患兒19例，慢性分泌性中耳炎（病程＞2個(gè)月）的患兒為31例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 耳部診斷 在50例患兒中，有38例按照鼻塞以及流膿涕的病情就診，通過(guò)對(duì)耳部的系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)：19例鼓膜出現(xiàn)急性充血，其中9例發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)有積液形成；另外19例發(fā)現(xiàn)鼓膜呈現(xiàn)為灰色，其中10例同時(shí)發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)出現(xiàn)積液現(xiàn)象。對(duì)外耳道進(jìn)行清潔后，其中7例患兒由于年齡過(guò)小而進(jìn)行了鼓室導(dǎo)抗圖的檢查，另外31例同時(shí)進(jìn)行了鼓室導(dǎo)抗圖以及純音聽(tīng)閾的檢查，檢查結(jié)果顯示38例患兒均為B型鼓室圖，聽(tīng)力損失的范圍在19～35dB，平均聽(tīng)力損失為22dB，診斷結(jié)果為傳導(dǎo)性耳聾[2]。

8例患兒因家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒聽(tīng)力開(kāi)始變差后就診，耳部檢查為鼓膜成灰色，其中4例發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)有積液形成。經(jīng)過(guò)清潔外耳道后的鼓室導(dǎo)抗圖以及純音聽(tīng)閾測(cè)定檢查后判定為B型鼓室圖，平均聽(tīng)力損失達(dá)21dB，診斷結(jié)果為傳導(dǎo)性耳聾。

另4例患兒因睡覺(jué)出現(xiàn)打鼾情況就診，耳部檢查結(jié)果為灰色鼓膜，并未發(fā)現(xiàn)鼓室積液的形成，通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體出現(xiàn)肥大，對(duì)鼻孔堵塞1/2以上；再采用鼓室導(dǎo)抗圖以及純音聽(tīng)閾測(cè)定進(jìn)行檢查，結(jié)果判定為C型鼓室圖，平均聽(tīng)力損失達(dá)23dB，診斷結(jié)果為傳導(dǎo)性耳聾，見(jiàn)表1。

表1 50例分泌性中耳炎患兒檢查情況（n）

1.2.2 鼻咽部診斷 50例患有兒童分泌性中耳炎的患兒中，9例被診斷為急性鼻竇炎，采用小兒氨芬溴苯那敏顆粒以及頭孢呋辛酯干混劑聯(lián)合進(jìn)行治療，但未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。另外41例患兒中，34例患兒被診斷為慢性鼻竇炎，4例被診斷為腺樣體肥大，3例被診斷為慢性扁桃體并鼻咽炎[3]。

1.3 確診依據(jù) 本次研究當(dāng)中的50例患有分泌性中耳炎的患兒均符合分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀為打鼾、流膿涕、鼻部阻塞、耳部疼痛、聽(tīng)力下降；（2）鼓膜完整，但發(fā)現(xiàn)有充血、灰色或灰藍(lán)色的現(xiàn)象，部分患兒鼓室內(nèi)有積液形成；（3）通過(guò)純音聽(tīng)閾測(cè)定后平均聽(tīng)力損失為22dB，鼓室導(dǎo)抗圖檢查結(jié)果為B或C型鼓室圖。

1.4 治療方法 鼻部治療：所有患兒采用布地奈德噴霧劑進(jìn)行統(tǒng)一噴鼻治療。其中，40例患兒采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，10例采用頭孢菌素；39例患有慢性鼻竇炎以及無(wú)其他癥狀的急性鼻竇炎采取了鼻負(fù)壓置換的治療方法。

耳部治療：15例經(jīng)過(guò)前期治療方法未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且鼓室內(nèi)積液呈現(xiàn)粘稠狀態(tài)的患兒進(jìn)行了針對(duì)性鼓室穿刺抽液，其后采用糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg以及0.9%濃度的氯化鈉注射液調(diào)劑為2mL藥液注入鼓室內(nèi)進(jìn)行治療。

咽喉部治療：對(duì)4例呈腺樣體肥大的患兒在全身麻醉的狀態(tài)下，進(jìn)行腺樣體切除術(shù)；對(duì)4例因扁桃體肥大或扁桃體炎而引發(fā)鼻咽炎的患兒進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。

基礎(chǔ)治療：50例患有分泌性中耳炎的患兒均采用潑尼松片及馬來(lái)酸氯苯那敏片進(jìn)行口服治療，劑量與患兒體重呈正比[4]。

2 結(jié)果

50例61 耳誤診或漏診的患兒當(dāng)中，16耳為聽(tīng)力下降，17耳為耳悶，15耳為耳痛，13例為耳鳴。通過(guò)耳鏡檢查后發(fā)現(xiàn)9耳鼓膜呈內(nèi)陷情況、光錐消失的情況，7耳呈鼓膜充血，5例鼓膜的活動(dòng)度較差，12耳鼓膜后有積液或氣泡。誤診或漏診的原因?yàn)?2例患兒主訴不足被判定為鼻竇炎、9例患兒因使用過(guò)耳毒性的藥物被誤診為中毒性耳聾，21例患兒被誤診為化膿性中耳炎，3例患兒在通過(guò)耳鏡檢查時(shí)由于操作人員不仔細(xì)造成了漏診，5例患兒在純音測(cè)聽(tīng)檢查后結(jié)果為骨聽(tīng)力損失，被誤診為感音性耳聾。經(jīng)過(guò)重新對(duì)患兒進(jìn)行問(wèn)詢，以及重新進(jìn)行常規(guī)的系統(tǒng)檢查，結(jié)果50例患兒61耳全部被確診為分泌性中耳炎，通過(guò)上述治療方法進(jìn)行1～3周的治療后，聽(tīng)力情況基本恢復(fù)正常，鼓室內(nèi)部積液完全消失，在其后的隨訪當(dāng)中，也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與異常情況。

3 討論

3.1 兒童分泌性中耳炎與發(fā)病原因 （1）兒童分泌性中耳炎：主要因咽鼓管受阻或不通暢而導(dǎo)致出現(xiàn)聽(tīng)力下降以及耳悶等癥狀，并出現(xiàn)鼓室積液以及傳導(dǎo)性耳聾等的一種疾??；臨床主要表現(xiàn)為耳鳴、耳痛、耳悶以及聽(tīng)力下降等癥狀。兒童分泌性中耳炎在年齡相對(duì)較低的兒童中發(fā)病率更高，一旦治療不及時(shí)，易導(dǎo)致出現(xiàn)鼓室硬化、粘連性中耳炎等癥狀，嚴(yán)重者直接造成聽(tīng)力永久性的下降，給患兒的終身的正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。（2）發(fā)病原因：①咽鼓管功能障礙：咽鼓管的作用為連接鼓室與鼻咽部，是使得鼓室內(nèi)外氣壓平衡的唯一通道。兒童咽鼓管的直徑僅為成人的1/2，因此鼓室口與咽口呈水平位置，再加上并未完善的免疫系統(tǒng)，因此患有分泌性中耳炎的患兒遠(yuǎn)多于成人。通常情況下，咽鼓管的功能障礙都是由咽鼓管的阻塞所導(dǎo)致，而咽鼓管的阻塞又分為機(jī)械性或非機(jī)械性堵塞。咽鼓管的機(jī)械性阻塞一般是由于腺樣體肥大以及急慢性鼻竇炎引發(fā)鼻咽粘膜炎性增生所導(dǎo)致的，這種阻塞也是兒童咽鼓管功能障礙的主要形成原因。另外，由于兒童的生理機(jī)能發(fā)育也尚未完善，肌肉與軟骨組織的薄弱可引起咽鼓管非機(jī)械性阻塞。②急慢性中耳炎：對(duì)耳部曾患過(guò)急慢性中耳炎的患兒來(lái)說(shuō)，治療不徹底或?yàn)E用抗生素，也可能引起非化膿的分泌性中耳炎。③免疫反應(yīng)：如患兒在患有相關(guān)疾病后，對(duì)藥物免疫或治療手段存在免疫功能，也會(huì)進(jìn)展為慢性的分泌性中耳炎[5]。

3.2 漏診原因分析 (1)耳部癥狀認(rèn)識(shí)不足：在本次研究當(dāng)中，僅有8例由于聽(tīng)力下降而以耳部癥狀就診，以致影響了接診醫(yī)師的判斷，忽視了聽(tīng)力與耳部方面疾病的檢查，造成漏診情況。(2)忽視聽(tīng)力減退：在日常生活中，家長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)因?yàn)榛純旱淖⒁饬Σ患小⒑魡疚吹玫交貞?yīng)等認(rèn)為是兒童心理問(wèn)題，因此在就診前做出了錯(cuò)誤判定，進(jìn)而導(dǎo)致誤診情況的發(fā)生。(3)診斷思維狹窄：對(duì)于鼻塞以及流膿涕來(lái)說(shuō)，大多數(shù)人會(huì)認(rèn)為是感冒，因此經(jīng)常給患兒服用抗感冒的藥物，甚至用獨(dú)特的“偏方”進(jìn)行治療，這種情況為鼻竇炎的典型癥狀，因此藥不對(duì)癥，進(jìn)而形成治療不徹底或者是久治不愈的現(xiàn)象[6]。鼻竇炎在引發(fā)分泌性中耳炎方面的概率在本次研究中達(dá)到了76%，經(jīng)常會(huì)因?yàn)閮和髟V不清的問(wèn)題，導(dǎo)致急慢性鼻竇炎在診斷當(dāng)中忽略掉分泌性中耳炎發(fā)生的可能性，進(jìn)而錯(cuò)漏了耳部檢查，造成誤診的發(fā)生。(4)患兒原因：患兒因年齡稍小，對(duì)發(fā)病后的具體感受往往表述不清，出現(xiàn)主訴錯(cuò)誤，直接影響醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)誤漏診。(5)醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)。在對(duì)患兒進(jìn)行檢查中，部分醫(yī)師因態(tài)度不認(rèn)真或自身技術(shù)水平等方面的原因，導(dǎo)致在檢查中出現(xiàn)技術(shù)操作不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，并造成診斷結(jié)果的失誤。

本研究選取的50例61耳誤診或漏診的患兒當(dāng)中，16耳為聽(tīng)力下降，17耳為耳悶，15耳為耳痛，13例為耳鳴。誤診或漏診的原因?yàn)?2例患兒主訴不足被判定為鼻竇炎，9例患兒因使用過(guò)耳毒性的藥物被誤診為中毒性耳聾，21例患兒被誤診為化膿性中耳炎，3例患兒在通過(guò)耳鏡檢查時(shí)由于操作人員不仔細(xì)造成了漏診，5例患兒純音測(cè)聽(tīng)檢查結(jié)果為骨聽(tīng)力損失，被誤診為感音性耳聾。以上誤漏診的原因與臨床常見(jiàn)的誤漏診原因基本吻合。

綜上所述，在接診醫(yī)師進(jìn)行癥狀判斷的過(guò)程當(dāng)中，要仔細(xì)詢問(wèn)患兒的自身感受，以及家長(zhǎng)對(duì)于患兒日常癥狀表現(xiàn)的觀察情況，對(duì)患兒的臨床癥狀可能發(fā)展的方向進(jìn)行全面分析，并剔除不可能的因素，以此來(lái)增加診斷的準(zhǔn)確性與真實(shí)性，增強(qiáng)臨床療效，縮短治療時(shí)間。

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Objective Through analysis of the reasons of misdiagnosis on 50 cases of pediatric secretory media otitis, to improve the understanding of such diseases in children, to reduce mistakes of diagnosis and any errors. Methods 50 cases with pediatric secretory media otitis (61 ears) misdiagnosed fi rst, or been made the discorrect diagnosis many times, were randomly studied. The clinical symptoms were analyzed. Results 50 cases (61 ears) with pediatric secretory media otitis misdiagnosed fi rst were diagnosed fi nally after asking timely, system examine, and were cured after treatment with drugs and puncture fl ushing. Conclusion Comprehensive information and clinical examination on children with secretory media otitis lead to give an accurate diagnosis, reduce the misdiagnosis.

Childhood diseases; Secretory media otitis; Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.11.018

廣東 523059 東莞市人民醫(yī)院耳鼻喉科 （周美英 傅明 康喜訊 萬(wàn)世恒）