陳云山 楊海玲

（云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

陸家龍教授益氣為本辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)探析

陳云山 楊海玲

（云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011）

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 陸家龍 益氣 冠心病

冠心病是心血管多見病，為急性心腦血管事件的高危因素。本病多發(fā)于老年人，常急性發(fā)作，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響生活質(zhì)量。延長冠心病穩(wěn)定期，減少急性發(fā)作是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。陸家龍教授是云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，其從事心血管中醫(yī)臨床40余年，潛心鉆研中醫(yī)藥理論，強(qiáng)調(diào)治病要應(yīng)用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)臨床，辨病和辨證相結(jié)合，在冠心病的中醫(yī)認(rèn)識和治療方面見解獨(dú)到，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師診治冠心病的經(jīng)驗(yàn)詳細(xì)介紹如下。

1 病機(jī)認(rèn)識

1.1 從氣血論：氣血失調(diào)，氣虛為本 中醫(yī)學(xué)將心悸、胸悶甚則胸部憋悶疼痛的疾病稱為“胸痹”，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病。冠心病患者臨床多見心悸，胸悶，胸痛隱隱，時(shí)作時(shí)止，部位固定，勞累易發(fā)，常伴見乏力短氣，動(dòng)則喘息，納差食少，易汗出，舌淡夾青苔白，脈沉細(xì)等氣虛血瘀癥狀。由于冠心病患者多為年老之人，體力衰弱或平素操勞太過，日久耗傷正氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈，其行血功能全靠心氣維持。氣行則血行，氣停則血停。血行不利，瘀滯不通則致心血瘀阻，心失所養(yǎng)。正如清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”。心氣虧虛，又不能正常推動(dòng)心陰敷布，則心陰不能濡養(yǎng)心脈。心陰、心血不能榮養(yǎng)于心故發(fā)為胸痹。氣血理論也認(rèn)為“氣為血帥，血為氣母”，并有“陽主陰從”的理論，強(qiáng)調(diào)人體一切生命活動(dòng)由陽氣主導(dǎo)，陰血在陽氣的推動(dòng)下才能發(fā)揮其濡養(yǎng)臟腑的作用。導(dǎo)師在心氣和心血的關(guān)系上，認(rèn)為心氣為主導(dǎo)，心氣虧虛不僅是心陰不足和瘀血內(nèi)生的根本，還可因?yàn)橥苿?dòng)無力導(dǎo)致氣機(jī)阻滯和津液不歸正化，化生痰飲；氣為陽之漸，心氣虧虛日久，氣損及陽，容易導(dǎo)致心陽不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，冠心病心絞痛患者“心氣虛”的實(shí)質(zhì)為左心功能低下［1］。這與冠心病患者后期多數(shù)發(fā)生心功能不全是一致的?？傊?，不論何種病因而致的冠心病，都與心氣無力運(yùn)血，導(dǎo)致心之氣血陰陽失調(diào)，瘀血痰濕內(nèi)生有關(guān)。故導(dǎo)師認(rèn)為心氣虧虛是冠心病的根本病機(jī)，氣虛為本，血瘀氣滯，心陰虧虛，陽虛痰凝為標(biāo)。

1.2 從臟腑論：心脾失養(yǎng)，瘀痰阻滯 導(dǎo)師認(rèn)為冠心病發(fā)病主要涉及心脾兩臟。心氣虧虛，心陰心血不能榮養(yǎng)則發(fā)為心悸、胸悶。心氣虧虛導(dǎo)致的瘀血、痰飲，反過來又阻滯心脈，不通則痛。冠心病雖然由心之氣血失調(diào)導(dǎo)致，除本臟原因外，也與脾氣虧虛密切相關(guān)。涉及3個(gè)方面。（1）脾為后天之本，氣血生化之源?！鹅`樞·邪客》篇曰“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。明確指出心氣由脾胃運(yùn)化之精微化生而來?！鹅`樞·決氣》篇中也有“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”之說，提示心血的生成也與脾胃關(guān)系密切。脾氣虧虛，氣血生化乏源，則不足以榮養(yǎng)心氣和心血，只有脾胃功能健運(yùn)，才可使水谷精微得以化生心氣心血。（2）脾能運(yùn)化水濕，但也是生痰之源。脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化不利，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，可阻滯心脈?；祫t必須健脾益氣。（3）中焦脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾氣健旺，則氣機(jī)暢達(dá)，不易于發(fā)生氣機(jī)阻滯和瘀血內(nèi)生。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 益氣健脾，氣血同調(diào) 冠心病由心之氣血失調(diào)導(dǎo)致，但與氣虛密切相關(guān)。故治療以益氣為根本，健運(yùn)脾胃為主要原則，在益氣基礎(chǔ)上，養(yǎng)心陰、活血化瘀、氣血同調(diào)。王清任在治療心腦血管疾病時(shí)就指出活血藥需與補(bǔ)氣藥同用才能起到良效，以補(bǔ)氣藥率大隊(duì)活血藥，起到益氣活血的治療效果。導(dǎo)師在治療冠心病時(shí)也認(rèn)為心氣得養(yǎng)，心陰才得以敷布，心血得行，瘀血得散，從而心脈通暢，心得所養(yǎng)，心悸胸悶得消。臨床多使用四君子湯或歸脾湯為主方加減。

2.2 養(yǎng)心安神，瘀痰共治 在冠心病治療中，瘀血和痰飲都是很重要的病理因素。痰瘀阻滯，心脈不利，心失所養(yǎng)，發(fā)作心悸不安，心神不寧。導(dǎo)師在應(yīng)用益氣藥物基礎(chǔ)上，還注意活血化瘀和行氣化痰藥物的配伍使用，使用當(dāng)歸、川芎、丹參活血，法半夏、竹茹、遠(yuǎn)志化痰，選方以通絡(luò)煎加減。通絡(luò)煎由歸脾湯和生脈飲為基本方，加用活血養(yǎng)血藥物而成。方中黨參味甘，性平，補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)中益氣兼可補(bǔ)血生津；當(dāng)歸味甘辛，性溫，長于補(bǔ)血養(yǎng)血，和黨參共為君藥。麥冬能養(yǎng)心陰，清心熱，除煩安神，為滋養(yǎng)心陰之要藥，也可以防止補(bǔ)氣藥過于滋膩，為臣藥。黃芪味甘，微溫，補(bǔ)氣健脾，兼能升陽、益衛(wèi)固表，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，與黨參相須為用，增強(qiáng)補(bǔ)氣作用，大補(bǔ)元?dú)?，亦為臣藥。有研究表明，補(bǔ)氣之品如黨參、黃芪能增加血小板內(nèi)cAMP含量，減少血栓形成，增加心肌血流量，具有增強(qiáng)左心功能、強(qiáng)心等藥理作用，對防治冠心病極為有利，從實(shí)驗(yàn)角度證實(shí)了補(bǔ)氣之法貫穿于冠心病治療之始終有重要的實(shí)用意義和臨床價(jià)值［2］。此外，冠心病發(fā)病多由于氣滯血瘀、心脈痹阻、心失榮養(yǎng)而發(fā)病，因此，大量活血藥的應(yīng)用是必不可少的。丹參性苦味微寒，善通行血脈，祛瘀止痛，且有涼血除煩的功效。川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，加強(qiáng)當(dāng)歸活血作用。除了參芪益氣健脾，還選用茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，山藥益氣養(yǎng)陰，炒扁豆、谷麥芽、秫米健脾護(hù)胃安神；配伍蘇梗理氣健脾，防止大隊(duì)補(bǔ)氣補(bǔ)血藥物滋膩礙胃。處方體現(xiàn)了補(bǔ)氣為主，養(yǎng)陰活血為輔的治療原則。

2.3 活血養(yǎng)血，用藥清潤 活血藥物的應(yīng)用是冠心病治療的關(guān)鍵之一。葉天士在 《臨證指南醫(yī)案》中指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“痛久入血絡(luò)，胸痹引痛”。所以活血通絡(luò)是治療冠心病的一大法則。導(dǎo)師在使用活血藥物時(shí)有其特點(diǎn)。因病患多為年老體衰之人，且患病多日久，氣血陰陽不調(diào)，不能耐受攻伐。故使用活血藥物強(qiáng)調(diào)以清潤養(yǎng)血活血為主，蘊(yùn)活血于養(yǎng)血之中。忌使用破血逐瘀藥物，防止耗氣傷血，使正虛邪戀，病情遷延或惡化。故多使用當(dāng)歸、丹參、川芎等藥物，而不選用桃仁、紅花、蟲類等藥性峻猛之品。

2.4 兼癥配伍，顧及全面 冠心病患者胸悶，胸痛等表現(xiàn)，有其標(biāo)實(shí)為急的一面，此時(shí)氣滯血瘀為主要表現(xiàn)。導(dǎo)師此時(shí)多配合瓜蔞殼寬胸理氣，延胡索活血止痛，瓜蔞殼具有寬胸理氣、清熱化痰作用，對胸悶兼有氣機(jī)阻滯的冠心病患者較為適用。如果有大便秘結(jié)，則用全瓜蔞更合適。對于胸痛明顯者多加用延胡索。延胡索藥味辛散，有溫通之功，可活血行氣止痛，效果顯著。前人謂其“行血中之氣滯，氣中血滯，故能專治一身上下諸痛”，在冠心病心痛癥狀的改善方面確有良效。陰虛患者多有口干、口渴，納差等癥狀，加葛根生津止渴，能鼓舞脾胃清陽之氣上升，攻善益氣養(yǎng)陰。夜交藤、蓮子寧心安神。如果患者有苔膩、咯痰等痰濕表現(xiàn)，則可酌情加用法半夏、膽南星、遠(yuǎn)志等藥物化痰。

冠心病患者還有一些兼癥，如眠差健忘、大便干結(jié)等。導(dǎo)師會(huì)酌加炒酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神、潤腸通便。若兼短氣心悸，聲息低微，或易汗出，舌淡苔薄白者，為氣虛較甚兼有心陽不足之象，可加少加桂枝溫通心陽，但初期用量不宜太大，一般5～10 g，待患者服用后無口干等傷陰之象時(shí)再加大用量。

3 病案舉例

患某，男性，79歲。主訴：陣發(fā)心悸胸悶數(shù)月。伴有神疲乏力，怕冷懶動(dòng)，精神倦怠，偶有耳鳴，納差，便溏，口唇青紫?；颊哂泄谛牟∈?0余年，服用擴(kuò)管、抗凝藥物治療，病情不甚穩(wěn)定，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)律齊。辨證：心脈失養(yǎng)，氣血不調(diào)。治法：養(yǎng)心通脈，調(diào)理氣血。方選通絡(luò)煎加減：黨參 20 g，當(dāng)歸 12 g，黃芪 20 g，川芎10 g，丹參 10 g，葛根 15 g，茯苓 20 g，炒白術(shù) 10 g，山藥15 g，秫米 20 g，夜交藤 20 g，麥冬 10 g，桂枝 5 g，炮姜5 g，炙甘草 5 g，大棗 3枚，瓜蔞殼 10 g，柏子仁 15 g，炒谷、麥芽各15 g。

按語：該患者久病，心脈失養(yǎng)，心血瘀阻，平素經(jīng)常服用益氣活血中藥配合西藥治療，病情尚穩(wěn)定。但今日就診時(shí)除心悸，胸悶，訴有怕冷、納差、便溏，一派氣陽虧虛表現(xiàn)。陸師認(rèn)為治療依據(jù)心脈失養(yǎng)的辨證，可選用通絡(luò)煎養(yǎng)心通脈，調(diào)理氣血，并根據(jù)陽虛病機(jī)變化加用桂枝、炮姜溫經(jīng)通脈，溫胃散寒。溫通經(jīng)脈同時(shí)，配合川芎、當(dāng)歸、丹參活血化瘀，療效更佳。服藥3劑后患者怕冷乏力癥狀明顯減輕，繼續(xù)予通絡(luò)煎再服鞏固療效。

［1］廖家楨，武澤民.生脈散對冠心病心絞痛患者左心室功能的影響［J］.中醫(yī)雜志，1981，22（6）：24-27.

［2］戴春福.冠心之治重在補(bǔ)氣［J］.陜西中醫(yī)，1994，（15）9：431.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.029

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