張晶段敏

（內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

宋一亭教授治療慢性充血性心衰經(jīng)驗(yàn)

張晶段敏

（內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

宋一亭 心衰 經(jīng)驗(yàn)

宋一亭教授，從醫(yī)50余年，系國(guó)家第2批、第4批、第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床醫(yī)療與科學(xué)研究工作，中醫(yī)理論淵博深厚，尤其在中醫(yī)心血管疾病的診治方面，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的臨床診療特點(diǎn)。

慢性充血性心衰具有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)［1］，是多種器質(zhì)性心臟病的終末階段［2］。該病患者生存質(zhì)量差，病情極易反復(fù)［3］。在跟師過程中筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中醫(yī)的辨證治療，可以明顯改善心衰的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，阻止病情的反復(fù)。宋師在治療慢性充血性心衰方面有獨(dú)到的見解，而且在臨床中取得良好的療效，筆者有幸跟隨宋師學(xué)習(xí)，稍有心得，現(xiàn)總結(jié)宋師對(duì)慢性充血性心衰治療經(jīng)驗(yàn)與同道分享。

1 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)“胸痹”、“心悸”、“水腫”、“喘證”等范疇。該病患者多為中老年人，病因?yàn)橥飧辛?、?nèi)傷七情，亦或勞累、大量飲酒、暴食等因素，而使本病誘發(fā)或加重。病機(jī)較為復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)理為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心腎陰陽氣血虧虛，尤其以心腎陽氣虛衰為主。標(biāo)實(shí)為水飲停滯、痰濁壅塞、瘀血阻滯。涉及肺、脾、肝臟，病證表現(xiàn)是水腫、瘀血。根據(jù)病理階段的不同，病變臟腑側(cè)重不同，病機(jī)也稍有不同。本病一般發(fā)生于大病久病之后。此時(shí)脾腎陽氣虛衰，既不能溫養(yǎng)心脈，也不能蒸化水液，停聚而為飲，飲邪上犯，心陽被遏，可發(fā)為胸痹、或心悸。腎陽氣虛衰，腎不化氣行水，水濕泛溢，或氣不歸元，納攝失常，則可發(fā)為喘證、水腫［4］。

1.1 從腎陽虛衰分析來看 腎陽虛衰，溫煦失職，腎不化氣行水為本，水液代謝功能失調(diào)為標(biāo)。腎乃先天之本，水火之臟，臟腑陰陽之根，五臟之陽氣非此不能發(fā)。腎陽虛衰，腎不化氣行水，水濕泛濫，泛溢肌膚，尿量減少，體液增加，體循環(huán)淤血，是加重心臟負(fù)荷的一個(gè)病理機(jī)制。腎的陽氣虛衰，水寒射肺，痰濕壅滯，而使虛衰的陽氣不能宣發(fā)，可致肺氣不宣，同時(shí)又因腎氣虛，腎的納攝功能失常，癥見吸多呼少，吸氣困難，動(dòng)輒氣喘，咳唾、喘息不得臥，表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，亦是加重心衰的一個(gè)病理機(jī)制。腎陽虛導(dǎo)致脾陽虛，脾失健運(yùn)，清陽不升，濁陰不降，加重水液內(nèi)停，更加重體循環(huán)淤血；且因脾胃功能障礙，胃腸道淤血，不能攝入，后天之本功能喪失，亦可使心衰加重，所以脾陽虛、脾胃功能障礙也是加重心衰的一個(gè)病理機(jī)制。

1.2 從心的陽氣虛衰來分析 心之陽氣虛衰可分為心氣虛、心陽虛衰兩個(gè)方面。心氣虛表現(xiàn)為心氣不足，功能衰退的病理變化，其特點(diǎn)為運(yùn)血無力和心神不足。心氣不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，則心力、心律、心率有所改變，血脈失充，血行無力，心神失養(yǎng)，則心神不寧，癥見心悸氣短、動(dòng)輒尤甚，所以心氣虛為心衰的一個(gè)病理機(jī)制。心陽虛衰表現(xiàn)為虛寒內(nèi)生，功能減退的病理變化，其病機(jī)特點(diǎn)為虛寒內(nèi)生，血行不暢，心神不足。心陽虛衰，不能溫煦，則虛寒內(nèi)生。血得溫則行，得寒則凝，血脈失于陽氣溫煦，則血行不暢，甚則寒凝血瘀，故心衰患者顏面口唇紫紺、舌紫暗。心神失于陽氣鼓動(dòng)振奮，則精神意識(shí)思維活動(dòng)減弱，見胸憋悶，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，所以心陽虛衰為心衰的另一個(gè)病理機(jī)制。心衰患者陽氣虛衰，衛(wèi)陽不能固攝，所以易外感，而感冒也可加重心衰。

2 辨證論治要點(diǎn)

根據(jù)本病的標(biāo)本虛實(shí)，陰陽、氣血、邪正盛衰的不同，治療亦靈活采用標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪之法。但治療大法是補(bǔ)陽益氣，利水消腫，佐以活血化瘀，宣肺平喘，健脾養(yǎng)胃。方用參附湯合五皮飲加減。本病病機(jī)為心腎陽虛衰，溫煦失職，腎不化氣，水濕泛溢肌膚，癥見水腫，腰以下為甚，尿量減少，形寒肢冷。心的陽氣虛衰，無力運(yùn)血，則胸悶、心悸、氣短、血瘀。根據(jù)病機(jī)要點(diǎn)，治療用參附湯加五皮飲，佐黃芪、白術(shù)、車前子、澤瀉、葶藶子、桔梗、細(xì)辛、地龍、水蛭等，以溫補(bǔ)元陽、益氣、利水、消腫、健脾、止喘、消瘀。五皮飲去大腹皮用冬瓜皮，《滇南本草》注本藥“止渴、消痰、利小便”?！端幮郧杏谩穭t注該藥“行皮間水濕，善消膚腫”。在此用以增加利水消腫之效，兼治喘滿；用茯苓皮，甘淡性平，專攻皮膚水濕，奏利水消腫之效，亦能健脾；陳皮理氣和胃，醒脾化濕；桑白皮清降肺氣，通調(diào)水道以利水消腫；而命門陽氣虛衰，衛(wèi)陽不能固攝，易外感，用生姜皮以和脾散水消腫、益衛(wèi)解表；用人參、炮附子，取其大補(bǔ)元陽、大補(bǔ)元?dú)猓靡匝a(bǔ)氣固脫、回陽救逆；黃芪以升舉陽氣、益衛(wèi)固表、利水消腫；而水寒射肺，痰濕壅滯，肺氣不宣，腎不納氣之類，用桔梗以宣發(fā)肺氣，細(xì)辛（應(yīng)在保證患者的肝腎功能正常的前提下用該藥）以解除表邪、溫肺化飲，地龍以平喘利尿，葶藶子以瀉肺平喘、利水消腫［5］。對(duì)于頑痰不化，加白芥子以溫肺化痰、利氣散結(jié)；脾失健運(yùn)，脾胃功能障礙，加白術(shù)以益氣健脾、燥濕利水，或佐以焦三仙、雞內(nèi)金以健脾胃、助消化；加水蛭、丹參以破血逐瘀，疏通經(jīng)脈。

3 典型病例

患某，男性，45歲，因胸憋悶，氣短，乏力月余，曾前往多家綜合性醫(yī)院就診，診斷為擴(kuò)張型心肌病，心衰，并住院治療糾正心衰，但療效不滿意。住院期間醫(yī)生建議該患者及家屬，可以考慮心肌干細(xì)胞移植等手術(shù)治療方案，患者未予接受。2011年10月24日來本院初診，胸憋悶，心悸氣短，動(dòng)輒尤甚，乏力，伴見雙下肢及眼瞼浮腫，口唇紫紺，小便短少，大便如常，舌紫暗，苔白膩，脈沉滑無力。查心臟彩超示：全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低、且欠協(xié)調(diào)，LADs 50.9 mm，RADs 44.7 mm，LVDd 71.9 mm，LVDs 60.4，二、三尖瓣中量+返流，肺動(dòng)脈壓增高，EF 32.5%，左室收縮功能明顯減低，仍考慮診斷為擴(kuò)張型心肌病。查肝、腎功能正常。宋師辨證為陽氣虛衰、水飲凌心證，治以溫陽利水，益氣活血。處方：炮附子12 g，人參10 g，茯苓皮20 g，炙桑皮 15 g，冬瓜皮 15 g，生姜皮 20 g，陳皮 12 g，黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，車前子 30 g，澤瀉 20 g，水蛭 20 g，丹參 30 g，葶藶子 15 g，桔梗 10 g，細(xì)辛 3 g，地龍 10 g，甘草 10 g。水煎服，每日1劑。同時(shí)配合口服雙氫克尿噻片25 mg、螺內(nèi)酯片20 mg，隔日服1次，1周后癥狀有所好轉(zhuǎn)，改為隔2 d服1次，1月后，水腫消失，停西藥。治療開始地高辛片劑量0.125 mg，每日1次，10 d后胸憋悶，心悸氣短、動(dòng)輒尤甚諸癥明顯減輕，改為隔日1次，1個(gè)月后停藥。中藥方劑一直服用，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，心臟的功能逐漸恢復(fù)?；颊呙吭逻M(jìn)行心臟彩超檢查、監(jiān)測(cè)，經(jīng)過近6個(gè)月的治療，臨床癥狀痊愈，且心臟彩超結(jié)果也基本恢復(fù)正常。2012年3月22日心臟彩超結(jié)果顯示：各心腔內(nèi)經(jīng)正常范圍，室壁運(yùn)動(dòng)正常范圍，三尖瓣微量反流，二尖瓣輕量返流，左室舒張功能減低，EF 57%。之后經(jīng)過斷續(xù)的中藥治療，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：本例宋師根據(jù)證、舌、脈，診斷為本虛標(biāo)實(shí)之胸痹，辨證為心腎陽氣虛衰、水飲凌心、瘀血阻滯，方用參附湯合五皮飲加減，標(biāo)本同治，溫陽益氣與利水活血并治。參附湯出自《正體類要》，五皮（飲）散出自《華氏中藏經(jīng)》。現(xiàn)代藥理研究表明，人參含有多種人參皂苷，具有強(qiáng)心、抗休克，提高應(yīng)激能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗疲勞等作用；附子有強(qiáng)心、抗炎，增加機(jī)體抗氧化能力，具有抗衰老等作用；然后合以利水消腫之五皮飲，以及宋師的經(jīng)驗(yàn)用藥，通過恰當(dāng)?shù)呐湮?，?zhǔn)確的辨證分析，精準(zhǔn)得當(dāng)?shù)乃幬飫┝?，及時(shí)的治療，收到良好的療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：170-172.

［3］2012年歐洲心臟學(xué)會(huì).《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》簡(jiǎn)介［J］.心腦血管病防治，2012，12（6）：435-437.

［4］李德新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：262-272.

［5］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：238，424-425.

R249.8

A

1004-745X（2014）07-1283-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.028

2014-02-07）