丁 賢汪 洋王永東張春陽

（1 連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042；2 連云港市灌云縣中醫(yī)院，江蘇 連云港 222200）

兩鏡聯(lián)合鏡法在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

丁 賢1汪 洋1王永東2張春陽1

（1 連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042；2 連云港市灌云縣中醫(yī)院，江蘇 連云港 222200）

目的 探討兩鏡聯(lián)合在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中處理直徑＞5 mm的膽囊管的操作體會(huì)。方法 回顧分析我院33例應(yīng)用5 mm鏡頭輔助行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)資料，術(shù)中利用5 mm鏡頭作為視野鏡，普通腔鏡的10 mm施夾器械通過10 mm Troca通道處理直徑＞5 mm的膽囊管，以改進(jìn)stryker-康基單孔器械包系統(tǒng)僅有一個(gè)10 mm Troca通道的缺陷。結(jié)果 33例手術(shù)均視野良好，器械操作相互無影響，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間43.5 min（30～60 min)，無膽漏、出血、腹腔包裹性積液和臍疝等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用5mm鏡頭輔助進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理膽囊管直徑＞5 mm患者安全、可靠，可以改進(jìn)stryker-康基單孔器械包系統(tǒng)僅有一個(gè)10 mm Troca通道的缺陷，簡化手術(shù)操作，值得臨床推廣。

腹腔鏡；宮腔鏡；單孔；膽囊切除術(shù)

利用人體的天然瘢痕——臍作為入路的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕，手術(shù)瘢痕小并且隱蔽等優(yōu)點(diǎn)[1]，近來已成為臨床研究的熱點(diǎn)。但由于單孔入路的限制，需要使用專門設(shè)計(jì)的多通道、可變形的專用器械[2]。但是每種器械系統(tǒng)都存在一定的局限性，應(yīng)用stryker-康基單孔器械包系統(tǒng)就存在一個(gè)明顯的缺陷，由于只有一個(gè)10 mm Troca通道，其余通道均為5、10 mm孔道被鏡筒占用，當(dāng)膽囊管直徑＞5 mm時(shí)，5 mm鎖扣夾施夾器就難以一次完成膽囊管閉合操作，不得不改用縫扎、套扎以及多個(gè)鈦夾操作等方法，不僅延長了手術(shù)操作時(shí)間，還增加了膽汁漏膽總管損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)。自2010年3月我院嘗試應(yīng)用三晶片5 mm鏡頭輔助，利用普通腔鏡的10 mm施夾器處理直徑＞5 mm的膽囊管，有效的解決了這個(gè)問題，獲得不少的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男22例，女11例；年齡32～55歲；術(shù)前均經(jīng)過B超確診膽囊結(jié)石或膽囊息肉，MRCP檢查排除膽總管占位及結(jié)石，膽總管直徑＜0.8 cm，其中膽囊管結(jié)石嵌頓急診手術(shù)8例，所有病例均無既往腹腔手術(shù)病史。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者截石位，顯示器位于患者頭側(cè)，主刀位于患者右側(cè)，助手在主刀對(duì)側(cè)，助手負(fù)責(zé)牽拉膽囊，主刀控制操作，常規(guī)臍上2.5～3.0 cm切口放置單孔系統(tǒng)，取頭高較低位，左傾30°，入鏡觀察膽囊及膽囊三角情況，探查膽囊管直徑＞5 mm則適合應(yīng)用該方法，在常規(guī)處理膽囊、膽囊管后，利用5 mm三晶片鏡頭從5 mm孔進(jìn)入腹腔作為視野孔，將10 mm孔道改為主操作孔，利用普通腔鏡的10 mm施夾器，鎖扣夾一次閉合處理膽囊管，其后按常規(guī)程序完成膽囊切除手術(shù)操作。

2 結(jié) 果

31例手術(shù)均視野良好，器械操作相互無影響，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，未放置腹腔引流管，平均手術(shù)時(shí)間43.5 min（30～60 min），無膽漏、出血、腹腔包裹性積液和臍疝等并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間4.1 d（3～5 d），切口皮內(nèi)縫合，術(shù)后1周復(fù)檢臍周瘢痕不明顯。

3 討 論

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科的出現(xiàn)，不僅使得外科手術(shù)更趨于微創(chuàng)，同時(shí)還兼顧患者的外表美觀，是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展方向。單孔腹腔鏡技術(shù)在部分領(lǐng)域已有成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式的趨勢[3]。但由于單孔腹腔鏡器械需要滿足手術(shù)操作所需的基本角度和空間，提供手術(shù)操作的方便性和安全性。如何能夠使經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)比較接近或類似于常規(guī)腹腔鏡操作技術(shù)，對(duì)手術(shù)器械的設(shè)計(jì)和操作技術(shù)水平的要求與普通腹腔鏡相比顯得更加嚴(yán)格[4]。

由于單孔入路的限制，各種操作器械系統(tǒng)在遇到特殊情況，如患者解剖和病理因素異常時(shí)，很多手術(shù)操作難以完全采用整套專用設(shè)備完成，需要結(jié)合使用普通腹腔鏡手術(shù)器械。因此，配置直徑比較細(xì)的攝像鏡頭和尋找合適的操作器械就顯得比較重要。我院購置的stryker-康基單孔器械包系統(tǒng)，其擁有一個(gè)10 mm Troca通道，其余通道均為5 mm，在單孔操作條件下，操作器械和腹腔鏡都由臍孔進(jìn)入，如果膽囊管直徑＞5 mm時(shí)，其10 mm孔道被鏡筒占用后，5 mm鎖扣夾施夾器就難以一次完成膽囊管閉合操作。既往均不得不改用縫扎、套扎以及多個(gè)鈦夾操作等方法，不僅延長了手術(shù)操作時(shí)間，還增加了膽汁漏膽總管損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)，這一問題已成為許多單孔器械包手術(shù)過程中的共同問題。部分醫(yī)院配置了5 mm鏡筒，但均為單晶片攝像，操作時(shí)缺乏滿意的立體感、空問感及清晰度，我院嘗試?yán)? mm三晶片鏡頭輔助，解放了10 mm Troca通道，利用普通腔鏡的10 mm施夾器，可以一次處理直徑＞5 mm的膽囊管，有效的解決了這個(gè)問題。本院已應(yīng)用該技術(shù)處理直徑＞5 mm的膽囊管33例，取得了滿意的手術(shù)效果。該技術(shù)不僅不會(huì)延長手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)降低了手術(shù)的操作難度，值得遇到相似問題的醫(yī)院借鑒。

更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的術(shù)后恢復(fù)和更佳的美容效果是微創(chuàng)外科的不懈追求[5]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)就是應(yīng)運(yùn)而生的微創(chuàng)與美容相結(jié)合的產(chǎn)物，是現(xiàn)階段最具可行性的“No scar”技術(shù)[6]。在單孔操作條件下，操作器械和腹腔鏡都由臍孔進(jìn)入，因此視覺和空間位置的變化給手術(shù)操作帶來一定的困難，開展該項(xiàng)技術(shù)要求主刀醫(yī)師除了具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)外，還必須有非常豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，遇到操作困難適時(shí)開動(dòng)腦筋，利用其他可以利用的器械和技術(shù)，盡可能順應(yīng)腹腔鏡外科醫(yī)師們通用的手術(shù)解剖及器械操作習(xí)慣，提供手術(shù)操作的方便性，降低手術(shù)操作的技術(shù)難度。應(yīng)用5 mm三晶片鏡頭配合普通腔鏡施夾器處理技術(shù)是我院在特殊解剖情況下的一種成功嘗試。對(duì)于單孔腹腔鏡器械配置不充分的基層醫(yī)療單位，應(yīng)用5 mm三晶片鏡頭配合普通腔鏡施夾器處理增粗膽囊管不失為一種較合適的手術(shù)方式，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡便，值得遇到類似困難的外科醫(yī)師們借鑒。

[1] 鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):18-20.

[2] 徐大華.單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):21-22.

[3] 趙國棟,許大彬,劉榮,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除臨床分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(l):56-58.

[4] 張震波,蔡立東,鐘岳,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):303-304.

[5] 孫楓林,鮑世韻,余小舫.經(jīng)臍單孑L腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(8): 601-603.

[6] 黃強(qiáng),劉臣海,王成,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2010,18(3):195-196.

Combination of Hysteroscope and Laparoscope in the Operation of Transumbilical Single Incision Cholecystectomy

DING Xian1, WANG Yang1, WANG Yong-dong2, ZHANG Chun-yang1
(1 Lianyungang Dongfang Hospital, Lianyungang 222001, China; 2 Guanyun TCM Hospital, Lianyungang 222200, China)

Objective To explore the experience of transumbilieal single incision cholecystectomy under laparoscope combined with hysteroscope in treatment of ductus cysticus greater than 5 mm. Methods The clinical data of 33 patients with gallbladder calculi or polyps underwent transom biblical single incision laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed. To deal with the limitation of troca channels, a hysteroscope with a diameter of 5mm and a clip applier with 10mm were used in treating atients whose ductus cysticus has dimension greater than 5 mm,during the operation. Results No complications occrued intraoperatively or postoperatively. The operation was successfully completed without conversion to routine laparoscopic surgery or open surgery in al1 of the cases. We achieved a good vision during the operation, By this mean the operation average time was 43.5 minutes(ranged from 30 to 60 minutes). No complications occrued intraoperatively or postoperatively. Conclusions Combination of hysteroscope and laparoscope in the operation of transumbilical single incision cholecystectomy for patients whose ductus cysticus has dimension greater than 5 mm is feasible and safe, hysteroscope is use fulin decreasing the dificulty level of the procedure and dealing with the limitation of troca channels of Kangji medical instruments.

Laparoscopy; Hysteroscopy; Single; Cholecystectomy

R657.4

B

1671-8194（2014）20-0091-02