程弋思，王亞楠，黃 欣，林德貴，金藝鵬

（中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京 海淀，100193）

白內(nèi)障是一種可導致視力障礙或失明的常見眼病。超聲乳化術(shù)是人類和動物醫(yī)學上常用的白內(nèi)障手術(shù)治療方法。在進行超聲乳化術(shù)和人工晶體植入術(shù)的過程中,為使超乳探頭和人工晶體進入到晶狀體囊內(nèi)，需要進行撕囊術(shù)或截囊術(shù)。最常用的人工撕囊方法包括連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（CCC）和開罐式截囊術(shù)（COC），隨著醫(yī)學和寵物醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,很多寵物醫(yī)院已經(jīng)采用脈沖電崩刀（PEAK-fc）進行截囊。本文綜合國外的研究結(jié)果對比了這3種方法的利弊。

1 3種撕囊方法的特性

對于初學者來說,超聲乳化術(shù)的操作過程中，撕囊和超乳這兩個環(huán)節(jié)較難[1]。其中，撕囊的難度在于，在操作時和操作后，要使晶狀體前囊上形成一完整的囊袋開口，不能使囊膜開口產(chǎn)生放射狀的撕裂。囊袋開口的大小不僅要提供足夠的操作空間，還要讓人工晶體能進入囊內(nèi)并保持位置。

傳統(tǒng)的撕囊方法包括連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（CCC）和開罐式截囊術(shù)（COC），與老齡犬相比，幼齡犬的前囊更薄，所以采用COC法比較容易控制,相反，CCC法則更適用于6～8歲以上的老齡犬[2]。相比其他的撕囊方法，CCC法造成放射狀撕裂的機會相對較小[3-4]。

不管是CCC還是COC方法，兩者的操作都需要有足夠的后部光照反射,成熟白內(nèi)障時后部光照反射減少，增加撕囊難度,這時可使用臺盼藍和吲哚菁綠等染色劑使前囊著色,有助于判斷撕囊的邊緣。在面對成熟期白內(nèi)障、淺前房、前囊增厚或纖維化皮質(zhì)液化等情況時，CCC的難度大大增加[8]，這時截囊比撕囊更有好處。

與CCC相比，近期引入的脈沖電子崩解刀（PEAK-fc）是一種新型無牽引作用、操作更精確的冷切割工具,可避免放射狀撕裂的發(fā)生。

Carl Zeiss公司研制的脈沖電子崩解刀（PEAKfc）通過高電壓和短電脈沖，在電極頭端組織中，創(chuàng)建出一微小的等離子流區(qū)域。等離子流伴隨放電現(xiàn)象,引發(fā)了液體介質(zhì)的爆破性揮發(fā)。這種放電現(xiàn)象作用于組織，使之變成機械性碎塊,實現(xiàn)組織的切除或使組織裂開，最終形成切口[9]。由于脈沖時間短，熱效應傳播范圍不超過10μm，這種技術(shù)也被稱為冷切開技術(shù)。

2 撕囊效果比較

在2004年，Izam等人比較了CCC和COC的撕囊效果[5]。使用豬眼進行CCC和COC撕囊后在掃描電鏡下觀察,發(fā)現(xiàn)CCC組的囊袋開口邊緣平滑整齊，而COC組的囊袋開口邊緣則出現(xiàn)向外的缺口，邊緣不整齊。在人類醫(yī)學臨床上COC并不常用，因為這些缺口日后可能會向赤道部撕裂而導致嚴重的并發(fā)癥[2]。Assia等人曾經(jīng)評估了囊袋撕裂與人工晶體（IOL）穩(wěn)定性的關(guān)系[6]。他們發(fā)現(xiàn)，在沒有放射狀撕裂的囊袋中，90%的IOL穩(wěn)定性良好，而隨著撕裂數(shù)目的增加，IOL的袢脫出囊外的幾率增加,使其光學部發(fā)生偏離。上述研究結(jié)果表明，通過CCC方法進行撕囊可以減少囊袋撕裂的幾率,而完整的囊袋開口可降低IOL發(fā)生偏離的可能性。

為使IOL安全固定于囊內(nèi),撕囊的大小也是關(guān)鍵。植入IOL時,撕囊直徑應小于IOL光學部直徑1mm。為控制好撕囊大小,可先在前囊上方作一弧線形切口,通過切口進行超乳和IOL植入[2]。理論上，此方法可減少超聲乳化過程中探頭釋放的能量對角膜內(nèi)皮的損傷[7]，完成超乳后，可通過后部反光,參照已植入的IOL光學部大小完成CCC。然而，需要注意的是，在手術(shù)操作過程中很容易造成前囊的撕裂[2-7]。

Palanker等人對豬眼和兔眼使用CCC撕囊和PEAK-fc截囊，并作了效果對比[10]。他們在電鏡下觀察囊袋開口的邊緣，發(fā)現(xiàn)采用這兩種方法的邊緣都是銳利的，沒有造成放射狀撕裂，而前者比后者邊緣平滑，機械截囊會殘留下微細結(jié)構(gòu)。

PEAK-fc的一個缺點是會形成氣泡阻擋術(shù)野[8]。新型PEAK-fc對探頭形狀進行優(yōu)化,可使用連續(xù)腳踏來控制切割速度,使用更高的頻率(2MHz)來減少氣泡的形成[10]。在Palanker的研究中，觀察到新型PEAK-fc完成的囊袋開口邊緣光滑[10]，沒有額外的熱損傷或缺口，也沒有過多的氣泡產(chǎn)生。以下是Palanker在研究過程中使用的參數(shù)：脈沖重復率（pulse repetition rate）通過腳踏控制在20Hz至200Hz之間，電壓振幅（voltage amplitude）±350 V至±450 V，脈沖串間隔（burst duration）20μs，切割探頭以約1.0mm/s的速度在前囊上緩慢地進行圓形切開，減少對晶狀體囊造成的牽引力和壓力。切割的速度可以通過腳踏控制脈沖重復率來調(diào)控。通過參數(shù)設(shè)置，可避免氣泡過度產(chǎn)生，保證手術(shù)順利進行。

3 總結(jié)

撕囊是超聲乳化術(shù)中一個最基本的重要環(huán)節(jié)，COC較適用于幼齡犬，但操作時間較長,撕囊邊緣不整齊，容易造成放射狀撕裂。CCC最早被Neuhann and Gimbel提出[11]，也是目前最常用的撕囊技術(shù)。撕囊邊緣平滑整齊，能減少撕裂的發(fā)生,且成本較低，但對于個別情況，如成熟的白內(nèi)障、前囊增厚或纖維化等情況時撕囊難度會增加。隨著寵物行業(yè)的發(fā)展，PEAK-fc的使用越來越普及,它對組織無牽引作用、能更精確地控制截囊的大小和形狀，且截囊效果好，不容易造成撕裂,但在操作過程中會產(chǎn)生氣泡，影響術(shù)野。

筆者認為，練好撕囊是完成超乳手術(shù)中重要的一步，特別是沒有機械輔助時也應具備人工撕囊的能力，只有這樣，才能應對各種問題時，在不同時機選擇最合適的撕囊方式。

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