羅運生

（廣西柳州市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 柳州 545006）

腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的研究進(jìn)展

羅運生

（廣西柳州市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 柳州 545006）

腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹根治手術(shù)相比，切口明顯縮短，出血明顯減少，對腹腔臟器干擾小，術(shù)后傷口疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，且具有與開腹手術(shù)相同的根治效果。本文對腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)原則、臨床療效、手術(shù)并發(fā)癥及應(yīng)用前景予以綜述。

胃腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；治療

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，是造成人類死亡的最常見惡性腫瘤之一，目前治療胃癌的最主要手段仍為外科手術(shù)。近20余年來，腹腔鏡外科發(fā)展較快，1997年Goh等[1]在進(jìn)展期胃癌根治手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展。然而，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其解剖復(fù)雜、血管豐富、淋巴引流途徑復(fù)雜、操作精細(xì)、手術(shù)難度高而發(fā)展相對較慢，有關(guān)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的應(yīng)用一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點。

1 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)原則

有關(guān)資料指出[2]，胃癌行腹腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：①手術(shù)前、手術(shù)中診斷I、Ⅱ、Ⅲa期。②胃癌侵犯胃壁的深度為T2以內(nèi)。手術(shù)禁忌證有以下幾種情況：①胃癌腫塊較大，直徑超過10 cm。②胃壁漿膜層被腫瘤侵犯面積較大。③胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合成團，包繞了重要動靜脈。腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的手術(shù)原則跟開放性胃癌手術(shù)是一致的[3]，包括對胃癌原發(fā)病灶和受侵犯的周圍組織予以徹底切除，切緣要足夠長；對胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)充分清掃；對腹腔里面脫落腫瘤細(xì)胞予以殺滅。進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)遵照開放性胃癌手術(shù)根治原則，才能在保證安全及遠(yuǎn)期療效的前提下，追求手術(shù)的微創(chuàng)化。

2 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的臨床療效

腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的臨床療效包括近期療效和遠(yuǎn)期療效。近期療效包括手術(shù)的根治效果和微創(chuàng)效果。與傳統(tǒng)開腹根治手術(shù)相比，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)切口明顯縮短，創(chuàng)傷小，出血明顯減少，對腹腔臟器干擾小，術(shù)后傷口疼痛輕，活動恢復(fù)快，胃腸功能恢復(fù)快，對機體免疫功能影響小，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[4-7]。關(guān)于腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)能否達(dá)到開放性胃癌D2根治的標(biāo)準(zhǔn)存在一定爭議。近年來有關(guān)腹腔鏡胃癌根治術(shù)報道逐漸增多，較多文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч鸞8-10]。評價胃癌手術(shù)根治效果的重要指標(biāo)包括淋巴結(jié)清掃的范圍、數(shù)目和手術(shù)切緣距腫瘤邊緣的距離。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)安全可行、微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，與開放性胃癌根治術(shù)具有相同的淋巴結(jié)清掃范圍，根治效果一致。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)開展的時間較短，有關(guān)其遠(yuǎn)期療效的研究報道較少，但隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)不斷發(fā)展，隨訪時間不斷累積，近年來有關(guān)其遠(yuǎn)期療效的研究報道已開始增多。一些文獻(xiàn)資料顯示，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效跟胃癌開放性根治術(shù)相似[11-13]。Huscher等[14]報道的一組資料表明，腹腔鏡根治手術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌（腹腔鏡組），其5年總生存率、無病生存率分別為58.9%、57.3%，而開腹組分別為55.7%、54.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相近。Lee等[15]報道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)組136例與開放性胃癌根治術(shù)120例進(jìn)行比較，二者5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。誠然，由于腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)開展的時間遠(yuǎn)不如開腹手術(shù)長，國內(nèi)外有關(guān)其遠(yuǎn)期療效的報道不多，亦多為回顧性研究，樣本小，跟蹤隨訪時間短，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌遠(yuǎn)期效果不能得到充分比較，有待多個臨床醫(yī)療中心大量病例資料隨機比較研究以后才能得出結(jié)論。

3 胃癌腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥

胃癌腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥包括：①腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，包括穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷，氣腹引起的皮下氣腫、高碳酸血癥等。②腹壁切口感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、腸粘連、腸梗阻、胰瘺、切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。由于腹腔鏡胃癌手術(shù)操作要求精細(xì)，其腔鏡下分離、解剖與開放性手術(shù)一致，胃腸吻合采取開放性操作，均在直視下完成，因此其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。較多文獻(xiàn)資料顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹根治術(shù)相比，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近。Huscher等[14]報道腹腔鏡胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%，與開腹手術(shù)組的27.6%相當(dāng)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)另一并發(fā)癥是可能出現(xiàn)腹壁切口、戳孔腫瘤種植和轉(zhuǎn)移。多數(shù)外科學(xué)者認(rèn)為，腹壁切口、穿刺孔種植轉(zhuǎn)移并不是腹腔鏡外科的特有并發(fā)癥，只要重視腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的無瘤技術(shù)和原則，采取相應(yīng)保護(hù)性措施，可預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生。

4 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的前景

微創(chuàng)是今后外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的方向，跟開放性胃癌手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于胃癌外科治療，其根治效果一致，同時微創(chuàng)效果明顯，具有微創(chuàng)性、安全性及可行性，符合現(xiàn)代外科發(fā)展的要求。對于進(jìn)展期胃癌，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療部分進(jìn)展期胃癌療效肯定并具備顯著的微創(chuàng)優(yōu)點。然而，胃癌腹腔鏡手術(shù)想要成為進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，尚有一些問題需要解決。首先，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)因解剖復(fù)雜、血管豐富、淋巴引流途徑復(fù)雜、操作要求高、手術(shù)難度大，存在一定推廣難度。因此，有必要建立腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)基地。手術(shù)者應(yīng)具有較好的進(jìn)展期胃癌開腹手術(shù)技術(shù)、扎實的解剖基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，具有良好的腹腔鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗，如結(jié)直腸癌根治及胃良性疾病的胃大部切除術(shù)等，先從早期胃癌、較早期進(jìn)展期胃癌做起，嚴(yán)格遵照腹腔鏡胃癌手術(shù)操作規(guī)范，循序漸進(jìn)，不斷積累經(jīng)驗。其次，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果缺少多個醫(yī)療中心隨機比較研究進(jìn)行評估，特別是其遠(yuǎn)期臨床治療效果有待多個醫(yī)療中心對大量病例資料進(jìn)行前瞻性比較研究，并進(jìn)行長期跟蹤隨訪以后方可得到結(jié)論，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。我們相信，腹腔鏡胃癌根治術(shù)隨著對其理論認(rèn)識和技術(shù)規(guī)范的不斷發(fā)展、成熟，將有更廣闊的發(fā)展空間，有望成為胃癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[1] Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopicra- dical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[J].中華消化外科雜志,2007,6(6):476-480.

[3] 李國新,牟廷裕.腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌[J].臨床外科雜志,2011,19(12):807-809.

[4] Kawamura H,Yokota R,Homma S,et al.Comparison of invasiveness between laparoscopy-assisted total gastrectomy and open total gastrectomy[J].Wor J Surg,2009,33(11):2389-2395.

[5] Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopyassisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2010,14(6):958-964.

[6] Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer[J].J Surg Res,2010,171(2):479-485.

[7] Chouillard E,Gumbs AA,Meyer F,et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for adenocarcinoma:A prospective comparative analysis[J].Minerva Chir,2010,65(3):243-250.

[8] 余佩武,錢鋒,郝迎學(xué),等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)726例的療效分析[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):44-47.

[9] 崔明,李子禹,邢加迪,等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)D2淋巴結(jié)清掃的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):395-398.

[10] 石國豪,陳平.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃癌的比較研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(9):716-718.

[11] Park do J,Han SU,Hyung WJ,et al.Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective study[J].Surg Endosc,2012 ,26(6):1548-1553.

[12] Hamabe A,Omori T,Tanaka K,et al.Comparison of long-term results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2012,26(6):1702-1709.

[13] 張科明,周雄,王彤.腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)長期療效和安全性的比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(19):2952-2954.

[14] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg,2005,241( 2):232-237.

[15] Lee SI,Choi YS,Park DJ.Comparative srudy of laparoscopyassisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy[J].J Am Coll Surg,2006,202(6):874-880.

R735.2

A

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