杜 輝

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院骨科，遼寧 阜新 123000）

PFNA治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的骨不連

杜 輝

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院骨科，遼寧 阜新 123000）

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）在治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的骨不連的臨床療效。方法對(duì)19例股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的骨不連患者行原有內(nèi)固定物取出、PFNA再次固定及斷端植骨治療。結(jié)果術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，平均16.9個(gè)月。X線片示內(nèi)固定物位置良好，植骨在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)愈合。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論對(duì)于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的骨不連再次手術(shù)治療，采用PFNA固定臨床效果確切、滿意，是一種較好的選擇。

股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定失敗；骨不連

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，目前以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法主要以內(nèi)固定為主，但由于老年患者常伴有明顯的骨質(zhì)疏松，容易造成內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、切割等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，造成骨折畸形愈合或者骨不連。對(duì)于這類問題，臨床上較難處理。筆者自2009年6月至2011年3月共收治股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的骨不連患者19例，均采用原有內(nèi)固定物取出、PFNA再次固定及斷端植骨治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組19例，男11例，女8例。年齡65～82歲，平均76.8歲。內(nèi)固定時(shí)間5～15個(gè)月，平均9個(gè)月。初次骨折固定方法：DHS固定8例，解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定11例。內(nèi)固定失敗表現(xiàn)形式：DHS髖螺釘切割股骨頭頸6例，鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)2例，鎖定鋼板斷裂11例。內(nèi)固定失敗后均導(dǎo)致骨不連，其中合并髖內(nèi)翻畸形6例。臨床表現(xiàn)為患髖部疼痛，髖關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)受限。參照Parker髖部骨折后行動(dòng)能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Parker評(píng)分）[1]進(jìn)行術(shù)前評(píng)分，19例均為0～1分。

1.2 治療方法：根據(jù)患者的具體情況選擇椎管內(nèi)麻醉或全麻。取仰臥位，采用原手術(shù)切口，取出內(nèi)固定物，清除骨不連部位的纖維瘢痕組織，復(fù)位骨折后行PFNA內(nèi)固定。骨不連部位行自體髂骨植骨。股骨頭頸方向取釘后若遺留較粗的釘?shù)酪嘈兴少|(zhì)骨填塞植骨。切口內(nèi)放置引流管。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉，術(shù)后7～14 d可扶助行器保護(hù)下離床活動(dòng)。定期復(fù)查X線片，一般術(shù)后3～6月患肢逐漸完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

全部病例均順利通過手術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，平均16.9個(gè)月。X線片示內(nèi)固定物位置良好，植骨在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)愈合。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。至隨訪結(jié)束，骨不連部位均達(dá)到骨性愈合；Parker評(píng)分由術(shù)前0～1分恢復(fù)至8～9分。

3 討 論

3.1 DHS及鎖定鋼板內(nèi)固定失敗的原因：DHS應(yīng)用于臨床時(shí)間較久，從20世紀(jì)70年代開始成為股骨粗隆間骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。它屬于髓外固定系統(tǒng)，是一種釘板的結(jié)構(gòu)，具有滑動(dòng)和加壓雙重功能，可以起到張力帶的作用。它的帶側(cè)方套筒的鋼板固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)，在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的情況下，可對(duì)骨折端形成持續(xù)加壓，使骨折達(dá)到穩(wěn)定，從而促進(jìn)骨折愈合。但它也有一定的缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)在：第一，抗旋轉(zhuǎn)能力差。第二，髖螺釘在頭頸中的位置較難把握。DHS股骨頭頸方向僅1枚髖螺釘固定，使其抗旋轉(zhuǎn)能力差。患者一般常伴有明顯的骨質(zhì)疏松，若DHS髖螺釘在頭頸中的位置不良，則更容易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，接受DHS固定的患者在手術(shù)后容易出現(xiàn)如頭頸切割，髖螺釘拔出，鋼板斷裂，很容易導(dǎo)致骨不連及髖內(nèi)翻畸形。本組患者中6例DHS髖螺釘切割股骨頭頸，2例鋼板斷裂、2例螺釘松動(dòng)。

近年來，股骨近端解剖型鎖定鋼板逐漸在臨床使用，常用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療。它的特點(diǎn)是螺釘與鋼板鎖定成為一整體，起到內(nèi)固定支架的作用；鋼板近端有3個(gè)螺釘孔，允許向股骨頭頸方向擰入3枚螺釘，同時(shí)這3枚螺釘不在同一平面，這就解決了股骨頭頸方向螺釘?shù)男D(zhuǎn)問題，同時(shí)可防止骨折部位向外成角及頸干角變小。與DHS的單枚髖螺釘相比，抗旋轉(zhuǎn)能力明顯增強(qiáng)。這使得術(shù)后螺釘松動(dòng)、頭頸切割發(fā)生率明顯降低。因此，鎖定鋼板內(nèi)固定失敗主要表現(xiàn)為鋼板斷裂。Phisitkul等[3]認(rèn)為，骨折遠(yuǎn)近端及骨折塊上鎖定螺釘使用較少，達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)的固定，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。筆者認(rèn)為，鋼板斷裂的主要原因可能為術(shù)后過早下床負(fù)重活動(dòng)，此時(shí)骨痂未形成或骨折未完全愈合，負(fù)重后鋼板所承受的應(yīng)力過大、疲勞，最終導(dǎo)致鋼板斷裂。本組11例鎖定鋼板內(nèi)固定失敗均為鋼板斷裂，主要原因?yàn)樾g(shù)后過早下床負(fù)重活動(dòng)。

3.2 PFNA內(nèi)固定的特點(diǎn)：PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它是由PFN改良而來。一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。相對(duì)于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程，在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高。因此，具有良好的的抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻塌陷能力[4]。它的主釘生物力學(xué)設(shè)計(jì)更合理，使負(fù)荷傳導(dǎo)均勻分散在股骨中軸線上，不易發(fā)生折彎斷裂[5]，抗疲勞強(qiáng)度大，遠(yuǎn)端鎖釘可選擇動(dòng)態(tài)鎖定或靜態(tài)鎖定，使骨折斷端產(chǎn)生加壓效果，促進(jìn)骨折愈合。PFNA內(nèi)固定術(shù)后可早期行患肢功能鍛煉，甚至早期扶拐下地活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 PFNA的手術(shù)體會(huì)：首先，良好的骨折復(fù)位是關(guān)鍵，盡可能的達(dá)到解剖復(fù)位。其次，進(jìn)針點(diǎn)選擇正確很重要，一般正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前中1/3交界處。第三，擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘盡可能的采用手動(dòng)插入，可輕微旋轉(zhuǎn)，避免暴力敲擊。第四，髓內(nèi)釘插入的深度應(yīng)充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置。螺旋刀片正位位于股骨頸下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央，深度位于股骨頭軟骨下1 cm。螺旋刀片的尖頂距（TAD）＜25 mm，這樣就可降低螺旋刀片切出股骨頭的概率。

總之，對(duì)于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后所致骨不連的患者再次手術(shù)治療，選擇內(nèi)固定物應(yīng)謹(jǐn)慎，一方面應(yīng)考慮再次內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也應(yīng)考慮骨折能否愈合的問題。對(duì)此，筆者認(rèn)為再次手術(shù)時(shí)采用PFNA加植骨治療不僅固定牢靠確實(shí)，而且手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，可以早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，是一種較好的選擇。

[1] Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br,1993,75(5):797-798.

[2] 邱貴興,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].3版北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 314.

[3] Phisitkul P,Mckinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J]. Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.

[4] 李珩,彭昊,甘經(jīng)岳.PFNA與解剖鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(18):1658-1659.

[5] 葉筱鋼,楊國(guó)祥,江繼強(qiáng),等.PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2006,5(10):435-437.

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1671-8194（2014）28-0183-02