胡 鵬 李 鋼 劉中文 陳智勇 張 揚(yáng) 陳 強(qiáng) 丁 偉

（四川省綿竹市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 綿陽(yáng) 621000）

P-W鞘聯(lián)合EMS治療膀胱結(jié)石的臨床療效觀察

胡 鵬 李 鋼 劉中文 陳智勇 張 揚(yáng) 陳 強(qiáng) 丁 偉

（四川省綿竹市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 綿陽(yáng) 621000）

目的探討采用P-W鞘（腎筋膜擴(kuò)張鞘）聯(lián)合EMS（超聲吸附碎石清石系統(tǒng)）治療膀胱結(jié)石的臨床療效。方法選取我院2010年9月至2013年6月收治的膀胱結(jié)石患者共36例，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入P-W鞘建立操作通道后用EMS碎石清石系統(tǒng)粉碎結(jié)石。結(jié)果36例手術(shù)均一次成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間：20～110 min，平均47 min。術(shù)中失血：2～30 mL，平均9 mL。術(shù)中無尿道假道形成，無膀胱穿孔及大出血。隨訪9～12個(gè)月，4例出現(xiàn)尿道狹窄經(jīng)定期行尿道狹窄擴(kuò)張后治愈，無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論以P-W鞘建立操作通道治療膀胱結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者易于接受，殘石率低等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)設(shè)備的要求低，方法安全可靠，可作為膀胱結(jié)石的一線治療方案在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

膀胱結(jié)石；P-W鞘；EMS

膀胱結(jié)石是下尿路結(jié)石中常見的一種。膀胱結(jié)石的病因較多，包括營(yíng)養(yǎng)不良、下尿路梗阻、膀胱異物、感染、代謝性疾病、婦科術(shù)后合并膀胱結(jié)石、寄生蟲和其他病因[1]。在我國(guó)膀胱結(jié)石的發(fā)病率有明顯地域性、個(gè)體性差異，治療方法也層出不窮。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法[2]。作者選取2010年9月至2013年6月收治的膀胱結(jié)石患者中選用P-W鞘建立操作通道后以EMS碎石清石的患者36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：患者36例，男性34例，女性2例，年齡41～77歲，平均66歲，結(jié)石大小1.2～3.0 cm。主訴因急性尿潴留入院16例，因B超發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石入院14例，因血尿入院4例，臨床表現(xiàn)主要為：尿痛、排尿中斷和血尿等。術(shù)前常規(guī)完善B超，KUB等輔助檢查確診，老年男性患者行殘余尿測(cè)定，直腸指檢，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）。其中合并下尿路感染16例，術(shù)前均根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗菌藥物抗感染治療，復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)提示下尿路感染已控制后手術(shù)；合并有前列腺增生癥26例，同期行經(jīng)尿道前列腺電切或等離子電切術(shù)；術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤1例，術(shù)后病撿證實(shí)為膀胱尿路上皮乳頭狀癌，二期行TUR-BT，術(shù)后膀胱灌注化療。1例女性患者因婦科手術(shù)后縫線殘留至膀胱結(jié)石，1例神經(jīng)源性膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石，4例患者拔管后出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)定期尿道狹窄擴(kuò)張后治愈，尿流率≥15 mL/s。

1.2 治療方法

①器械設(shè)備：第四代瑞士EMS碎石清石系統(tǒng)；維信精銳NIDOC尿動(dòng)力分析儀；日本OLYMPUS腔鏡成像系統(tǒng)；WOLF 20F經(jīng)皮腎鏡；國(guó)產(chǎn)PEEL-away可撕裂鞘，超滑斑馬導(dǎo)絲等。②手術(shù)方法：30例患者使用腰硬聯(lián)合麻醉，2例患者因脊柱畸形使用全身靜脈麻醉，4例患者選用局部尿道麻醉?；颊呷〗厥?，麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾。連接儀器設(shè)備及灌注裝置，直視下用腎鏡進(jìn)入尿道，觀察尿道及膀胱情況，了解有無尿道結(jié)石，膀胱憩室及新生物，確認(rèn)結(jié)石。腎鏡工作通道內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)退鏡后再在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入P-W鞘，拔出鞘芯，完成操作通道的建議。再次放入腎鏡，并在腎鏡工作通道內(nèi)放入EMS碎石設(shè)備完成碎石。對(duì)于較大的結(jié)石，粉碎結(jié)石至直徑約操作通道大小后可用取石鉗取出結(jié)石，縮短操作時(shí)間。確認(rèn)膀胱內(nèi)無明顯殘石后可拔出P-W鞘，留置尿管。如果術(shù)中遇有尿道狹窄，可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)以腎筋膜擴(kuò)張器行尿道狹窄擴(kuò)張，一般擴(kuò)張至22F～24F，術(shù)畢留置尿管時(shí)也可在尿管頭戳孔后套入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下安置尿管。術(shù)后根據(jù)具體情況選用抗菌藥物，如術(shù)中無明顯出血，可不使用止血藥物。

2 結(jié) 果

36例手術(shù)均一次成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間：20～110 min，平均47 min。術(shù)中失血：2～20 mL，平均9 mL。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，平均4 d。術(shù)中無尿道假道形成，無膀胱穿孔及大出血。術(shù)后保留導(dǎo)尿時(shí)間一般2～3 d，本組患者均一次性拔管成功，術(shù)后常規(guī)行B超復(fù)查無殘石，無敗血癥發(fā)生，拔管后無尿失禁。隨訪9～12個(gè)月，無性功能障礙，4例出現(xiàn)尿道狹窄經(jīng)定期行尿道狹窄擴(kuò)張后治愈，行尿動(dòng)力學(xué)檢查尿流率≥15mL/s，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

膀胱結(jié)石約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的5%左右，多合并有膀胱出口梗阻，神經(jīng)源性膀胱等。近年來，隨著人民生活水平的逐步提高，社會(huì)活動(dòng)的增加，因代謝性疾病、醫(yī)源性損傷，外傷并發(fā)癥引起的膀胱結(jié)石有逐年增多的趨勢(shì)[3]。既往使用的開放手術(shù)取石因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢等原因臨床已基本淘汰，在腔內(nèi)泌尿外科迅猛發(fā)展的今天，更微創(chuàng)的碎石取石方式已逐步成為一線的治療方式。目前國(guó)內(nèi)主流的碎石設(shè)備有EMS、鈥激光、氣壓彈道等。

以P-W鞘建立操作通道，因鞘身為塑料材質(zhì)，質(zhì)地較軟，對(duì)尿道及膀胱組織的損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)尿道狹窄較少。P-W本身的大小可根據(jù)術(shù)中尿道情況進(jìn)行調(diào)整，選用不同型號(hào)的鞘身能在最大程度上減少醫(yī)源性尿道損傷的發(fā)病率，如術(shù)中需行尿道狹窄擴(kuò)張，也可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)擴(kuò)張，避免尿道假道的形成，較金屬材質(zhì)的尿道探子更安全。在碎石過程中，可以EMS探針或P-W鞘的前端將結(jié)石固定在膀胱底部，增加了碎石的效率；也可采用頭低腳高位，避免因?yàn)榻Y(jié)石藏匿于突入膀胱的前列腺組織下增加殘石率。有P-W鞘的存在，不需將結(jié)石完全粉碎，只需將結(jié)石切割成鞘身直徑大小后以取石鉗取出結(jié)石，既保護(hù)了尿道黏膜，也可縮短手術(shù)時(shí)間。碎石過程中以低壓灌注保持膀胱輕度充盈，同時(shí)保證流出道的通道，可以減少膀胱穿孔機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者用金屬鞘建立操作通道，筆者認(rèn)為金屬構(gòu)件對(duì)內(nèi)鏡及碎石設(shè)備損傷較大，與軟質(zhì)操作通道相比無優(yōu)勢(shì)。

此手術(shù)中應(yīng)該注意的幾點(diǎn)如下：①術(shù)中大量灌注液體會(huì)使患者的體溫降低，導(dǎo)致凝血障礙，增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，可改用加溫灌注液[4]。②如需同期進(jìn)行前列腺電切，應(yīng)先行膀胱結(jié)石碎石，避免電切術(shù)后視野不清，殘石率上升。③如合并膀胱憩室，應(yīng)仔細(xì)觀察注意憩室內(nèi)有無結(jié)石殘留。④結(jié)束手術(shù)前應(yīng)充盈膀胱仔細(xì)觀察有無殘石，退鞘至精阜后再次觀察有無結(jié)石殘留于前列腺窩內(nèi)，確保結(jié)石取凈。⑤對(duì)于巨大的結(jié)石或結(jié)石硬度較大，腔內(nèi)碎石困難的病例，不可盲目追求微創(chuàng)，增加手術(shù)時(shí)間，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬講明病情，必要時(shí)行開放手術(shù)。

總之，P-W鞘聯(lián)合EMS治療膀胱結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)石清除率高，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)設(shè)備的要求低，方法安全可靠，可作為膀胱結(jié)石的一線治療方案在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 那彥群,郭振華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:323-328.

[2] 那彥群,葉章群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:254-264.

[3] 王慶軍.腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合鈥激光同期治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(1):61-62.

[4] 李少鵬.改良進(jìn)水方式經(jīng)電切鏡鞘氣壓膽道碎石治療31例膀胱結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(1):47-49.

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1671-8194（2014）28-0239-02