陸衛(wèi)平，胡長(zhǎng)軍，張 紅，周 莉，程冠亮，陳 泉

甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥最主要的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)(甲亢)，臨床上可有多個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)，包括神經(jīng)精神系統(tǒng)，但甲狀腺功能亢進(jìn)性舞蹈癥(HTC)臨床少見，由于有多種異常臨床表現(xiàn)，容易引起誤診、誤治，現(xiàn)將我科收治的1例HTC患者的診治過程報(bào)道如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，34歲，因“怕熱、多汗10年，四肢不自主抖動(dòng)1周”于2013-03-16入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗、心悸、易激動(dòng)、消瘦、乏力等癥狀，同時(shí)伴甲狀腺腫大。甲狀腺功能檢查示：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 25.11 pmol/L(參考值2.80～7.10 pmol/L)，血清游離甲狀腺素(FT4) 53.14 pmol/L(參考值7.50～21.10 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)0.01 U/ml(參考值0.27～4.20 U/ml)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)14.20 U/ml(參考值0～34.00 U/ml)，促甲狀腺素受體抗體(TRAb)3.10 U/L(參考值0～2.00 U/L)，診斷為甲亢。經(jīng)甲巰咪唑(他巴唑)、普萘洛爾(心得安)等治療，病情好轉(zhuǎn)。以后間斷服用他巴唑片，未定期復(fù)診。此次入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)，表現(xiàn)為四肢及軀干的舞蹈樣動(dòng)作，持續(xù)發(fā)作，情緒緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，伴有面部的眉眼抽動(dòng)、撅嘴、吐舌、牽動(dòng)口角，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦CT檢查未見異常?；颊邿o(wú)耳鳴、聽力下降，無(wú)口角歪斜，無(wú)肢體麻木、抽搐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛?；颊叻裾J(rèn)腦創(chuàng)傷史及風(fēng)濕性疾病史，無(wú)服用抗精神病藥物史。查體：血壓135/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓(2.5 mm)，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射正常。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率110次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及血管雜音。腹部軟，肝、脾肋下未觸及。四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力低。雙側(cè)腱反射減弱。雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性，無(wú)明顯感覺障礙，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠佳。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)8.8×109/L，紅細(xì)胞沉降率9 mm/h(參考值0～20 mm/h)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)25.0 U/L(參考值0～50 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 26.0 U/L(參考值0～40 U/L)，空腹血糖4.5 mmol/L，Na+145.0 mmol/L(參考值137.0～145.0 mmol/L)，K+4.45 mmol/L(參考值3.60～5.00 mmol/L)，Cl-103.6 mmol/L(參考值96.0～108.0 mmol/L)，Ca2+2.51 mmol/L(參考值2.10～2.70 mmol/L)，血尿素氮(BUN)4.69 mmol/L(參考值2.50～7.10 mmol/L)，肌酐(Cr) 17.8 μmol/L(參考值62.0～133.0 μmol/L)，F(xiàn)T335.43 pmol/L，F(xiàn)T486.63 pmol/L，TSH 0.02 U/ml，TPOAb 54.40 U/ml，TRAb 2.80 U/L。類風(fēng)濕因子測(cè)定：陰性，銅藍(lán)蛋白0.27 g/L(參考值0.20～0.60 g/L)，抗可溶性抗原 (ENA)多肽抗體譜正常?？购丝贵w(ANA)0.20(參考值0～1.00)、抗ds-DNA陰性；抗腎小球基底膜抗體陰性。心電圖：竇性心律，心率110次/min，左心室肥厚。B超：甲狀腺?gòu)浡阅[大，血流信號(hào)豐富。顱腦磁共振成像未見異常。診斷為HTC。治療：低碘飲食，甲巰咪唑片10 mg，3次/d、普萘洛爾片10 mg，3次/d、 維生素B110 mg，3次/d、氯硝西泮等對(duì)癥治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)后出院。2個(gè)月后，來(lái)院復(fù)診?；颊呶璧笜觿?dòng)作基本消失，F(xiàn)T310.11 pmol/L，F(xiàn)T423.14 pmol/L，TSH 0.08 U/ml，均恢復(fù)正常。

2 討論

甲狀腺疾病可以導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的異常，如腦病、卒中樣發(fā)作、癲癇、震顫、肌陣攣或舞蹈癥[1]。自身免疫性疾病發(fā)生舞蹈癥時(shí)，最常見的是Hashimoto甲狀腺炎。繼發(fā)于甲亢的舞蹈癥非常少見，見于不到2%的甲亢患者，且年輕女性多見[2]。Gowers于1983年首次報(bào)道甲亢相關(guān)的舞蹈癥。

體質(zhì)量減輕、多汗、焦慮、震顫、情感障礙是甲亢最常見的癥狀，早于發(fā)現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)數(shù)周至數(shù)年。有報(bào)道稱舞蹈癥發(fā)作在甲亢癥狀之前，但大多數(shù)與甲亢同時(shí)或在甲亢癥狀出現(xiàn)之后。不同患者舞蹈癥發(fā)作的時(shí)間、頻率不同[3]。

舞蹈癥是一種不由自主的運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律、無(wú)固定形式的從身體的一側(cè)到另一側(cè)的簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)。舞蹈癥的發(fā)作也是多樣的，可以影響到手足、軀干、面部、頰-口-舌等區(qū)域，表現(xiàn)為對(duì)稱、非對(duì)稱、半身或全身的舞蹈樣動(dòng)作?；颊卟荒苤v話、咀嚼、步行、不能獨(dú)立站立或坐下。可表現(xiàn)為雙側(cè)投擲癥，也可表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性舞蹈手足徐動(dòng)癥(PKC)[3]。

獲得性舞蹈癥的病因包括：感染、自身免疫性疾病、基因突變、神經(jīng)退變、卒中、腫瘤、藥物、血管異常和代謝性疾病(包括甲狀腺疾病)[1]。急性舞蹈癥應(yīng)該鑒別的病因：藥物、甲亢、電解質(zhì)失衡、低或高血糖[4]。

HTC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前有多種假說(shuō)，如血管性、自身免疫和多巴胺受體的高敏感性：(1)多巴胺受體的敏感性增高：基底核區(qū)黑質(zhì)紋狀體的D2多巴胺受體與舞蹈癥的發(fā)生密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)甲亢豚鼠的多巴胺受體的敏感性增加。有學(xué)者推測(cè)高代謝通過基底核神經(jīng)功能的失調(diào)導(dǎo)致舞蹈癥的出現(xiàn)。甲狀腺激素通過增加多巴胺受體的敏感性而影響基底核多巴胺系統(tǒng)的功能。甲狀腺激素的目標(biāo)基因編碼鳥苷三磷酸結(jié)合域的Rhes(Ras homolog enriched in striatum)基因主要在紋狀體表達(dá)，參與了多巴胺的信號(hào)通路。除了Rhes基因，在紋狀體還發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素修飾轉(zhuǎn)錄共激活因子PGC-1的表達(dá)，其是一種調(diào)節(jié)腦特別是紋狀體的代謝和生理活性的蛋白[5]。甲亢時(shí)腦脊液中多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸減少，反映多巴胺消耗減少。多巴胺受體敏感性的增加導(dǎo)致了多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)的減少[4]?；缀藚^(qū)功能異常早于任何結(jié)構(gòu)的異常。(2)自身免疫：對(duì)一些醫(yī)源性甲狀腺毒癥舞蹈癥的觀察并沒有獲得太多的證據(jù)支持自身免疫機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為基底核區(qū)的炎癥與甲狀腺自身抗體有關(guān)，自身抗體水平增高，基底核區(qū)炎癥更加明顯，導(dǎo)致多巴胺活性增高[6]。(3)可能與基因調(diào)節(jié)的異常有關(guān)，或是由于神經(jīng)遞質(zhì)的功能異常引起。多巴胺調(diào)節(jié)的異常一直被認(rèn)為在舞蹈癥發(fā)病機(jī)制中起主要作用。多巴胺拮抗劑治療HTC的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察提示，甲亢改變了多巴胺受體功能，導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)異常。甲狀腺激素不但對(duì)多巴胺系統(tǒng)，而且對(duì)中樞5-羥色胺能和腎上腺素能系統(tǒng)具有很大的影響。盡管甲狀腺毒癥患者血液中兒茶酚胺的濃度正常，甲亢的許多癥狀和體征可以解釋為由于甲狀腺激素作用于兒茶酚胺受體，使得兒茶酚胺的作用增強(qiáng)。甲亢患者紋狀體多巴胺系統(tǒng)的易患性打亂了多巴胺產(chǎn)生過多的負(fù)反饋機(jī)制，從而表現(xiàn)出舞蹈癥[3]。

確診HTC首先要有舞蹈癥合并甲亢癥狀，其次要排除其他可能導(dǎo)致舞蹈癥的疾病，包括小舞蹈癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆?fàn)詈俗冃?、棘紅細(xì)胞增多癥、Huntington病、肝性腦病、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、抗精神病藥物不良反應(yīng)等[7]。本例患者完善了相關(guān)檢查，排除了可能導(dǎo)致舞蹈癥的其他疾病，診斷為HTC。

HTC的治療首先是應(yīng)用抗甲狀腺藥物，如果抗甲狀腺藥物治療效果差，則推薦放射性同位素或手術(shù)治療。多巴胺受體阻滯劑也是有益的。多巴胺拮抗劑(氟哌啶醇)和氯硝西泮效果良好，甲亢治療好轉(zhuǎn)后可以逐漸減量并停用，對(duì)復(fù)發(fā)患者按原方案治療仍然有效。

隨著對(duì)甲亢的治療，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，舞蹈癥狀也逐漸消失，但少數(shù)患者舞蹈癥的表現(xiàn)還會(huì)持續(xù)數(shù)月。而當(dāng)甲亢控制不佳時(shí)，舞蹈癥還會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。

本例患者為年輕女性，有甲亢病史10年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)，表現(xiàn)為四肢及軀干的舞蹈樣動(dòng)作，持續(xù)發(fā)作，伴有面部的眉眼抽動(dòng)、撅嘴、吐舌、牽動(dòng)口角。收住神經(jīng)科，經(jīng)相關(guān)檢查，排除了常見的其他可能導(dǎo)致舞蹈癥的疾病。甲亢病情控制后，患者舞蹈樣動(dòng)作基本消失，也符合HTC的病情變化。

綜上，HTC表現(xiàn)形式多樣，可以有不同的組合，包括神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌方面或不確定的全身癥狀。對(duì)于甲亢患者，出現(xiàn)不自主的運(yùn)動(dòng)異常，要考慮HTC的可能，并做相關(guān)的檢查；同時(shí)，對(duì)于所有舞蹈癥的患者應(yīng)做甲狀腺功能的檢查。

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