湯發(fā)強(qiáng) 胡世平 吳 宏 鄭建章 郭徽靈 顏來(lái)鵬 許春財(cái) 林蘊(yùn)碩

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院骨一科，福州 福建 350001)

股骨間轉(zhuǎn)子骨折是老年人的常見(jiàn)損傷，隨著年齡的增加，老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的比例不斷增加，骨質(zhì)疏松程度也不斷加重。由于高齡骨質(zhì)疏松患者骨密度嚴(yán)重下降，骨折變得十分脆弱，患者常因跕倒、撞擊等外傷導(dǎo)致骨折，導(dǎo)致高齡骨質(zhì)疏松患者股骨間轉(zhuǎn)子骨折呈高發(fā)狀態(tài)〔1〕。如果治療不當(dāng)，會(huì)使骨折延遲愈合，嚴(yán)重者出現(xiàn)不愈合或嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔2〕。由于高齡患者身體機(jī)能下降，微創(chuàng)治療是高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方法，可以顯著降低因手術(shù)導(dǎo)致的失血性休克、死亡的發(fā)生〔3〕。本文比較在我院接受防旋型股骨連端髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)治療和動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療的高齡骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折，以期為臨床治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月至2013年12月在我院接受PFNA和DHS兩種微創(chuàng)療法的87例高齡骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均為閉合性骨折，均進(jìn)行X線檢查，Singh指數(shù)均在Ⅳ度以下，Ⅰ度16例，Ⅱ度44例，Ⅲ度27例，均為骨質(zhì)疏松患者，其中男37例，女50例，年齡72～95〔平均(79.5±9.6)〕歲，左側(cè)44例，右側(cè)43例。術(shù)前按Evans分型標(biāo)準(zhǔn)〔4〕對(duì)骨折程度進(jìn)行分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型24例，Ⅲ型37例，Ⅳ型16例。骨折原因：跌、滑倒50例，扭傷18例，車(chē)禍11例，其他8例。合并高血壓23例，糖尿病19例，腦血管病21例，肺部疾病16例。按治療方法分為兩組，PFNA組47例，DHS組40例，兩組性別比例、年齡、骨質(zhì)疏松分級(jí)、Evans分型、骨折原因、合并疾病等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且所有研究對(duì)象無(wú)手術(shù)禁忌證，簽訂知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法 所有研究對(duì)象入院后，盡快進(jìn)行骨折程度和身體條件評(píng)估，排除相關(guān)手術(shù)禁忌情況，確保術(shù)前準(zhǔn)備充分完成。所有研究對(duì)象均采用連續(xù)硬膜外麻醉，采用C型臂X 線機(jī)進(jìn)行手術(shù)過(guò)程監(jiān)視。PFNA組：取仰臥位，固定健肢，患肢內(nèi)收位固定，X 線機(jī)透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，直至滿意。大轉(zhuǎn)子頂端做5～6 cm切口，臀中肌群分離，露出大轉(zhuǎn)子，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)口并插入導(dǎo)針，X線機(jī)透視確定導(dǎo)針位于骨髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，釘入主釘，位置滿意后，安裝防旋刀片，平行鎖釘鎖定住，透視查看位置滿意后，清理沖洗切口，置入引流管，逐層縫合切口。DHS組，同PFNA組操作直至暴露大轉(zhuǎn)子及股骨上段，根據(jù)骨折程度選擇螺釘和鋼板，定位器輔助下向股骨頸打入導(dǎo)針并固定，擰入加壓螺釘，置入股骨外側(cè)鋼板，鋼板螺釘加壓擰緊。透視查看滿意后，清理沖洗切口，置入引流管，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后治療 所有患者術(shù)后連續(xù)靜脈滴注抗生素1～3 d預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識(shí)宣教，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等康復(fù)活動(dòng)與訓(xùn)練。術(shù)后根據(jù)患者康復(fù)情況，在15～28 d內(nèi)進(jìn)行復(fù)查X線片，根據(jù)愈合程度有序進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，骨痂形成開(kāi)始部分負(fù)重，愈合后完全負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合情況。采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕進(jìn)行療效評(píng)定：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。計(jì)算優(yōu)良率，所有患者隨訪6～12個(gè)月，平均10.4個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中指標(biāo)及住院時(shí)間比較 PFNA組手術(shù)時(shí)間〔(61.5±14.0)min〕顯著短于DHS組〔(111.6±20.7)min〕，術(shù)中出血量〔(138.6±37.5)ml〕顯著少于DHS組〔281.5±58.4)ml〕(P<0.05)；PFNA組平均住院時(shí)間〔(6.4±0.8)d〕少于DHS組〔(7.3±1.0)d〕，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者骨折愈合情況 PFNA組1、3個(gè)月末骨折愈合率分別為19.15％和95.75％，DHS組分別為10.00％和82.50％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PFNA組骨折平均愈合時(shí)間、骨痂形成時(shí)間分別為(13.5±0.8)w和(14.8±1.0)d，DHS組分別為(14.6±1.1)w和(17.7±1.2)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者臨床療效情況 PFNA組優(yōu)21例，良20例，優(yōu)良率為87.23％，DHS組優(yōu)17例，良14例，優(yōu)良率為77.50％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，兩組可5 vs 7例，差1 vs 2例。

2.4兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 PFNA組3例發(fā)生并發(fā)癥(1例下肢靜脈血栓形成，1例術(shù)后再骨折，1例延遲愈合)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38％，DHS組共有8例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中延遲愈合3例，髖內(nèi)翻1例，患肢縮短>2 cm 1例，下肢靜脈血栓形成1例，術(shù)后再骨折1例，內(nèi)固定切割1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

高齡骨質(zhì)疏松患者由于骨質(zhì)脆弱，易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，易導(dǎo)致高齡老年人發(fā)生殘疾甚至病死。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法主要有手術(shù)和非手術(shù)療法，保守治療需要長(zhǎng)期臥床休息，易發(fā)生靜脈栓塞、壓力性潰瘍等并發(fā)癥，對(duì)于老年患者影響較大。手術(shù)治療可以使患者盡早恢復(fù)正常功能，大大減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，具有較好的臨床療效。髓外固定術(shù)DHS法是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，但具有暴露多、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和出血量大的缺點(diǎn)，由于鋼板固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)，易因壓迫導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，如果為粉碎性骨折則可能發(fā)生缺血性壞死，嚴(yán)重者骨折不愈合〔6〕。其他常見(jiàn)并發(fā)癥還有鋼板斷裂、切割股骨頭等。PFNA將側(cè)方固定改為髓內(nèi)固定，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由Gamma釘和PFN聯(lián)合改進(jìn)而來(lái)，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、防旋、固定牢固和穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，大大減少股骨頭切割、固定松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。

本研究提示PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比DHS手術(shù)簡(jiǎn)單、快速，造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，利于康復(fù)。隨訪提示PFNA更利于骨折術(shù)后的愈合，患者骨折愈合時(shí)間更短，骨痂形成時(shí)間更早，利于患者下地活動(dòng)，可以大大減少高齡患者長(zhǎng)時(shí)間臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥〔8〕。另外，提示PFNA更適合高齡骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其有效的固定合力和穩(wěn)定性，利于患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)〔9〕。

本研究提示DHS治療高齡骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的并發(fā)癥顯著多于PFNA，與其鋼板固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)，易壓迫皮質(zhì)血供有一定關(guān)系〔10〕。

綜上所述，PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者術(shù)后髖功能恢復(fù)具有一定促進(jìn)作用，更適合治療高齡骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

4 參考文獻(xiàn)

1劉超群，劉進(jìn)煉，周 青，等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011；31(11)：2093-5.

2耿立杰，江 濤，張嘵立，等.高齡老年股骨粗隆間骨折微創(chuàng)手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2011；17(11)：974-6.

3童培建，吳寒松，趙 鵬，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔J〕.中華骨科雜志，2012；32(7)：654-8.

4Gomez-De-Tejada-Romero MJ，Navarro R-Rodriguez MO，Saavedra-Santana P，etal.Prevalence of osteoporosis，vertebral fractures and hypovitaminosis D in postmenopausal women living in a rural environment〔J〕.Maturitas，2014；77(3)：282-6.

5Karl-Karisson M，Erik-Rosengren B.Physical activity as a strategy to reduce the risk of osteoporosis and fragility fractures〔J〕.Int J Endocrinol Metab，2012;10(3)：527-36.

6郭曉亮，衛(wèi)小春，王小虎，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定物治療的優(yōu)劣評(píng)說(shuō)〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2013;17(26)：4904-11.

7Al-Ani AN，Neander G，Samuelsson B，etal.Risk factors for osteoporosis are common in young and middle-aged patients with femoral neck fractures regardless of trauma mechanism〔J〕.Acta Orthop，2013;84(1)：54-9.

8謝 曄，董啟榕，徐又佳，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療方法的選擇〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2012;28(5)：392-6.

9彭安波.影響高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)因素〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013;22(2)：188-9.

10Bayray A，Enquselassie F，Gebreegziabher Z.Costs of osteoporosis related fractures in hospital admitted patients，Tigrai，Northern Ethiopia：a retrospective study〔J〕.Ethiop Med J，2013;51(3)：177-86.