黃世敬 張 穎 陳宇霞

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053)

血管性抑郁(VD)是危害嚴(yán)重的晚發(fā)性血管障礙性抑郁癥。Gonzalez等〔1〕橫斷面數(shù)據(jù)分析表明VD的流行率約為3.4%。而抑郁與心腦血管疾病互為因果致病，明顯增加了患者的致殘率和死亡率。由于VD患者對(duì)目前抗抑郁劑敏感性低(療效不足50%)，耐受性差，易出現(xiàn)毒副作用，對(duì)患者及其家庭、社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)關(guān)注熱點(diǎn)。

1 致病因素

1.1血管病及其風(fēng)險(xiǎn)因素 VD的發(fā)病和治療結(jié)局與心腦血管疾病、代謝綜合征(包括低高密度脂蛋白、高膽固醇和高空腹血糖)、糖尿病、高糖化血紅蛋白血癥、高血壓、冠心病、心絞痛、心功能不全等血管疾病及其風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)〔2〕。流行病學(xué)研究表明，心腦血管疾病易并發(fā)抑郁癥，如心衰、短暫性腦缺血發(fā)作、無(wú)癥狀自發(fā)性腦栓塞、糖尿病并發(fā)大血管病等均有較高的抑郁風(fēng)險(xiǎn)〔3，4〕，而治療心腦血管疾病可預(yù)防抑郁風(fēng)險(xiǎn)，如用袢利尿劑可降低心衰病人抑郁風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。血管危險(xiǎn)因素明顯增加抑郁癥的發(fā)病率。隨著血管危險(xiǎn)因素增多而抑郁癥發(fā)病率增加。在血管危險(xiǎn)因素中，高血壓對(duì)中風(fēng)后情緒有更大的影響〔6〕。Hegde等〔7〕進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，生活事件和血管負(fù)荷是亞臨床抑郁的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，而生活壓力、血管負(fù)擔(dān)、睡眠質(zhì)量、鍛煉和飲食行為模式則與抑郁癥狀明顯相關(guān)。抑郁癥的晚發(fā)、老齡及血管風(fēng)險(xiǎn)因素增加還與VD的治療預(yù)后相關(guān)〔8〕。不過(guò)單個(gè)血管風(fēng)險(xiǎn)因素不足以引起抑郁癥發(fā)病率的顯著增加，常需合并多種血管疾病。

1.2社會(huì)及應(yīng)激因素 缺少朋友和交際、孤獨(dú)、生活無(wú)意義、無(wú)事可做、缺乏家庭和社會(huì)的情感支持是老年人患抑郁癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素?；橐鰻顩r(婚姻不滿、分居或離異)、經(jīng)濟(jì)狀況(負(fù)債或經(jīng)濟(jì)壓力大、意愿不能滿足)、醫(yī)療保健方式(健康或疾病及其治療,生活能力明顯下降)以及居住條件亦與本病發(fā)病有關(guān)，其中孤獨(dú)(無(wú)人可談)與抑郁關(guān)系最為密切〔9〕。另外，心理壓力、絕望、抑郁本身又是嚴(yán)重心血管事件如中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈缺血、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)因素〔10〕，而應(yīng)激性生活事件如社會(huì)地位變化、生活變遷、家庭糾紛、喪偶等不僅增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)，也顯著增加血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而影響VD的產(chǎn)生、發(fā)展。

1.3人格特質(zhì) 性格影響VD的發(fā)生及其臨床結(jié)局。Steunenberg等〔11〕研究表明，抑郁的再發(fā)與神經(jīng)質(zhì)性格和較差的內(nèi)在控制等有關(guān)，性格在影響強(qiáng)度上與其他影響再發(fā)的相關(guān)晚年生活事件相當(dāng)。另外，老年人的抑郁情緒還與消極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)方式如自責(zé)、回避、幻想等有關(guān)，積極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)有利于保持身心健康。宗教信仰和受教育程度可能對(duì)人格特質(zhì)的形成產(chǎn)生影響。宗教信仰是抑郁的保護(hù)因素，可減少抑郁癥的發(fā)生，還可減少血管損害，而受教育不足會(huì)顯著增加VD的風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。此外，VD發(fā)病還與遺傳學(xué)及治療效果有關(guān)。

1.4年齡 抑郁與老化、疾病狀態(tài)相關(guān)，隨著年齡增加，老年人雖然性格仍然穩(wěn)定，但智力處理速度下降，性格變得更固執(zhí)，抑郁患病率、抑郁癥狀及嚴(yán)重性顯著增加，這可能與老年人血管疾病(尤其是腦白質(zhì)損害)以及腦功能退化有關(guān)〔13〕。

1.5性別 老年抑郁綜合征的再發(fā)率男女相等，但發(fā)病率女性幾乎是男性的兩倍〔14〕。Gureje等〔15〕隨訪研究，中重度抑郁的年發(fā)生率為10.43%,女性為男性的1.63倍。Steunenberg等〔11〕研究表明，生活事件易影響女性，良好的內(nèi)在控制可以防止女性產(chǎn)生抑郁情緒；對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，具有神經(jīng)質(zhì)性格的人，或感到缺乏社會(huì)支持比較容易發(fā)生抑郁。

1.6營(yíng)養(yǎng)因素 葉酸、維生素B12較低，同型半胱氨酸較高，Ω-3脂肪酸代謝紊亂和肥胖是抑郁的重要風(fēng)險(xiǎn)因素〔16〕。攝食高脂奶制品及全谷類可能與老年抑郁的腦損傷有關(guān)。高密度脂蛋白膽固醇水平低易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，亦與抑郁風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這種風(fēng)險(xiǎn)還受色胺酸轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)基因多態(tài)性修飾〔17〕。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1血管病與抑郁互為因果致病 血管疾病與抑郁狀態(tài)在形成本病過(guò)程中具有雙向因果致病關(guān)系，抑郁為心腦血管病的原因和結(jié)果。抑郁癥會(huì)增加腦血管疾病的發(fā)生，特別是交感神經(jīng)亢進(jìn)、血小板活化、炎癥細(xì)胞因子增加、心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加。晚發(fā)抑郁癥是血管疾病的觀點(diǎn)日益增加，因?yàn)橥戆l(fā)抑郁比早發(fā)抑郁有更重的血管損傷(大動(dòng)脈功能障礙及小血管和微血管損害),并有特征性腦白質(zhì)損害〔18〕。不過(guò)，抑郁和心腦血管病的共病性尚有爭(zhēng)議，如Ikram等〔19〕未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管管徑與抑郁癥的相關(guān)性。Long等〔20〕通過(guò)對(duì)皮質(zhì)下缺血性抑郁患者血管危險(xiǎn)因素與認(rèn)知損害研究，未發(fā)現(xiàn)血管危險(xiǎn)因素與抑郁癥狀的直接相關(guān)性。

2.2免疫激活與炎癥損傷 VD與腦缺血損傷過(guò)程中的免疫激活和炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性腦缺血損傷過(guò)程中，炎癥信號(hào)通路包括核因子-κB和絲裂原活化蛋白激酶激活，炎癥細(xì)胞因子如白介素-6、白介素-1β、腫瘤壞死因子-a等引起局部炎癥反應(yīng)，不僅對(duì)神經(jīng)元而且對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞具有直接毒性作用〔21〕。缺血損傷后引起炎癥細(xì)胞因子增多，導(dǎo)致邊緣區(qū)炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)，影響單胺遞質(zhì)代謝，5-羥色胺(5-HT)耗竭,從而引起抑郁的發(fā)生。細(xì)胞因子可過(guò)度激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸,引起糖皮質(zhì)激素受體功能受損，而對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)下降,導(dǎo)致炎性反應(yīng)得不到抑制,促皮質(zhì)激素釋放激素和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過(guò)度，引起相應(yīng)的行為、情緒改變〔22〕。此外，細(xì)胞因子激活大腦的核因子-κB，通過(guò)誘導(dǎo)活性氧和氮類如一氧化氮，使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子產(chǎn)生減少，影響突觸可塑性，可降低海馬神經(jīng)元細(xì)胞存活。

2.3情感中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào) 調(diào)節(jié)情緒的中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變?nèi)?-HT和去甲腎上腺素、多巴胺功能不足以及單胺氧化酶活性升高與VD發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而衰老和年齡相關(guān)性疾病又增加了VD的復(fù)雜性和異質(zhì)性〔23〕。此外，5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體是對(duì)包括5-HT再攝取抑制劑在內(nèi)的幾種抗抑郁劑起效的主要位點(diǎn)。在老年抑郁癥患者，5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體基因的多態(tài)性和易損性顯著增加，這亦是患者易產(chǎn)生治療抵抗的生物學(xué)基礎(chǔ)〔24〕。

2.4神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) HPA軸調(diào)節(jié)功能削弱、雌激素水平及其受體功能異常與VD密切相關(guān)。VD因慢性缺血應(yīng)激誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、過(guò)氧化物及自由基、糖皮質(zhì)激素過(guò)量，細(xì)胞因子可過(guò)度激活HPA軸〔25〕,導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素受體功能受損,而對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)下降。皮質(zhì)醇水平的升高可以導(dǎo)致海馬VEGF和Flk-1受體表達(dá)的下降?？挂钟羲幙缮险{(diào)VEGF信號(hào)，并通過(guò)糖原合成酶激酶-3β/β-蛋白信號(hào)通路〔26〕，改善糖皮質(zhì)激素受體功能，從而抑制HPA軸的過(guò)度激活。雌激素波動(dòng)影響婦女情緒和幸福。婦女更年期較早，VD風(fēng)險(xiǎn)增加，而長(zhǎng)期口服避孕藥可防止抑郁。老年抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)在婦女與雌激素受體多態(tài)性顯著相關(guān)〔27〕。

2.5神經(jīng)血管單元穩(wěn)態(tài)變化 在慢性缺血抑郁腦損傷過(guò)程中神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的變化。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子包括BDNF、VEGF的表達(dá)降低及功能下調(diào)會(huì)引起海馬、皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生形態(tài)及功能上的改變而參與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可能參與了慢性缺血性抑郁神經(jīng)再生的調(diào)控〔21〕。VD病人腦內(nèi)BDNF、VEGF水平明顯降低。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子具有抗腦缺血,與神經(jīng)元可塑性和神經(jīng)發(fā)生有關(guān)〔28〕，是抑郁的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子〔29〕。越來(lái)越多的證據(jù)已經(jīng)表明，在抑郁癥的發(fā)病過(guò)程中，海馬神經(jīng)發(fā)生受累是一個(gè)可能的原因?？挂钟羲幫ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子如VEGF信號(hào)通路，增加海馬神經(jīng)發(fā)生。膠質(zhì)細(xì)胞是神經(jīng)元的營(yíng)養(yǎng)和支持細(xì)胞，對(duì)神經(jīng)血管單元穩(wěn)態(tài)變化起重要作用。缺血腦損傷后神經(jīng)元減少同時(shí)伴反應(yīng)性星形細(xì)胞增殖,且在缺血腦損傷后1周達(dá)高峰。

2.6主要病理?yè)p害為腦白質(zhì)病變 在老年抑郁癥中，晚發(fā)抑郁患腦白質(zhì)病變(WML)的幾率是早發(fā)抑郁的4倍以上，其嚴(yán)重程度明顯高于早發(fā)抑郁〔30〕。血管性腦病標(biāo)志(腦萎縮,WML和腦梗死)亦與抑郁癥發(fā)病相關(guān)，而WML對(duì)隨后在2～3年發(fā)生抑郁癥狀為獨(dú)立預(yù)報(bào)因素〔31〕。VD中，中風(fēng)后抑郁癥與參與單胺產(chǎn)生和情緒調(diào)節(jié)的皮質(zhì)環(huán)路突然損害有關(guān)，非中風(fēng)的晚發(fā)性抑郁癥與涉及新皮層和皮層下核的腔隙和WML有關(guān)，復(fù)發(fā)性老年抑郁癥則是由于影響邊緣通路的海馬結(jié)構(gòu)和WML誘導(dǎo)神經(jīng)元損失〔32〕。Santos等〔33〕研究表明皮層下小梗塞和深部腦白質(zhì)脫髓鞘與VD有關(guān)。在丘腦、基底節(jié)和深部白質(zhì)的小梗塞長(zhǎng)期積累是中風(fēng)后抑郁的顯著相關(guān)因素，小血管及微血管病變的積累是VD認(rèn)知能力下降和抑郁發(fā)作的共同神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)。Godin等〔34〕研究表明，有晚發(fā)重型抑郁者腦WML體積明顯增高；WML的體積越大，隨后發(fā)展成為抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高。Bella等〔35〕通過(guò)腦MRI對(duì)VD研究表明，WML嚴(yán)重的患者不僅執(zhí)行功能障礙更明顯,而且對(duì)抗抑郁藥物的治療反應(yīng)亦差。Brunoni等〔36〕經(jīng)文獻(xiàn)分析認(rèn)為，白質(zhì)高異常信號(hào)和大腦血管風(fēng)險(xiǎn)是治療敏感性較差的預(yù)測(cè)因子。盡管系列證據(jù)支持腦白質(zhì)變化體積與VD發(fā)生、癥狀嚴(yán)重性及治療預(yù)后有關(guān)，但病變部位與抑郁的相關(guān)性卻未獲得一致的證據(jù)〔32〕。

3 結(jié) 語(yǔ)

VD概念包括抑郁癥、血管疾病、血管危險(xiǎn)因素和行為癥狀相關(guān)的缺血性腦損傷〔1〕。老年抑郁癥，特別是VD會(huì)增加患輕度認(rèn)知障礙(MCI)及癡呆癥〔37〕、致殘的風(fēng)險(xiǎn)。VD是老齡化社會(huì)的一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題〔38〕。近年來(lái)國(guó)外對(duì)于本病的致病因素及發(fā)病機(jī)制的研究取得了較大進(jìn)展，初步明確本病發(fā)生與血管疾病、與社會(huì)不適應(yīng)、消極性人格特質(zhì)，年老、尤其是女性、以及營(yíng)養(yǎng)障礙等因素有關(guān)，其發(fā)病主要是通過(guò)血管損傷與抑郁情緒相互影響，炎癥介質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)血管單元失穩(wěn)態(tài)、WML，從而導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)功能的改變。盡管VD發(fā)病機(jī)制已有相當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)支持,但有很多關(guān)鍵的問(wèn)題仍然存在,如血管疾病和抑郁狀態(tài)的因果、發(fā)病過(guò)程、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(類型)等還有待進(jìn)一步研究〔39〕。因此全面認(rèn)識(shí)VD發(fā)病原因及相關(guān)機(jī)制，有益于積極開(kāi)展針對(duì)VD的預(yù)防性健康教育，早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)老年人的身心健康，實(shí)現(xiàn)社會(huì)的健康老齡化，無(wú)疑有著深遠(yuǎn)而重大的意義。

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