韓清升 王怡劍

（新疆阿克蘇地區(qū)沙雅縣人民醫(yī)院，新疆 阿克蘇 842200）

脛骨平臺骨折手術(shù)治療的臨床效果觀察與分析

韓清升 王怡劍

（新疆阿克蘇地區(qū)沙雅縣人民醫(yī)院，新疆 阿克蘇 842200）

目的總結(jié)脛骨平臺骨折手術(shù)治療的臨床效果及經(jīng)驗(yàn)，并分析影響手術(shù)效果的相關(guān)因素。方法將我院自2009年6月至2013年2月收住的均獲隨訪的56 例脛骨平臺骨折患者根據(jù)Schatzker分型，采取不同的手術(shù)方式，給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。有骨缺損者取自體髂骨植骨。術(shù)后根據(jù)骨折類型、X線片檢查骨折愈合情況及患者自身情況，給予膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，部分負(fù)重至完全負(fù)重行走。結(jié)果56例患者均獲得8～36個(gè)月隨訪，膝關(guān)節(jié)功能評分采用Rasmussen評分法，優(yōu)良率為85.71%，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)皮膚壞死、感染及脛骨內(nèi)固定物外漏，1例出現(xiàn)骨折處碎骨塊壞死，不愈合。結(jié)論手術(shù)治療脛骨平臺骨折的效果良好。根據(jù)骨折類型選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?、骨折解剖?fù)位與牢靠的固定、骨缺損行骨移植、恢復(fù)下肢力線、保護(hù)和修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和術(shù)后及時(shí)正確的功能鍛練是取得良好手術(shù)療效的關(guān)鍵。

脛骨平臺；骨折；內(nèi)固定手術(shù)治療

近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，房地產(chǎn)建筑業(yè)的發(fā)展，車禍傷，墜落傷越來越多，逐年增加。撞擊、墜落常致脛骨平臺骨折。脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并有嚴(yán)重的軟組織損傷及皮膚缺損，韌帶損傷及斷裂，在治療上較為困難，術(shù)后易出現(xiàn)皮膚壞死、骨外露，膝關(guān)節(jié)疼痛，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、平臺再度塌陷，膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，影響人正常生活與健康。合理的手術(shù)治療可解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)力線和解剖結(jié)構(gòu)，解除患者痛苦，早日健康行走。為積極治療脛骨平臺骨折，提高患者的健康與行走，現(xiàn)將我院自2009年6月至2013年2月收住的56 例脛骨平臺骨折的手術(shù)治療過程及效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本例56例，根據(jù)Schatzker分類，總共分為5型。其中Ⅰ型占6 例，Ⅱ型占14例，Ⅲ型占8例，Ⅳ型占9例，Ⅴ型占6例，Ⅵ型占3例。56例患者中男占32例，女占24例；年齡18～52歲，其中致傷原因有：交通事故占29例，高處墜落占11例，不慎摔到、打架等其他占16例。其中閉合性脛骨平臺骨折51例，開放性脛骨平臺骨折5例。同時(shí)合并小腿骨筋膜間室綜合征患者3例，脛后動(dòng)脈損傷的患者1例，交叉韌帶損傷的患者2例，半月板損傷的患者3例，膝副韌帶損傷的患者12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 閉合性脛骨平臺骨折均在患者傷后1周左右待膝部軟組織腫脹減輕或消退后行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。單純的開放性脛骨平臺骨折或骨折合并軟組織挫傷輕微的患者一般在傷后8 h內(nèi)急診手術(shù)治療，如果受傷時(shí)間超過8 h或者合并嚴(yán)重的軟組織挫傷，避免急診手術(shù)，先給與一期清創(chuàng)，外固定，預(yù)防感染、消腫治療，待皮膚條件好轉(zhuǎn)，傷口無感染后進(jìn)行二期復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。如果合并血管斷裂或小腿骨筋膜間室綜合征者需急診手術(shù)治療。

1.2.2 常規(guī)完成術(shù)前檢查，給予腰麻，手術(shù)在氣囊止血帶止血下進(jìn)行。切開皮膚、淺筋膜，沿脛骨上端骨膜下剝離，用電刀分離，如需要暴露關(guān)節(jié)面，可分別在關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)或外側(cè)做與關(guān)節(jié)囊平行切口，切開關(guān)節(jié)囊觀察關(guān)節(jié)面情況，如果存在關(guān)節(jié)面骨折，將關(guān)節(jié)面復(fù)位光滑，不能出現(xiàn)階梯。如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，經(jīng)骨折處撬起，植入自身髂骨或人工骨條，填補(bǔ)塌陷。若發(fā)現(xiàn)半月板損傷，首先考慮修復(fù)保留半月板，若半月板碎裂嚴(yán)重，只有摘除半月板。手術(shù)完成，在閉合切口前，必須檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn)，確定副韌帶及交叉韌帶的情況，若發(fā)現(xiàn)韌帶斷裂，必須一期給予韌帶修補(bǔ)。如果出現(xiàn)腘窩部血管斷裂，取后側(cè)切口吻合血管。手術(shù)完成后必須在C型臂透視，明確膝關(guān)節(jié)面的情況，膝關(guān)節(jié)間隙，若關(guān)節(jié)面階梯形成或關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，重新復(fù)位固定。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

①術(shù)后常規(guī)于關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負(fù)壓引流，放置時(shí)間一般為48 h，若引流液＞50 mL可延期，視引流情況拔除。②抗生素的應(yīng)用：術(shù)前一組，術(shù)后一組，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況，時(shí)間超過3 h或出血量超過1500 mL加用一組。若為開放性傷口，可視情況延長抗生素使用時(shí)間。③對于脛骨平臺骨折內(nèi)固定穩(wěn)定的患者，在術(shù)后2～3 d開始膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，對于脛骨平臺骨折嚴(yán)重，內(nèi)固定欠穩(wěn)定或交叉韌帶斷裂給予修補(bǔ)的患者，術(shù)后必須給予石膏托固定4～6周。除2例患者因疼痛沒能按要求鍛煉外，其余均行屈膝鍛煉，每1～2個(gè)月X線復(fù)查，骨折臨床愈合后方可逐漸負(fù)重行走。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)功能評分采用Rasmussen[1]評分法，該評分標(biāo)準(zhǔn)包括患者自評及臨床醫(yī)師客觀檢查，即疼痛6分，行走能力6分，膝伸直缺失度6分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度6分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6分，總分30分，＞27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，＜6分為差。

2 結(jié) 果

56例患者隨訪，時(shí)間8～36個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線除一例出現(xiàn)骨折處碎骨塊壞死外，其余骨折全部愈合。膝關(guān)節(jié)功能評分采用Rasmussen評分法，優(yōu)27 例，良21 例，可4 例，差4 例，優(yōu)良率達(dá)85.71%。2 例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2 例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，1 例出現(xiàn)皮膚壞死、感染及脛骨內(nèi)固定物外漏，1例出現(xiàn)骨折處碎骨塊壞死，不愈合。出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者均年齡大，超過50歲。出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的患者因骨折嚴(yán)重，術(shù)后石膏固定，加之患者因疼痛沒能良好的進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的鍛煉。出現(xiàn)皮膚壞死、感染及脛骨內(nèi)固定物外漏的患者因開放性骨折，嚴(yán)重軟組織損傷，清創(chuàng)不徹底，二期手術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，感染，脛骨及內(nèi)固定物外漏。出現(xiàn)骨折處碎骨塊壞死，不愈合的患者因骨折處碎裂嚴(yán)重，內(nèi)固定后骨折處有骨質(zhì)的缺損，植骨少。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折手術(shù)適應(yīng)證。脛骨平臺骨折治療的目的包括恢復(fù)的外形輪廓、軸向?qū)€、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)學(xué)。因此，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)指征[2]：①平臺骨折移位＞5 mm，塌陷＞2 mm；②伴有髁間嵴骨折、韌帶或半月板損傷；③開放性骨折；④Schatzker Ⅱ～Ⅵ型伴有移位、塌陷骨折。⑤膝內(nèi)翻或外翻超過10°。

3.2 脛骨平臺骨折手術(shù)時(shí)間的選擇。

3.2.1 脛骨平臺骨折合并血管斷裂的患者，急診手術(shù)進(jìn)行血管吻合搶救生命。合并神經(jīng)損傷的患者需急癥進(jìn)行手術(shù)神經(jīng)吻合，使斷裂的神經(jīng)及早的恢復(fù)，避免因神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉萎縮及患肢功能障礙。合并小腿筋膜間室綜合征的患者需急診手術(shù)進(jìn)行小腿筋膜間室綜合征切開減壓及早預(yù)防截肢的情況。

3.2.2 為預(yù)防術(shù)后皮膚壞死，通過臨床觀察，根據(jù)術(shù)區(qū)軟組織損傷的具體情況選擇手術(shù)時(shí)間。一般為傷后10～14 d較合適[3]。脛骨前部只有皮膚及皮下組織及筋膜，沒有肌肉組織保護(hù)，一但切口感染或皮膚壞死，常常出現(xiàn)鋼板外露，骨外露等情況，對患者造成嚴(yán)重的影響。因此，患者脛骨前皮膚腫脹、挫傷嚴(yán)重，絕對不能手術(shù)治療，必須延期至腫脹減輕和皮膚挫傷好轉(zhuǎn)。若脛骨前軟組織存在挫裂傷，傷口輕者，污染輕，給予一期清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定治療。但傷口污染嚴(yán)重，軟組織挫裂傷嚴(yán)重，先給予徹底清創(chuàng)，不需手術(shù)者治療骨折，給予跟骨骨牽引或皮牽引或石膏外固定，傷口換藥，待傷口感染消退、組織生長良好、挫傷明顯好轉(zhuǎn)后行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。本組1例患者脛骨平臺開放性傷口，軟組織挫傷嚴(yán)重，清創(chuàng)不徹底，二期手術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，感染，脛骨及內(nèi)固定物外漏。因此，根據(jù)局部皮膚軟組織的情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)很重要。

3.3 骨折的復(fù)位與固定

3.3.1 復(fù)位不佳的原因。造成脛骨平臺骨折復(fù)位不佳的原因是多方面的，包括對骨折的形態(tài)未完全了解，部分重疊的骨折或線性骨折未發(fā)現(xiàn)，對一些粉碎性骨折的粉碎程度不了解，操作真的水平及經(jīng)驗(yàn)不足等。在作者手術(shù)的過程中總結(jié)到以下幾點(diǎn)：①脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面骨折嚴(yán)重，無法到達(dá)解剖復(fù)位，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)間隙變形。②脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷，在塌陷的關(guān)節(jié)面下植入的骨頭不夠或過多出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變形。③有些脛骨平臺骨折粉碎程度嚴(yán)重，無法達(dá)到解剖復(fù)位，只能滿足功能需求，出現(xiàn)復(fù)位欠佳④有些在擰入螺釘時(shí)造成骨折處移位，出現(xiàn)復(fù)位欠佳。⑤有些在手術(shù)“C型臂”透視角度不正，造成誤差，出現(xiàn)骨折復(fù)位欠佳。

3.3.2 固定時(shí)注意的方面。脛骨平臺的固定要根據(jù)骨折的類型及骨折的程度選取不同的手術(shù)方法，固定要牢固穩(wěn)定，因?yàn)樾g(shù)后要早期進(jìn)行功能鍛煉，不穩(wěn)定造成骨折斷端的微動(dòng)，不利于骨折的愈合。但是固定穩(wěn)定的同時(shí)固定不能太復(fù)雜，太復(fù)雜一是對骨質(zhì)的破壞較大，二是對組織及骨膜的剝離破壞較大，對骨質(zhì)及組織的生長存在一定的影響。還有就是在內(nèi)固定時(shí)選擇內(nèi)固定鋼板的要求。脛骨平臺骨折內(nèi)固定鋼板的種類較多，根據(jù)骨折的類型及切口的位置選擇，一般來說T型或L型支撐鋼板可隨意塑形，適合骨面弧度，高爾夫鋼板的材質(zhì)雖比T、L型鋼板厚實(shí)，但在平臺的前后水平上穩(wěn)定性較T、L型差，塑形亦較差。Ⅱ～Ⅲ型骨折選用脛骨前外側(cè)切口，選用“L”型或高爾夫型鋼板固定，Ⅳ型骨折選用脛骨前內(nèi)側(cè)切口，放置內(nèi)側(cè)“T”型或高爾夫型鋼板固定，Ⅴ型～Ⅵ型骨折選用前正中切口或前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口，雙側(cè)放置鋼板，但前正切口手術(shù)操作方便，局部皮瓣血循環(huán)破壞嚴(yán)重，易出現(xiàn)該處皮膚壞死。

3.4 下肢力線恢復(fù)的重要性。脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好壞，主要看下肢力線的情況。如果下肢力線偏離膝關(guān)節(jié)中心，就會出現(xiàn)脛骨內(nèi)外側(cè)的受力不均，發(fā)展為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變形，重量分布不均勻，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨磨損，退變等情況。后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)功能障礙。因此，脛骨平臺骨折手術(shù)要測量患者下肢力線，并最大程度的矯正患肢力線，避免因下肢力線改變而導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3.5 膝關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉。脛骨骨折內(nèi)固定對骨折起到良好的固定作用，對膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，但早期只能進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防粘連及關(guān)節(jié)僵硬，不可過早負(fù)重行走，否則可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。本組資料中的56例骨折固定穩(wěn)定者均在術(shù)后第2～3天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)面骨折的磨合，預(yù)防粘連，防止膝關(guān)節(jié)僵硬。早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)應(yīng)活動(dòng)范圍小，角度不易過大，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。對于下床行走，要根據(jù)病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，對于骨質(zhì)疏松患者及嚴(yán)重脛骨平臺塌陷型骨折的患者行走晚。隨訪的56例患者，2例患者因骨折嚴(yán)重，術(shù)后石膏固定，加之患者因疼痛沒能良好的進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的鍛煉出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，但均未出現(xiàn)因早期負(fù)重而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

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1671-8194（2014）13-0240-02