王仁菊 姜 勇 劉樂萬

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000）

擴大額顳瓣減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷

王仁菊 姜 勇 劉樂萬

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000）

目的分析老年重型顱腦損傷的臨床特點及手術(shù)治療。方法回顧分析老年重型顱腦損傷患者的臨床特點、影像學(xué)資料、治療方法和結(jié)果。結(jié)果本組86例患者手術(shù)均采用改良去骨瓣減壓術(shù)。結(jié)論老年患者重型顱腦損傷早期診斷，擴大額顳瓣減壓術(shù)是老年重型顱腦損傷治療方法之一。

重型顱腦損傷；老年人；擴大額顳瓣瓣減壓；手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料：男55例，女31例，年齡60～76歲，平均65.5歲。車禍傷60例，跌傷23例，打擊傷5例。GCS評分：6～8分51例，3～5分35例。單側(cè)瞳孔散大58例，雙側(cè)瞳孔散大23例，瞳孔無變化5例。

1.2 影像學(xué)資料：入院后均急診行頭顱CT檢查確診，腦挫裂傷伴硬膜下血腫60例，其中一側(cè)腦挫裂傷合并同側(cè)硬膜下血腫52列，合并對側(cè)腦挫裂傷5例，合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。硬膜外血腫12例，腦內(nèi)血腫14例。全部病例均有側(cè)腦室受壓，中線向?qū)?cè)移位。中線移位＞1.0 cm 65例，環(huán)池、基底池受壓21例。

1.3 手術(shù)方法：所有患者均在全麻插管下行擴大額顳瓣開顱減壓術(shù)：①手術(shù)切口：起自顴弓上耳屏前1.0 cm，經(jīng)耳廓向上延伸至旁正中線，然后沿此線向前額至發(fā)際內(nèi)，皮瓣翻向前下。②對傷后病情進展迅速者可先在顳鱗處鉆孔并切開硬腦膜，先放出部分未凝血液而暫時緩解顱內(nèi)高壓。額部骨瓣盡量靠前，顳部顱骨咬除至中顱窩底，咬除蝶骨外側(cè)部分。③采用順序硬腦膜切開：遵循先顳后額，再外側(cè)裂的原則逐步分次切開硬腦膜，每切開一處硬腦膜先清除該部位凝血塊及破碎腦組織，再切開另一處硬腦膜，直至完全切開。避免過早完全打開硬腦膜，防止出現(xiàn)急性腦膨出。徹底止血后采用顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜減張縫合硬腦膜。

2 結(jié) 果

86例生存67例，死亡19例，病死率22.1%。生存病例術(shù)后6個月恢復(fù)良好46例，中殘10例，重殘8例，植物生存3例。

3 討 論

老年人重型顱腦損傷發(fā)生率為7%～10%，病死率可高達37.8%～70.0%[2]，本組病死率稍低，22.1%?？赡芘c治療及時，顱底及腦中線結(jié)構(gòu)如腦干、丘腦、下丘腦未造成不可逆損害有關(guān)。本組未出現(xiàn)難以控制的惡性腦膨出，腦膨出8例，腦膨出率明顯低于文獻報道。

3.1 老年人顱腦損傷的臨床特點：①老年患者腦萎縮，腦脊液含量增加，容易造成對沖性腦挫裂傷，多伴有急性硬膜下血腫。由于老年人血管脆性增加，容易蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管痙攣，易造成腦梗死，顱內(nèi)壓增高。②老年患者腦萎縮，腦內(nèi)代償空間較大，臨床反應(yīng)較病理變化晚，易掩蓋病情，延誤診斷及治療。③并發(fā)癥多：易并發(fā)肺部感染，上消化道出血，高血糖等。傷前有慢性支氣管炎、糖尿病，高血壓等，傷后可加重。

3.2 盡早手術(shù)：盡可能縮短確診至手術(shù)的時間，及時清除有嚴重占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷的失活腦組織，減少繼發(fā)性腦干損傷，是提高生存率的關(guān)鍵。老年患者腦萎縮，腦內(nèi)代償空間較大。因此本組采用去骨瓣范圍稍小的擴大額顳瓣開顱，將傳統(tǒng)的額顳入路與標準外傷大骨瓣開顱相結(jié)合。一般不用顯露顳頂后部及額頂上中線部，操作方便，手術(shù)時間較短，顱骨缺損容易修補。腦積水及腦穿通畸形發(fā)生率較低。開顱前鉆孔清除部分血腫減壓，手術(shù)時逐次打開硬腦膜，緩慢降低顱內(nèi)壓?？梢苑乐箟毫ν蝗蛔兓?，造成缺血性再灌注損傷而加重腦水腫，同時避免腦組織的突然移位加重血管損傷，以防止填塞效應(yīng)，減少遲發(fā)顱內(nèi)血腫[3]。本組均采用擴大額顳瓣開顱減壓，因減壓充分，緩解腦疝嵌頓，使腦干損害得以逆轉(zhuǎn)，降低了患者的病死率及致殘率。

3.3 盡管本方法在一定程度上提高了重型顱腦損傷的救治率，但仍然有許多患者因腦干功能衰竭及全身多器官功能衰竭而死亡。術(shù)后治療非常重要，關(guān)系到患者預(yù)后。重型顱腦損傷的非手術(shù)治療主要包括以下幾方面：①保持呼吸道通暢：老年人因器官退化，抵抗力下降，機體反應(yīng)性差，發(fā)生重型顱腦損傷時嘔吐易發(fā)生誤吸，應(yīng)在搶救現(xiàn)場緊急氣管插管。對于傷前患有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，痰不易咳出，易導(dǎo)致墜積性肺炎，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。保持呼吸道通暢，充分給氧，減輕低氧血癥引起的繼發(fā)性腦損傷，并可使顱內(nèi)壓下降1～2 kPa[4]。本組患者均及時氣管插管或氣管切開，改善腦供氧，取得了良好效果。②脫水劑的應(yīng)用：所有重型顱腦損傷患者都有必要脫水，常用20%甘露醇125 mL，6 h 1次，嚴重急性腦水腫加用呋塞米20 mg靜脈注射6 h1次交替使用。但老年人對藥物耐受性低，在使用脫水劑時應(yīng)保障血容量充足，同時監(jiān)測中心靜脈壓及腎功能。若有腎功能不全，改用甘油果糖、呋塞米、人血白蛋白，并應(yīng)用擴張腎血管藥物。同時亦要注意水鹽電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③積極防治并發(fā)癥：早期使用奧美拉唑等抑制胃酸分泌藥物，早期鼻飼流汁，保護胃黏膜，有效預(yù)防消化道出血。本組86例患者發(fā)生3例上消化道出血。④高血糖的防治：老年人傷前多有糖尿病，傷后可加重。重型顱腦損傷患者血糖越高，預(yù)后越差。對血糖高者，常規(guī)使用胰島素，定時監(jiān)測血糖。本組死亡及重殘患者中，血糖普遍升高。⑤早期防治血管痙攣：老年人在顱腦損傷時易出現(xiàn)缺血現(xiàn)象。術(shù)后常規(guī)使用改善微循環(huán)及腦血管痙攣的藥物尼莫地平。尼莫地平能有效阻斷Ca2+內(nèi)流，顯著減輕Ca2+超載，防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣。減輕腦水腫及繼發(fā)性腦損害，保護腦功能，促進病情恢復(fù)，改善預(yù)后[5]。本組患者腦梗死發(fā)生率明顯降低，出血性腦梗死2例，缺血性腦梗死3例。⑥術(shù)后早期使用促醒劑：早期常規(guī)使用納絡(luò)酮，能有效阻斷急性顱腦損傷后內(nèi)源性阿片受體異常升高引起的繼發(fā)性腦損害，能有效維持顱腦損傷后血壓及腦灌注壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，有快速效逆轉(zhuǎn)意識障礙，解除呼吸抑制作用。⑦早期營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于降低血糖，保護及維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)及功能，降低消化道出血的發(fā)生率。增加機體抵抗力，促進傷口愈合，減少腦脊液漏的發(fā)生。⑧老年重型顱腦損傷患者：一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)早期高壓氧治療，有利于改善腦供氧及促進患者蘇醒。

總之擴大額顳瓣減壓術(shù)是救治老年重型顱腦損傷的一個重要方法，它不能使已經(jīng)壞死的腦組織功能得到恢復(fù)。該方法既減壓充分，又減少不必要的損傷，從而降低患者的病死率及致殘率。

[1] 雷霆,陳堅,陳勁草.顱腦損傷[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2010:131.

[2] 郭儉,高述禮,祝宏春,等.老年人顱腦損傷急性期特點及臨床分析(附28例報告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(1):45-46.

[3] 楊光宇,汪志軍,孫連秋,等.急重型顱腦損傷雙側(cè)一次開顱治療的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(11):690-691.

[4] 喬振才,徐文俊.重型顱腦傷患者顱內(nèi)壓變化的臨床觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(2):148.

[5] 盧明,王連元,廖茂斌,等.尼莫通在原發(fā)性腦干損傷中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):15-17.

R651.15

B

1671-8194（2014）13-0259-02重型顱腦損傷是神經(jīng)外科較常見的急危重癥，是導(dǎo)致殘疾和死亡的重要原因，是顱腦損傷救治工作的重點[1]。我科2003年～2012年采用擴大額顳瓣減壓治療老年重型顱腦損傷86例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。