■ 李樂波俞斯海張勝利

地市級公立醫(yī)院綜合改革著重點探究

■ 李樂波①俞斯海②張勝利③

【摘 要】縣級公立醫(yī)院試點改革自啟動實施以來，已取得了明顯進展和初步成效。地市級公立醫(yī)院由于醫(yī)療服務量大、運營管理復雜、專業(yè)特色明顯、區(qū)域層級明晰，有著區(qū)別于縣級公立醫(yī)院的特有性質，決定著地市級公立醫(yī)院綜合改革應在借鑒縣級公立醫(yī)院改革即成經驗的基礎上，注重醫(yī)院服務管理創(chuàng)新、完善醫(yī)院內部運營管理、體現(xiàn)本區(qū)域內相對公平、探索建立松散型集團化模式。

Author’s address：Shaoxing People’s Hospital (Shaoxing Hospital of Zhejiang University), No.568 North Zhongxing Road, Shaoxing, 312000, Zhejiang Province, PRC

為逐步實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的既定目標，2009年中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出推進公立醫(yī)院改革試點的要求。在此基礎上，2012年3月國務院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》再次提出：全面推進縣級公立醫(yī)院改革，拓展深化城市公立醫(yī)院改革的要求。目前，全國已有19個?。▍^(qū)、市）600多家縣（市）級醫(yī)院啟動了綜合改革試點[1]，以縣級公立醫(yī)院為突破口的新醫(yī)改自實施以來，已取得了明顯進展和初步成效。同時，作為城市公立醫(yī)院最堅實的代表，地市級公立醫(yī)院有著區(qū)別于縣級公立醫(yī)院的特殊性，決定著其綜合改革應有不同的著重點。

1　縣級公立醫(yī)院試點成效

當前的縣級公立醫(yī)院試點改革的核心是取消藥品加價、建立調整醫(yī)療勞務價格和增加財政投入等途徑的補償機制，從藥品購銷、支付制度、收支管理以及加成政策等多種渠道入手，破除“以藥補醫(yī)”機制?？h級公立醫(yī)院試點改革，對進一步深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有著深遠的探索意義，藥品加價政策的取消，使試點醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制徹底破除；藥品比例的下降，使醫(yī)療服務價格體系日趨合理；支付方式的變革，抑制了醫(yī)藥費用過快增長；財政補償機制的完善，使縣級公立醫(yī)院公益性得到強化?？h級公立 醫(yī)院試點改革的初步成效，為地市級公立醫(yī)院綜合改革探索提供了重要參考依據。

2　地市級公立醫(yī)院局部特性

地市級醫(yī)院是本地市一級衛(wèi)生局直屬管轄的醫(yī)療機構，根據專業(yè)特色不同，地市級公立醫(yī)院可區(qū)分為綜合性醫(yī)院和以一定專業(yè)為重點的專科醫(yī)院。地市級公立醫(yī)院是城市醫(yī)院的最堅實代表，代表著本市甚至本地區(qū)最高的醫(yī)療技術水平，往往處于本地區(qū)醫(yī)療市場的主導地位。地市級公立醫(yī)院有著區(qū)別于縣級公立醫(yī)院的特有性質，其綜合改革將直接引導著本地區(qū)的醫(yī)療改革方向。地市級公立醫(yī)院的局部特性[2]具體體現(xiàn)在以下4個方面：

2.1醫(yī)療服務量大

當前，我國醫(yī)療服務體系呈“倒三角”狀，醫(yī)院級別越高，患者也越集中。以綜合醫(yī)院為例，從縣級市屬、地級市屬、省屬到部屬醫(yī)院，醫(yī)師日均負擔診療人次和住院床日隨著醫(yī)院級別的遞增而大幅遞增[3]。因此，相對于縣級公立醫(yī)院而言，地市級公立醫(yī)院患者較多，對醫(yī)院的服務管理要求也較高。

2.2運營管理復雜

地市級公立醫(yī)院運營規(guī)模明顯大于縣級公立醫(yī)院，院均業(yè)務收入、業(yè)務支出一般為縣級公立醫(yī)院的3倍，門診、住院均次費用與藥費也明顯高于縣級公立醫(yī)院[3]，內部管理復雜程度相對較高，尤其應加強對其國有資產的管理，注重其社會效益的發(fā)揮。

2.3專業(yè)特色明顯

地市級公立醫(yī)院醫(yī)療技術發(fā)展相對著重于高、精、尖的方向，專業(yè)分工較為細化。除綜合性醫(yī)院外，各專科醫(yī)院專業(yè)特色明顯，主攻方向突出，?？漆t(yī)院間醫(yī)療特色差異較大，收入結構大相徑庭，運營結果也參差不齊。

2.4區(qū)域層級明晰

按照管轄級別的不同，我國醫(yī)療機構可分為五級，分別為中央屬（衛(wèi)生部屬）、省屬、地級市屬、縣級市屬和縣屬，地級市屬醫(yī)院處于最中間層，肩負著承上啟下、雙向聯(lián)系的重任；地市級醫(yī)院聯(lián)動作用的發(fā)揮，很大程度上決定著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體發(fā)展。

3　地市級公立醫(yī)院改革著重點

當前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已步入深水區(qū)[4]，中國新一輪醫(yī)改開始瞄向城市公立醫(yī)院，地市級公立醫(yī)院在借鑒縣級公立醫(yī)院試點經驗的基礎上，尤其應以自身局部特性為著重點，進一步拓展深化城市公立醫(yī)院改革。

3.1注重醫(yī)院服務管理創(chuàng)新

一方面，應開展服務流程創(chuàng)新，著重抓好以下幾項工作：（1）深化預約診療服務，探索多種預約方式、增加預約周期、擴大預約號源；（2）優(yōu)化掛號流程，探索推行“先診療，后結算”模式和分散掛號等措施；（3）推進“志工”活動，擴大志工隊伍與服務內容；（4）開展優(yōu)質護理服務，增加護士為患者直接服務的時間；（5）加強醫(yī)德醫(yī)風建設，深化商業(yè)賄賂治理工作；（6）加強醫(yī)療安全，完善第三方調處機制，落實責任追究制；（7）完善監(jiān)督測評，開展便民服務效果測評；（8）實現(xiàn)健康信息共享，加強區(qū)域衛(wèi)生健康一卡通項目建設。另一方面，引進先進醫(yī)療技術、加強院內資源整合，努力縮短平均住院日，緩解患者“住院難”問題。

3.2完善醫(yī)院內部運營管理

首先，建立并完善總會計師制度。當前我國的地市級公立醫(yī)院資產幾乎均超過億元，綜合醫(yī)院年院均總收入已達到2.8億[3]，要管理好如此龐大的資產總量與資金流量，有必要建立并完善總會計師制度，加強資產管理、提高資金效率、注重成本控制、實施精細化管理、創(chuàng)新核算方式、引進DRGs[5]付費模式。其次，努力實現(xiàn)“一升三降”目標，即通過調整藥品目錄、重劃大處方標準、加強教育與管理、嚴厲懲處商業(yè)賄賂、嚴肅招投標程序、加大督查力度、實施費用目標管理等方式，努力提高基藥使用比例，降低藥品比例與均次費用，防止出現(xiàn)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”演變?yōu)椤耙詸z養(yǎng)醫(yī)”、“以治養(yǎng)醫(yī)”或“以材養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。

3.3體現(xiàn)本區(qū)域內相對公平

首先，政府鼓勵政策應一視同仁，尤其是通過財政“以獎代補”手段促進均次費用控制方面，不能根據醫(yī)院底子厚薄來人為調節(jié)補償標準。其次，價格補償機制應體現(xiàn)相對公平，適當向體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動的中醫(yī)、急診、傳染病、精神病、婦兒等專業(yè)傾斜。最后，逐步實現(xiàn)市、縣級醫(yī)院政策的統(tǒng)一，克服兩者之間空間距離較近、服務半徑交叉的難題，適當修正已試行的縣級公立醫(yī)院價格補償標準，逐步實現(xiàn)區(qū)域內的政策趨同性。

3.4探索松散型集團化模式

當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對稀缺，每千人醫(yī)師、護理人數(shù)僅為1.4人，衛(wèi)生總費用占GDP的比例僅為4.3%，遠低于發(fā)達國家水平，但在另一方面又表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率不高，醫(yī)院間行政區(qū)劃界限過于清晰，資產重復配置現(xiàn)象屢有發(fā)生。為此，有必要健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療風險保障機制和激勵機制，鼓勵高端人才支援下級醫(yī)院。同時，探索建立上下對接、雙向轉診、資源共享的松散型集團化模式，借鑒區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體即成經驗，以地市級公立醫(yī)院為核心，建立患者逐級就診通道，充分調動各級醫(yī)院資源、方便患者看病就醫(yī)，促成“正三角”醫(yī)療服務體系的建立。

參考文獻

[1] 陳竺,張茅.取消“以藥補醫(yī)”機制 深化公立醫(yī)院改革[J].求是,2012(9):33-35.

[2] 李樂波,俞斯海,朱暉.浙江省地市級公立醫(yī)院改革績效評價研究[J].中國醫(yī)院,2013,17(5):34-35.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部．2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2012:9-13．

[4] 周正哲,應爭先,魏晉才,等.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革實踐與分析[J].醫(yī)學與社會,2012,25(8):24-27.

[5] 阿布都沙拉木·依米提,朱琳,陳浦蘭,等.基于臨床路徑制定住院費用標準的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(4):274-276.

①紹興市人民醫(yī)院（浙江大學紹興醫(yī)院），312000 浙江省紹興市中興北路568號

②紹興第二醫(yī)院，312000 浙江省紹興市延安路123號

③紹興市婦幼保健院，312000 浙江省紹興市東街305號

通信作者

俞斯海：紹興第二醫(yī)院財務科科長，高級會計師。

E-mail：yshyuyang@163.com

[收稿日期2013-08-10](責任編輯 郝秀蘭)

基金項目：浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學研究項目一類課題（2012ZHAKEB104）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYB265）；紹興市哲學社會科學研究“十二五”規(guī)劃2013年度重點課題（125316）。

【關鍵詞】公立醫(yī)院 地市級 綜合改革 特性 著重點

Discussion on key points of municipal level public hospital reform

LI Lebo, YU Sihai, ZHANG Shengli // Chinese Hospitals. -2014,18(1):28-29

【Key words】public hospitals, municipal level, general reform, special characteristic, key point

【Abstract】At present, preliminary achievements and remarkable improvements have been made since county-level public hospital reform. Municipal level public hospitals, however, different from county-level hospitals in greater amount of medical service, more complicated operations management, more obvious technical characteristics and more distinct regional level. So municipal public hospital reform needs not only on the basis of the current experience of county-level ones, but to improve medical service delivery innovation, promote hospital internal management and promote equity in the region. It can also explore loosely collectivized mode.