■ 沈超君劉玲芬胡星霞馮常強馬宗慶金麗君

1+3模式在規(guī)范皮試藥物使用管理中的應(yīng)用

■ 沈超君①劉玲芬①胡星霞①馮常強①馬宗慶①金麗君①

【摘 要】針對皮試藥物使用中存在的問題，通過尋找根本原因，提出整改措施，通過1+3模式對皮試藥物使用管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效地降低了皮試藥物使用缺陷率，提高了用藥安全。

Author’s address：Department of Breast Surgery, Taizhou Hospital, No.150, Ximen Street, Linhai, 317000, Zhejiang Province, PRC

藥物治療在患者病情康復(fù)中起著非常重要的作用，但隨著藥學(xué)的發(fā)展，新藥層出不窮，需皮試的藥物也不斷增加，給規(guī)范管理帶來了難度。2011年1月-2月，我院質(zhì)量改進(jìn)部檢查臨床皮試藥物使用情況時，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)生漏開皮試醫(yī)囑、皮試液配制后缺標(biāo)識，存在過期、皮試液針筒混放以及皮試后無結(jié)果和雙簽名等現(xiàn)象，給安全用藥帶來一定隱患。還在1月份手術(shù)室反饋術(shù)前隱患信息中發(fā)現(xiàn)藥物皮試后缺皮試結(jié)果2例，給圍術(shù)期用藥帶來麻煩。于是質(zhì)量改進(jìn)部牽頭，聯(lián)合乳甲外科、骨科、婦科、肝膽外科、病區(qū)藥房和計算機中心運用1+3質(zhì)量改進(jìn)模式（即發(fā)現(xiàn)一個問題，找出一個根本原因，完善一套制度，分享一批人的4步法）對降低皮試藥物使用缺陷率進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得確切效果，具體報告如下。

1　資料和方法

1.1發(fā)現(xiàn)一個問題

圖1　皮試藥物使用流程圖

針對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的醫(yī)生漏開皮試醫(yī)囑、皮試液配制后缺標(biāo)識，存在過期、皮試液針筒混放以及皮試后無結(jié)果和雙簽名等缺陷現(xiàn)象和皮試藥物術(shù)前隱患，我院質(zhì)改部聯(lián)合乳甲外科、骨科、婦科、肝膽外科、病區(qū)藥房和計算機中心成立項目團(tuán)隊，明確項目的質(zhì)量關(guān)鍵點——皮試藥物使用缺陷，包括醫(yī)囑錯誤（過敏史病人使用、未開皮試醫(yī)囑）、皮試液管理缺陷（缺標(biāo)識、過期、混放）、皮試操作欠規(guī)范、無皮試結(jié)果和雙簽名、皮試陽性標(biāo)識不清5方面，各方面缺陷各自計算比率。明確項目范圍、影響、意義，并畫出皮試藥物使用流程圖（見圖1）。根據(jù)流程圖，制定數(shù)據(jù)采集表，采集了2011年3月6日—3月20日4個病區(qū)住院病人皮試藥物（首次）使用情況，共做皮試43次，其中醫(yī)囑錯誤缺陷6次，發(fā)生率為13.9%；皮試液管理缺陷10次，發(fā)生率為23.2%；皮試操作欠規(guī)范2次，發(fā)生率為4.6%；皮試結(jié)果和雙簽名缺陷3次，發(fā)生率為6.9%；皮試陽性標(biāo)識缺陷12次，發(fā)生率為27.9%。討論后先從醫(yī)囑錯誤缺陷、皮試液管理缺陷、皮試結(jié)果和雙簽名缺陷、皮試陽性標(biāo)識缺陷進(jìn)行改進(jìn)，確定改進(jìn)目標(biāo)為2011年11月底在4個病區(qū)內(nèi)上述4方面皮試藥物使用缺陷發(fā)生率控制在5%以下。

1.2找出根本原因

針對皮試藥物使用各缺陷的測量結(jié)果，召集6個科室內(nèi)骨干人員及項目組成員，根據(jù)皮試藥物使用流程圖，通過人、機、法、料、環(huán)畫出皮試藥物使用缺陷魚骨圖（圖2），分析缺陷，查找根本原因。

1.2.1 醫(yī)囑錯誤缺陷原因：藥物種類繁多，醫(yī)生開醫(yī)囑時，對哪些藥物首次使用需做皮試了解不夠；查房醫(yī)囑開好后急著上手術(shù)；安全意識不強，以至于漏開皮試醫(yī)囑；醫(yī)生對患者過敏史了解不夠，藥物過敏標(biāo)識欠醒目，結(jié)果開出患者曾有過敏史的藥物給患者使用。

1.2.2皮試液管理缺陷原因：科室內(nèi)無專用皮試盤，需要做皮試時經(jīng)常借用肝素封管液盤和肌肉注射盤，易造成皮試針筒與其它藥液針筒混放，存在安全隱患；準(zhǔn)備皮試液時，沒有按照需要皮試患者數(shù)準(zhǔn)備皮試針筒（未分裝），而是準(zhǔn)備一針筒皮試液，在病區(qū)給患者做皮試前再用新針筒抽出適量皮試液使用，容易污染；或者就是更換皮試針頭給不同的患者做皮試，增加交叉感染的風(fēng)險；皮試液準(zhǔn)備后未及時粘貼標(biāo)識，易錯拿皮試液使用和過期現(xiàn)象；皮試結(jié)束后沒有及時清理多余的皮試液，造成皮試液過期現(xiàn)象；護(hù)士慎獨精神不夠，自我管理能力缺陷。

圖2　皮試藥物使用缺陷魚骨圖

1.2.3皮試結(jié)果和雙簽名缺陷原因：病歷尋找困難；誰做皮試誰觀察結(jié)果，而雙簽名的另一人職責(zé)不清；規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

1.2.4皮試陽性標(biāo)識缺陷原因：標(biāo)識陳舊；標(biāo)識不全，個別藥物過敏在常用藥物過敏標(biāo)識上手工涂改；床頭過敏標(biāo)識與床頭卡分開，位置有差距，核對不方便；病歷內(nèi)過敏標(biāo)識剛放時會在病歷首頁，當(dāng)患者住院時間久了，各種病歷資料添加以后，會把過敏標(biāo)識擠到下面，失去醒目提醒的功能。

1.3完善一套制度

針對上述根本原因分析結(jié)果，提出整改措施并形成相關(guān)制度。

1.3.1建立皮試藥物信息庫。計算機中心工作人員積極開發(fā)研制皮試藥物提醒功能軟件，然后由病區(qū)藥房工作人員羅列臨床上所有使用藥物中首次使用需做皮試的藥物，并在電子信息系統(tǒng)上維護(hù)。當(dāng)醫(yī)生在電子醫(yī)囑系統(tǒng)開出患者首次使用需皮試的藥物時，電腦上會自動顯示“該藥品需要皮試，請注意?。?！”提醒框，提醒醫(yī)生開出皮試醫(yī)囑，增加安全系數(shù)。

1.3.2皮試液規(guī)范管理。增設(shè)皮試專用盤，在皮試盤上放置一個特制不銹鋼架子，上鋪無菌巾使用，并固定放置在配制室；強化配制皮試液時，根據(jù)需皮試患者數(shù)準(zhǔn)備好皮試液針筒（在配制室分裝好皮試液）；皮試液準(zhǔn)備好以后，及時粘貼標(biāo)識，標(biāo)識上寫明皮試藥物名稱、配制日期和時間；皮試結(jié)束后及時清理皮試盤，并把皮試盤放回配制室內(nèi)固定位置上；早會上反復(fù)強化，并跟蹤落實。

1.3.3顏色管理，易于尋找。根據(jù)病區(qū)內(nèi)醫(yī)療組不同制作不同顏色的號碼標(biāo)識，粘貼在病歷夾封面左上角來區(qū)別不同的醫(yī)療組，用顏色幫助尋找需要的病歷。

1.3.4 過敏標(biāo)識改進(jìn)，方便核對和提醒。床頭標(biāo)識改進(jìn)：由原先獨立的過敏標(biāo)識改為粘貼在床頭卡上的過敏標(biāo)識，制作一批各種常見過敏藥物標(biāo)識（紅底），清晰醒目；當(dāng)患者有過敏史時，就在該患者床頭卡右下方粘貼一張過敏標(biāo)識，利于護(hù)士在進(jìn)行輸液操作時方便核對，并且一次性使用，不會出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。病歷內(nèi)過敏標(biāo)識改進(jìn)：將原先A4紙過敏標(biāo)識改為名片狀標(biāo)識，在病歷夾翻開首面上粘貼一只工作牌袋子，內(nèi)裝過敏標(biāo)識用；不管患者住多久，過敏標(biāo)識始終都能在病歷首面上，起到提醒功能，避免差錯發(fā)生。

1.3.5職責(zé)明確，落實執(zhí)行?；颊呷朐寒?dāng)責(zé)任護(hù)士確認(rèn)該患者有過敏史時，就要做好床頭卡和病歷上過敏標(biāo)識；皮試結(jié)果首席負(fù)責(zé)制，皮試由管床護(hù)士負(fù)責(zé)，觀察皮試結(jié)果由做皮試者和組內(nèi)另一名護(hù)士負(fù)責(zé)，皮試結(jié)果記錄兩人一起，并由組內(nèi)首席護(hù)士負(fù)全責(zé)監(jiān)控。護(hù)士長不定期抽查皮試藥物的使用情況，如被查到制度執(zhí)行中各種缺陷記入護(hù)士長工作日志，與年終考核掛鉤。

1.3.6強化慎獨精神，倡導(dǎo)自我管理。護(hù)士在臨床用藥過程中存在的種種安全隱患，在很大程度上是由于醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任感和自我約束力，而并非技術(shù)上的原因和業(yè)務(wù)知識水平問題[1]。因此在科內(nèi)不定期加強各級護(hù)士思想教育和法律意識教育以提高工作責(zé)任心，督促護(hù)士及時修正其不良行為，同事之間取長補短，強化自我管理意識，提倡慎獨精神，以保障患者的用藥安全。

2　結(jié)果

經(jīng)過一年的整改，在2011年11月下旬再次隨機進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計得出皮試藥物在使用過程中醫(yī)囑錯誤發(fā)生率為0，皮試液管理缺陷發(fā)生率為4.17%，皮試結(jié)果和雙簽名缺陷發(fā)生率為4.17%，皮試陽性標(biāo)識缺陷發(fā)生率為2.08%，達(dá)到項目目標(biāo)在4個病區(qū)內(nèi)皮試藥物使用各缺陷發(fā)生率控制在5%以下。該項目中皮試藥物信息庫建立、專用皮試盤設(shè)立和標(biāo)識改進(jìn)在近期質(zhì)量會議上做了分享，皮試藥物醫(yī)囑提醒功能已經(jīng)在全院鋪開使用，其它改進(jìn)將在全院其他科室推廣。

3　討論

問題管理就是將挖掘問題、歸結(jié)問題、處理問題作為切入點的一套系統(tǒng)的管理理念、管理方法和管理技巧，將繁瑣低效的管理變得更加簡單有效[2]。而1+3質(zhì)量改進(jìn)模式是問題管理中的一種形式，主要強調(diào)“小、實、活、新”的現(xiàn)場事件管理，強調(diào)從小事和身邊事做起，是一種自主參與自下而上和上下結(jié)合的全員性質(zhì)量管理方式，其推進(jìn)過程成本相對較低[3]。實施全員性的質(zhì)量管理，最終目的是提高我們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[4]。1+3質(zhì)量管理模式應(yīng)用于臨床中，在患者需要的地方提供有價值服務(wù)，解決患者的問題，滿足患者需求，提高患者診療安全。在本項目的實施中，我們通過流程圖、魚骨圖等工具對皮試藥物使用缺陷現(xiàn)象進(jìn)行原因分析，找出根本原因，進(jìn)而建立皮試藥物信息庫、皮試液規(guī)范管理、過敏標(biāo)識改進(jìn)等措施來保證用藥安全，有效控制了用藥缺陷的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[3] 徐紅芳,陳海嘯,劉玲芬,等.1+3質(zhì)量管理模式在住院口服給藥管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2011,4(28):21-23．

[4] 陳輝,曹艷杰,韓梅.淺談護(hù)理質(zhì)量管理新模式——問題管理[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(5):51.

①浙江省臺州醫(yī)院乳甲外科，317000 浙江省臨海市西門街150號

通信作者

金麗君：浙江省臺州醫(yī)院檔案研究館員。

E-mail：jinlj@tzhospital.com

[收稿日期2013-02-11](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

【關(guān)鍵詞】1+3模式 皮試藥物 患者安全

Application on 1+3 mode in regulating skin test drugs management

SHEN Chaojun, LIU Lingfen, HU Xingxia, FENG Changqiang, MA Zongqing, JIN Lijun// Chinese Hospitals. -2014,18(1):43-44

【Key words】1+3 mode, skin test drug, patient safety

【Abstract】Based on the problems of skin test drug management, the causes and countermeasures are discussed. By implementing 1+3 mode, skin test drug management is continuous promoted, which effectively reduces the fault of skin test drug and improves patient safety.