■ 陳 明趙紅梅賈賽軍王力華趙 越

運(yùn)用全面質(zhì)量管理方法改進(jìn)專家門診診間加號(hào)流程

■ 陳 明①趙紅梅①賈賽軍①王力華①趙 越①

【摘 要】目的：改進(jìn)專家門診診間加號(hào)流程。方法：運(yùn)用全面質(zhì)量管理方法的魚骨圖工具，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大因素分析某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院專家門診診間加號(hào)流程存在的原因，并用PDCA循環(huán)工作方法對(duì)專家門診診間加號(hào)流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果：專家門診加號(hào)方式得到統(tǒng)一，醫(yī)生工作站加號(hào)功能利用程度大幅提高。結(jié)論：推行醫(yī)生工作站加號(hào)是優(yōu)化加號(hào)流程管理的重要手段，全面質(zhì)量管理是改進(jìn)醫(yī)院管理的有效科學(xué)方法。

Author’s address：Peking University People’s Hospital, No.11, Xizhimen South Street, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

大型公立醫(yī)院專家門診是展現(xiàn)醫(yī)院技術(shù)力量、學(xué)科實(shí)力的重要資源，專家號(hào)的一號(hào)難求已成為大型綜合醫(yī)院門診“看病難”的首要問題。劉寶軍、劉廣東[1-2]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)各綜合性醫(yī)院專家門診占門診比例約為30%，而對(duì)患者的調(diào)查顯示50%以上的患者希望掛專家號(hào)。這兩組數(shù)據(jù)表明專家號(hào)供需之間存在較大差距，而且這種差距將在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。

要解決這種供需矛盾，就需提高專家門診的資源利用，合理分配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。北京市衛(wèi)生局于2011年4月發(fā)布了《北京市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師出診管理改善預(yù)約掛號(hào)服務(wù)工作的通知》，對(duì)專家門診出診、掛號(hào)等提出要求，要求加強(qiáng)醫(yī)師出診管理、提高門診服務(wù)效率、改善門診就診秩序，緩解優(yōu)質(zhì)診療資源供需矛盾。在目前大型綜合醫(yī)院專家門診號(hào)源稀缺的情況下，加強(qiáng)掛號(hào)及加號(hào)管理則是短期內(nèi)提高專家門診資源利用的重要手段。因此，本研究運(yùn)用全面質(zhì)量管理的思想、方法和工具深入分析總結(jié)目前某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院專家門診診間加號(hào)流程存在的問題，持續(xù)改進(jìn)專家門診診間加號(hào)流程，合理分配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，并提出相應(yīng)建議。

1　資料來源與方法

1.1資料來源

收集專家門診加號(hào)管理相關(guān)工作人員意見及建議，并以某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院專家門診醫(yī)生工作站為基礎(chǔ)，采集2013年1月至10月的專家門診掛號(hào)數(shù)及加號(hào)數(shù)據(jù)。

1.2研究方法

本研究運(yùn)用魚骨圖工具深入分析總結(jié)目前某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院專家門診診間加號(hào)流程存在的問題，分析其主要原因，并針對(duì)這些原因通過PDCA循環(huán)方法科學(xué)地制定改進(jìn)計(jì)劃，執(zhí)行改進(jìn)措施，對(duì)結(jié)果進(jìn)行檢查，持續(xù)改進(jìn)專家門診診間加號(hào)流程。

2　結(jié)果與分析

2.1計(jì)劃階段

2.1.1 調(diào)查現(xiàn)狀并確定問題。某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理為一體的現(xiàn)代化綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院，是我國(guó)重要的醫(yī)療診治、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究中心，年門急診量達(dá)200余萬人次。為解決病人“看病難”的問題，醫(yī)院在就診流程上進(jìn)行了不斷創(chuàng)新，除普通窗口掛號(hào)、114預(yù)約、自助機(jī)掛號(hào)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、功能社區(qū)掛號(hào)等多種預(yù)約掛號(hào)方式外，還開展了專家門診診間加號(hào)服務(wù)。

2012年之前，醫(yī)院一直使用傳統(tǒng)的專家門診手工加號(hào)方式，即患者持接診醫(yī)師手工填寫的紙質(zhì)加號(hào)條到掛號(hào)處加號(hào)。自2012年起，醫(yī)院在保留傳統(tǒng)手工加號(hào)方式的同時(shí)，開通了醫(yī)生工作站專家門診診間加號(hào)功能，如果號(hào)已掛滿，醫(yī)生可直接在電腦上加號(hào)，根據(jù)自身工作量情況確定加號(hào)數(shù)量，患者通過打印出的加號(hào)憑條到掛號(hào)窗口交費(fèi)取號(hào)。如果有預(yù)付費(fèi)卡，辦理加號(hào)時(shí)即可扣除掛號(hào)費(fèi)，直接就診。但是即便同時(shí)開展了多種專家門診加號(hào)方式，實(shí)際的專家門診加號(hào)流程中仍然存在患者就診困難、門診就診環(huán)境較差、加號(hào)管理較混亂的問題。

圖1　某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院專家門診診間加號(hào)流程分析魚骨圖

2.1.2確定引起問題的主要原因。運(yùn)用魚骨圖工具，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5大因素對(duì)專家門診加號(hào)流程出現(xiàn)問題的原因進(jìn)行分析（見圖1）。

人：專家門診加號(hào)流程中涉及的人員包括醫(yī)生、分診護(hù)士、掛號(hào)處、號(hào)表維護(hù)人員、管理人員、患者。醫(yī)生對(duì)傳統(tǒng)手工加號(hào)方式較為依賴，對(duì)新的醫(yī)生工作站加號(hào)方式知曉率及利用率不高；分診護(hù)士導(dǎo)診工作受到無序的加號(hào)患者影響；掛號(hào)處不便辨認(rèn)傳統(tǒng)手工加號(hào)條的真假，容易誤收非醫(yī)師本人開的假加號(hào)條；號(hào)表維護(hù)人員無法對(duì)傳統(tǒng)手工加號(hào)條進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，無法為調(diào)整號(hào)段提供數(shù)據(jù)依據(jù)；管理人員往往缺乏系統(tǒng)規(guī)范的方式對(duì)醫(yī)師進(jìn)行加號(hào)方式的宣傳培訓(xùn)。同時(shí)，巨大的患者需求與有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)始終存在矛盾，患者加號(hào)需求有增無減。

機(jī)：專家門診加號(hào)流程中涉及的主要設(shè)備為醫(yī)生工作站。醫(yī)生工作站已開通專家門診診間加號(hào)功能，醫(yī)生可直接在電腦上加號(hào)，但此功能的利用率較低。

料：專家門診加號(hào)流程中涉及的主要材料為加號(hào)條。傳統(tǒng)手工加號(hào)條存在諸多問題，首先由于加號(hào)條由醫(yī)師手寫，容易被患者或號(hào)販子偽造，擾亂加號(hào)流程；其次，患者往往認(rèn)為醫(yī)師只給有“關(guān)系”的人隨意寫張紙條就可以看病，加深醫(yī)患矛盾；另外，傳統(tǒng)手工加號(hào)條的統(tǒng)計(jì)分析較難實(shí)現(xiàn)，無法為調(diào)整號(hào)源、優(yōu)化資源分配提供數(shù)據(jù)依據(jù)。而醫(yī)生工作站打印的加號(hào)憑條是掛號(hào)處認(rèn)可取號(hào)的有效憑證，但利用率較傳統(tǒng)手工加號(hào)條低。

法：長(zhǎng)期以來，醫(yī)院雖然制定了專家門診加號(hào)流程的相關(guān)規(guī)定，但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)加號(hào)流程的知曉率較低，對(duì)規(guī)定的執(zhí)行情況較差。而且相關(guān)規(guī)定較為老舊，未經(jīng)修訂改善，已不太適應(yīng)目前的實(shí)際情況。

環(huán)：掛號(hào)處、分診臺(tái)常常會(huì)有前來咨詢加號(hào)的患者，醫(yī)師的診室里前來要求加號(hào)的患者也總是絡(luò)繹不絕，醫(yī)師還需維持診室里的患者秩序，就診環(huán)境較為混亂，對(duì)問診的醫(yī)師以及就診的患者都造成了極大的困擾。

根據(jù)魚骨圖的原因分析結(jié)果，可以認(rèn)為傳統(tǒng)手工加號(hào)方式不易管理且導(dǎo)致醫(yī)生工作站加號(hào)功能利用率低，是專家門診診間加號(hào)流程較為混亂的主要原因。

2.1.3制定計(jì)劃。根據(jù)以上分析得出的主要原因，制定改進(jìn)專家門診診間加號(hào)流程的計(jì)劃措施：（1）制訂并執(zhí)行門診加號(hào)的規(guī)章與流程。依據(jù)上級(jí)文件管理制度及醫(yī)院《醫(yī)療規(guī)章與流程的制訂》規(guī)章與流程，召開協(xié)調(diào)會(huì)征集院內(nèi)相關(guān)部門及專家意見，形成初稿，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及院務(wù)會(huì)討論定稿，以使專家門診加號(hào)流程制度化、規(guī)范化。（2）開展培訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)文件培訓(xùn)》規(guī)章與流程，由醫(yī)務(wù)處就門診加號(hào)的規(guī)章與流程對(duì)各科室質(zhì)量與安全管理小組相應(yīng)的聯(lián)絡(luò)人進(jìn)行集中培訓(xùn)，再由聯(lián)絡(luò)人對(duì)本科室的相關(guān)出診醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督。

2.2執(zhí)行階段

《門診加號(hào)》規(guī)章與流程于2013年7月草擬并征求相關(guān)部門及專家意見，于2013年8月中旬通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及院務(wù)會(huì)并正式開始實(shí)施。根據(jù)規(guī)章與流程執(zhí)行的主要措施為廢除傳統(tǒng)手工加號(hào)方式，全部通過醫(yī)生工作站進(jìn)行加號(hào)。打印出的加號(hào)憑條需醫(yī)師簽字、分診臺(tái)蓋章才能被掛號(hào)處認(rèn)可。

文件以紙質(zhì)版下發(fā)各科室，以供科室聯(lián)絡(luò)員對(duì)本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)并方便醫(yī)務(wù)人員翻閱。同時(shí)，文件電子版發(fā)布于院內(nèi)OA網(wǎng)，供各科室下載。各科室接收文件后，對(duì)本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)形式采取專門學(xué)習(xí)、早交班時(shí)集中學(xué)習(xí)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)集中學(xué)習(xí)、自學(xué)等方式。

圖2　2013年1月-10月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院專家門診診間加號(hào)及專家門診掛號(hào)數(shù)

2.3檢查階段

檢查確定全院已按照《門診加號(hào)》規(guī)章與流程徹底廢除傳統(tǒng)手工加號(hào)條，醫(yī)生工作站加號(hào)功能運(yùn)行良好。利用醫(yī)院的醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如圖2所示，2013年1月至7月專家門診診間加號(hào)數(shù)平均每月為507，加號(hào)數(shù)呈現(xiàn)小幅上升趨勢(shì)。8月開始加號(hào)數(shù)陡然上升，加號(hào)數(shù)達(dá)3839，9月與10月加號(hào)數(shù)分別高達(dá)6042與6292。8月至10月平均每月診間加號(hào)數(shù)為5391，為1月至7月平均數(shù)的10.63倍。而2013年1月至10月的專家門診平均每月號(hào)數(shù)為45216，最高為5月，專家門診號(hào)數(shù)50975，最低為2月，為33572，呈較平穩(wěn)的趨勢(shì)。

數(shù)據(jù)表明，實(shí)施改進(jìn)措施之后，專家門診加號(hào)方式得到統(tǒng)一，醫(yī)生工作站加號(hào)功能利用程度大幅提高，加號(hào)均通過電子信息系統(tǒng)操作并統(tǒng)計(jì)匯總。

2.4處理階段

根據(jù)檢查結(jié)果可以認(rèn)為，實(shí)施改進(jìn)措施對(duì)于優(yōu)化加號(hào)流程起到了積極作用。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，專家門診加號(hào)方式統(tǒng)一后收集到每月大量的加號(hào)數(shù)據(jù)，2013年10月專家門診加號(hào)數(shù)占當(dāng)月專家門診號(hào)數(shù)的比例達(dá)14.64%，比例較高，其中的原因還需進(jìn)一步討論。何種原因?qū)е旅吭录犹?hào)達(dá)數(shù)千之多？是否需要根據(jù)加號(hào)數(shù)量重新調(diào)整專家門診號(hào)源或限制加號(hào)數(shù)量？這些問題需要進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)加以討論與解決。

3　討論

3.1推行醫(yī)生工作站加號(hào)，優(yōu)化加號(hào)流程管理

一直以來，傳統(tǒng)的手工紙質(zhì)加號(hào)方式是我國(guó)各大醫(yī)院普遍使用的加號(hào)方式，但其存在諸多的管理問題，如因真假不易辨別而擾亂加號(hào)流程、因患者誤解而加深醫(yī)患矛盾、難以統(tǒng)計(jì)分析等。而使用醫(yī)生工作站加號(hào)方式替代傳統(tǒng)的手工加號(hào)方式，則大幅提高了加號(hào)流程的規(guī)范性。醫(yī)師簽字且經(jīng)分診臺(tái)蓋章的電子加號(hào)憑條是接受認(rèn)可的規(guī)范的加號(hào)憑證，避免了原有加號(hào)條容易偽造且造成患者誤解的不良影響，而且醫(yī)生工作站的加號(hào)數(shù)據(jù)自動(dòng)進(jìn)入電子信息系統(tǒng)，使對(duì)加號(hào)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析更加便利。在制訂規(guī)章與流程，推行醫(yī)生工作站加號(hào)的基礎(chǔ)上，輔以規(guī)范分診護(hù)士引導(dǎo)患者加號(hào)，使原有傳統(tǒng)加號(hào)流程得以優(yōu)化并改善門診就診秩序，緩解優(yōu)質(zhì)診療資源供需矛盾。

3.2運(yùn)用全面質(zhì)量管理方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

國(guó)內(nèi)外已有一些研究運(yùn)用全面質(zhì)量管理方法來促進(jìn)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療及服務(wù)質(zhì)量，如Adel[3]用PDCA循環(huán)觀察監(jiān)測(cè)心導(dǎo)管檢查術(shù)后血腫發(fā)生率。Askarian等[4]用魚骨圖工具分析了醫(yī)院醫(yī)療垃圾管理中存在的問題，并通過PDCA循環(huán)對(duì)醫(yī)療垃圾管理進(jìn)行了改進(jìn)。武文青[5]應(yīng)用全面質(zhì)量管理方法逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒的依從率。曾玲等[6]將全面質(zhì)量管理應(yīng)用于醫(yī)院科研基金項(xiàng)目管理中，規(guī)范科研項(xiàng)目過程管理。

本研究通過運(yùn)用全面質(zhì)量管理的魚骨圖工具，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)因素分析了專家門診診間加號(hào)流程出現(xiàn)問題的諸多原因，并確定了主要原因，同時(shí)通過運(yùn)用PDCA循環(huán)模式，根據(jù)問題的主要原因制定計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、檢查結(jié)果并進(jìn)行持續(xù)處理，使專家門診加號(hào)流程得到改善并可能持續(xù)長(zhǎng)效。全面質(zhì)量管理在專家門診診間加號(hào)流程的改進(jìn)中證實(shí)是有效的，而專家門診診間加號(hào)是醫(yī)院管理中的一個(gè)涉及醫(yī)師、患者、醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)量的具體問題，與醫(yī)院的日常運(yùn)行息息相關(guān)。推而廣之，醫(yī)院管理實(shí)則是與診間加號(hào)問題一樣看似普通而十分重要的無數(shù)具體問題的集合，而每個(gè)具體問題都可通過全面質(zhì)量管理的思想和方法來進(jìn)行分析、總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)。全面質(zhì)量管理能使質(zhì)量改進(jìn)過程貫通成一個(gè)有機(jī)整體，通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理4個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行提高，并把執(zhí)行計(jì)劃、檢查結(jié)果過程中發(fā)現(xiàn)的問題作為新的循環(huán)解決過程，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。[

參考文獻(xiàn)

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收稿日期2013-11-25](責(zé)任編輯 張曉輝)

通信作者

趙 越：北京大學(xué)人民醫(yī)院黨委副書記、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)，管理研究員。

E-mail：zhaoyue1963@sina.com

①北京大學(xué)人民醫(yī)院，100044 北京市西城區(qū)西直門南大街11號(hào)

【關(guān)鍵詞】全面質(zhì)量管理 專家門診 加號(hào)

Total quality management:improving the procedure of additional registration in specialist clinic

CHEN Ming, ZHAO Hongmei, JIA Saijun, WANG Lihua, ZHAO Yue // Chinese Hospitals. -2014,18(1):70-72

【Key words】total quality management，specialist clinic，additional registration

【Abstract】Objectives：To improve the procedure of additional registration in specialist clinic. Method：Draw a fish bone diagram to identify the potential sources of deficiencies in the procedure as staff, equipment, material, methods and environment. Implement a total quality management (TQM) method through “PDCA” process to improve the procedure of additional registration in specialist clinic. Result：Utilization of outpatient workstation for additional registration in specialist clinic was substantially increased .Conclusion：Using outpatient workstation for additional registration in specialist clinic is an efficient measure to improve registration procedure. Total quality management method has been applied in improving hospital management with successful outcome.