■ 王鳳玲邢 沫劉 晶

建立促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的管理模式

■ 王鳳玲①邢 沫①劉 晶①

【摘 要】推動(dòng)國(guó)內(nèi)腫瘤治療的規(guī)范化對(duì)確保腫瘤治療質(zhì)量具有重要意義。管理部門將先進(jìn)的診療模式制度化，將有利于促進(jìn)腫瘤的規(guī)范化治療。通過制定腫瘤診療規(guī)范、采取多種措施促進(jìn)規(guī)范落實(shí)和建立醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系三個(gè)階段工作，建立促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的管理模式，并通過各項(xiàng)工作的不斷深入，從制度和管理機(jī)制上形成促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的良性循環(huán)，推動(dòng)醫(yī)院腫瘤診治不斷向規(guī)范化和科學(xué)化邁進(jìn)。

Author’s address：Peking University Cancer Hospital & Institute, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

目前我國(guó)腫瘤疾病診療全程的規(guī)范化還不健全，疾病的規(guī)范化治療從最初學(xué)術(shù)先導(dǎo)的自發(fā)階段，逐步過渡到制度階段，需要管理部門的介入，將先進(jìn)的診療模式制度化[1]。我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，將促進(jìn)腫瘤治療規(guī)范化納入醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，對(duì)腫瘤規(guī)范化治療的質(zhì)量管理路徑進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。

1　制定腫瘤主要病種診療規(guī)范

我院倡導(dǎo)對(duì)腫瘤的規(guī)范化和多學(xué)科診療，將制定診療規(guī)范作為一項(xiàng)重要工作來抓，以期約束不同醫(yī)師和科室的診治習(xí)慣和流程，使治療規(guī)范化和保持一致性。我院主持、參與制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家指南。在惡性腫瘤常見病種，如胃癌、肺癌、乳腺癌，結(jié)直腸癌、腎癌、黑色素瘤、胰腺癌、肝癌、淋巴瘤、卵巢癌、宮頸癌等專業(yè)，我院多名專家作為制定NCCN腫瘤診療指南中國(guó)版和衛(wèi)生部各病種診療規(guī)范的組長(zhǎng)、執(zhí)筆人或制定者，參與指南的制定、修訂和完善。我院專家參與國(guó)家常見腫瘤診療規(guī)范的制定，對(duì)我院腫瘤規(guī)范化治療起到了指導(dǎo)和促進(jìn)作用。

2　采取多種措施推進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療

2.1深入開展臨床路徑

根據(jù)北京市衛(wèi)生局下發(fā)的《北京市醫(yī)院開展臨床路徑管理工作實(shí)施方案》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我院建立了“以臨床路徑為抓手，指導(dǎo)腫瘤診療活動(dòng)”的模式，制定了臨床路徑管理工作目標(biāo)和實(shí)施方案，成立了由院長(zhǎng)牽頭的臨床路徑管理委員會(huì)和主管副院長(zhǎng)牽頭的臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，組織臨床路徑的開展和實(shí)施工作。至2013年7月已開展了18個(gè)病種臨床路徑工作，2012年總?cè)虢M率67.8%，完成率97.1%，符合衛(wèi)生部的入組率大于50%、完成率大于70%的要求.

通過臨床路徑的實(shí)施，不斷監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和總結(jié)不同患者的診療差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療活動(dòng)和醫(yī)療管理中的薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，實(shí)現(xiàn)了單病種醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，縮短了平均住院日，降低了醫(yī)療成本，提高了工作效率，保證了醫(yī)療質(zhì)量。

2.2單病種質(zhì)量控制

為促進(jìn)單病種規(guī)范化治療，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)原衛(wèi)生部要求，我院積極推進(jìn)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制工作,逐步建立了質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)體系和管理機(jī)制。

第一批實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種為原發(fā)性肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、宮頸癌5個(gè)病種。一方面, 根據(jù)《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版），結(jié)合單病種診療過程中的關(guān)鍵點(diǎn)，確定單病種質(zhì)量控制指標(biāo),實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。質(zhì)量控制指標(biāo)主要包括術(shù)前TNM分期、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)方案選擇和手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防等。每季度隨機(jī)抽取各個(gè)病種病歷10份，組織專家按照評(píng)審表單進(jìn)行逐份評(píng)審,由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)匯總分析；另一方面,確定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括平均住院日、平均住院費(fèi)用、圍手術(shù)期死亡率和非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率等。病案統(tǒng)計(jì)室運(yùn)用信息系統(tǒng)平臺(tái)，每季度提取數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。醫(yī)務(wù)處將單病種質(zhì)量評(píng)審和評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，以反饋意見書的形式，及時(shí)反饋各相關(guān)科室，跟蹤科室的改進(jìn)效果?？剖覈@單病種質(zhì)控要求及反饋意見組織專題討論會(huì)，統(tǒng)一醫(yī)師共識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高單病種質(zhì)量。

我院通過單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)單病種診療行為規(guī)范化和合理性，以期對(duì)疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制，提高單病種診治水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2.3多學(xué)科協(xié)作

科學(xué)合理的綜合治療方案，是提高腫瘤治愈率、延長(zhǎng)生存期的有效途徑。為提高惡性腫瘤診治水平，我院多年來一直倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作理念，積極開展多學(xué)科診療活動(dòng)。我院在醫(yī)院內(nèi)形成以病種為中心的多學(xué)科協(xié)作氣氛。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，逐步建立以病種為中心的專業(yè)化門診設(shè)置，開展外科、內(nèi)科、放療、影像、病理等多學(xué)科聯(lián)合查房和聯(lián)合會(huì)診，共同討論腫瘤疑難病重患者的病情、確定患者的診斷和分期，制定專業(yè)化綜合治療方案。多學(xué)科的合作,整合了醫(yī)療資源,以優(yōu)化的治療和最好的患者結(jié)局保障了患者安全,

2.3.1成立以病種為中心的多學(xué)科協(xié)作組。多學(xué)科協(xié)作組（MDT）能夠獨(dú)立為某一特定患者提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時(shí)間（可在同一地點(diǎn)或通過電視或電話會(huì)議形式）共同討論該患者診治方向[2]。

自2002年開始，我院陸續(xù)建立以單病種為主的9個(gè)多學(xué)科協(xié)作組，尤其在消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌、乳腺癌及疼痛與癥狀控制專業(yè)方面，積累了豐富的多學(xué)科協(xié)作診療經(jīng)驗(yàn)。肺癌多學(xué)科協(xié)作組成立于2005年，每周定期組織多個(gè)專業(yè)的病例討論，并邀請(qǐng)國(guó)外腫瘤專家一起討論并分享經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)肺癌患者循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的最佳綜合治療。消化系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科協(xié)作組2009年建立，至2013年7月已開展了215次消化系統(tǒng)腫瘤規(guī)范化治療病例討論會(huì)，討論820位患者的病例，涵蓋胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌、肺癌、肝膽胰腺腫瘤、胃間質(zhì)腫瘤等消化系統(tǒng)腫瘤。在此基礎(chǔ)上，我院積極在國(guó)內(nèi)推廣多學(xué)科診療模式，組織了多次國(guó)內(nèi)多學(xué)科研討會(huì)，推動(dòng)了多學(xué)科診療模式在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣。

建立各個(gè)病種MDT，為疑難復(fù)雜病例搭建了多領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摏Q策的平臺(tái)，也為患者得到更合理的診治意見開辟了路徑。專家組成員根據(jù)疾病的特點(diǎn)構(gòu)成不同，主要包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科，放療科、介入科、影像專業(yè)（放射科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科）、病理科等專業(yè)專家。多學(xué)科協(xié)作組模式把各專業(yè)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的專家聚集在一起，組建并成熟了多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)。通過討論總結(jié)出合理的臨床診斷治療決策，為患者提供規(guī)范化的個(gè)性化綜合腫瘤治療方案。

陸明等醫(yī)師對(duì)參加消化道腫瘤MDT討論2009年9月至2010年12月的304例患者321次MDT決策進(jìn)行了分析，結(jié)果為全部執(zhí)行MDT決策的患者中96%達(dá)到預(yù)期效果，而部分執(zhí)行決策的僅有37.5%達(dá)到預(yù)期，而未執(zhí)行達(dá)到的比例更低[3]。這說明MDT模式促進(jìn)腫瘤的診斷、治療和分期更加科學(xué)化和合理化，幫助患者有機(jī)會(huì)獲得適合患者病情的診治方案，從MDT中獲益。

2.3.2聯(lián)合門診。我院根據(jù)門診患者的需求并結(jié)合門診診療特點(diǎn)，2007初建立了多學(xué)科綜合門診，涵蓋肝癌、肺癌、淋巴瘤、胃癌、結(jié)直腸癌等各專業(yè)病種，每次邀請(qǐng)外科、內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、營(yíng)養(yǎng)科、疼痛科等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜覅⒓勇?lián)合會(huì)診，2012年全年綜合門診已達(dá)329例。腫瘤患者初次治療時(shí)的多學(xué)科討論對(duì)患者最有意義。在患者初到醫(yī)院就診的階段，發(fā)揮醫(yī)院治療腫瘤的整體優(yōu)勢(shì)，為患者制定規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療方案，提高患者診治效果。

2.3.3院內(nèi)外聯(lián)合會(huì)診。臨床科室對(duì)臨床確診困難、嚴(yán)重并發(fā)癥、危重和糾紛傾向病例，向醫(yī)務(wù)處提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家聯(lián)合會(huì)診需求。醫(yī)務(wù)處會(huì)同科室，根據(jù)患者病情需要，確定邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)院、專業(yè)和專家。院內(nèi)外聯(lián)合會(huì)診時(shí)，與會(huì)專家充分討論病例，深入分析病情，根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出診療建議。主管科室綜合各方面意見和建議，制定下一步診治方案，提高患者診治效果。主管醫(yī)師及時(shí)認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，將會(huì)診意見以及執(zhí)行情況在病程記錄中詳細(xì)記錄。

3　建立醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系

醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值[4]。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要途徑。

為科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》、《腫瘤科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《市屬醫(yī)院績(jī)效考核定量指標(biāo)》等，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，初步建立了醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系。指標(biāo)包括住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、并發(fā)癥類指標(biāo)、麻醉類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、合理用藥指標(biāo)和醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)8大類。

根據(jù)建立的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，2013年開始實(shí)施了醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析工作。病案統(tǒng)計(jì)室每季度采集數(shù)據(jù)，并進(jìn)行匯總，形成分析報(bào)告。醫(yī)務(wù)處將每季度醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)分析報(bào)告下發(fā)各科室?？剖覍?duì)報(bào)告中反映出來的主要問題，深入調(diào)研，制定針對(duì)性改進(jìn)措施?？剖覍?shí)施的措施和效果評(píng)價(jià)記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)性改進(jìn)記錄本中。醫(yī)務(wù)處對(duì)存在問題比較突出的科室，督促科室制定改進(jìn)措施，并跟蹤科室改進(jìn)效果。我院建立了醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系，以期科學(xué)評(píng)價(jià)腫瘤治療質(zhì)量，促進(jìn)腫瘤治療向規(guī)范化，專業(yè)化和精細(xì)化發(fā)展，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

我院通過制定腫瘤診療規(guī)范、采取多種措施促進(jìn)規(guī)范落實(shí)、建立醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系三個(gè)階段工作，建立了促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的管理模式。醫(yī)院繼續(xù)通過診療規(guī)范不斷修訂、管理措施的不斷深入和醫(yī)療質(zhì)量與安全再評(píng)價(jià)，從制度和管理機(jī)制上形成促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的良性循環(huán)，推動(dòng)我院腫瘤診治不斷向規(guī)范化和科學(xué)化邁進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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[4] 衛(wèi)生部辦公廳.三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)[Z].2012:231.

①北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所，100142 北京市海淀區(qū)阜成路52號(hào)

通信作者

邢 沫：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)。

E-mail：xm@bjcancer.org

[收稿日期2013-10-25](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

【關(guān)鍵詞】腫瘤治療 規(guī)范化治療 腫瘤治療管理

Establishing management mode to promote tumor standardized treatment

WANG Fengling, XING Mo,LIU Jing // Chinese Hospitals. -2014,18(1):38-39

【Key words】tumor standardized treatment, tumor treatment mode

【Abstract】It is very important to promote standardization of national tumor treatment for assuring the quality of tumor treatment. It will be advantageous to facilitate the standardized treatment of tumor if the management department institutionalizes the advanced medical mode. To establish the management mode of promoting standardized tumor treatment, three stages are presented in this article by setting standard of tumor diagnosis and treatment, taking various measures to promote standard implementation and establishing the evaluation system of medical quality and safety. Moreover, along with the deepening of various work, we should form the virtuous circle of promoting tumor standardized treatment through the system and management mechanisms, so as to make the tumor diagnosis and treatment into normalization and scientization.