■吳英鋒 仇葉龍 林 娜 邊俊杰 賈 茜 李小瑩 王力紅

依托信息化建立醫(yī)院手術(shù)管理體系

■吳英鋒①仇葉龍①林 娜①邊俊杰①賈 茜①李小瑩①王力紅①

醫(yī)院信息化 手術(shù)管理 手術(shù)系統(tǒng)

依托信息化實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院手術(shù)體系管理是發(fā)展趨勢(shì)。通過總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院手術(shù)管理體系建設(shè)的實(shí)踐，重點(diǎn)介紹了手術(shù)分級(jí)與手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)分級(jí)授權(quán)系統(tǒng)建設(shè)、非預(yù)期再手術(shù)管理、手術(shù)三方核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)績(jī)效補(bǔ)貼等方面信息化建設(shè)工作情況。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

手術(shù)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，手術(shù)質(zhì)量和安全是醫(yī)院手術(shù)管理中永恒的目標(biāo)。信息化是當(dāng)代醫(yī)院發(fā)展的歷史趨勢(shì)，是醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)之一[1]。我院近幾年來信息化建設(shè)步伐明顯加快，HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、電子病歷、移動(dòng)護(hù)理和醫(yī)療相繼建成投入使用。經(jīng)過3年建設(shè)，在依托手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，手術(shù)管理基本實(shí)現(xiàn)了手術(shù)管理體系信息化，同時(shí)信息化建設(shè)也促進(jìn)了手術(shù)管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

1 手術(shù)分級(jí)與手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化

手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化問題是信息化的前提。實(shí)踐中確實(shí)存在一種手術(shù)有多種手術(shù)名稱，甚至存在同一科室不同術(shù)者對(duì)同一手術(shù)有不同的手術(shù)記錄名稱。這種不同不僅會(huì)對(duì)將來的手術(shù)信息分析和統(tǒng)計(jì)帶來困難，而且會(huì)使信息化的效率大打折扣。

原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號(hào)）中明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。辦法根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同將手術(shù)分為四級(jí)，其中一級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)低、技術(shù)難度低的手術(shù)，四級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)，二、三級(jí)手術(shù)則分居其中。辦法也同時(shí)規(guī)定，手術(shù)分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定（第三條）。因無國(guó)家和省市級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，只能采用院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室統(tǒng)一專業(yè)內(nèi)手術(shù)名稱和手術(shù)分級(jí)，科室主任簽名認(rèn)可后統(tǒng)一交醫(yī)務(wù)處建字典庫(kù)。字典庫(kù)中的每種手術(shù)名稱都與相應(yīng)的ICD-9-CM-3分類編碼相對(duì)應(yīng)，便于統(tǒng)計(jì)分析和上傳數(shù)據(jù)。不同科室對(duì)于同一手術(shù)名稱和手術(shù)分級(jí)有分歧的，提交醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)討論確定。字典庫(kù)完成后應(yīng)用于手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)。

手術(shù)結(jié)束后手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)確認(rèn)手術(shù)方式時(shí)自字典庫(kù)調(diào)用手術(shù)名稱，手術(shù)分級(jí)隨之自動(dòng)調(diào)取，不能修改或自行錄入，同時(shí)確認(rèn)后的手術(shù)名稱和分級(jí)自動(dòng)調(diào)取到電子病歷的手術(shù)記錄頁(yè)和病案首頁(yè)，不能修改或自行錄入，這樣保證了手術(shù)名稱和分級(jí)的一致性。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及二、三類獲批技術(shù)的手術(shù)名稱和分級(jí)需定時(shí)維護(hù)入此字典庫(kù)，臨床診療活動(dòng)中涉及字典庫(kù)持續(xù)改進(jìn)時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批后走綠色通道途徑，以此保證手術(shù)字典庫(kù)的實(shí)時(shí)性和實(shí)用性。

2 手術(shù)授權(quán)系統(tǒng)建設(shè)及其信息化

依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》4.3.5條規(guī)定：“實(shí)行手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度，有高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，對(duì)資格實(shí)施動(dòng)態(tài)管理”要求，可見之前施行的將手術(shù)醫(yī)師分5級(jí)，將手術(shù)分4級(jí)，不同級(jí)別手術(shù)醫(yī)師和不同級(jí)別手術(shù)大體對(duì)應(yīng)授權(quán)的[2]模式不能夠適應(yīng)新的醫(yī)院評(píng)審要求。因此，根據(jù)參觀-助手-在指導(dǎo)下主刀-考核授權(quán)的準(zhǔn)入路徑，我院建立了新的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)體系，對(duì)每名手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行了前述標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱的逐項(xiàng)授權(quán)。

（1）在HIS系統(tǒng)建立高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)公示模塊，每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以隨時(shí)查閱自己被授權(quán)的手術(shù)名稱和相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，科主任可以查閱科室每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師被授權(quán)的手術(shù)名稱和相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。同時(shí)，遵循并執(zhí)行每年定期授權(quán)一次和兩年復(fù)評(píng)一次的規(guī)定，動(dòng)態(tài)管理授權(quán)。（2）將全部授權(quán)結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由醫(yī)務(wù)處定期進(jìn)行維護(hù)。（3）根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)授權(quán)結(jié)果，在HIS系統(tǒng)電子手術(shù)申請(qǐng)單界面設(shè)立“越權(quán)”提醒，但不強(qiáng)制；手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)確認(rèn)界面繼續(xù)設(shè)立“越權(quán)”提醒功能，提示“該手術(shù)未被授權(quán)，是否保存？”，不做強(qiáng)制。同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況，在授權(quán)醫(yī)師指導(dǎo)下的手術(shù)設(shè)立“指導(dǎo)者”空項(xiàng)，手術(shù)醫(yī)生可以選填。一旦選填，指導(dǎo)者姓名會(huì)被強(qiáng)制調(diào)取到電子病歷手術(shù)記錄頁(yè)面，不可更改。（4）設(shè)立月度越權(quán)手術(shù)統(tǒng)計(jì)功能，統(tǒng)計(jì)在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)確認(rèn)界面記錄的越權(quán)手術(shù)，用于定期公示和反饋，最終達(dá)到杜絕越權(quán)手術(shù)、持續(xù)改進(jìn)保障手術(shù)患者安全的目標(biāo)。

3 非預(yù)期再手術(shù)的信息化建設(shè)

非預(yù)期再手術(shù)又稱計(jì)劃外再次手術(shù)，是指原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥需要再次進(jìn)行的手術(shù)，與手術(shù)者外科基本功、手術(shù)技能乃至專業(yè)水平有一定相關(guān)[3]，是個(gè)負(fù)性指標(biāo)，是值得臨床和管理部門高度關(guān)注的不良事件。對(duì)于非預(yù)期再手術(shù)的監(jiān)管，首先要能夠獲得一個(gè)真實(shí)的數(shù)據(jù)來源，其次才有監(jiān)督管理甚至介入干預(yù)。我院在手術(shù)電子申請(qǐng)書的界面設(shè)置了“是否為非預(yù)期再手術(shù)”選擇按鈕，并將此按鈕默認(rèn)設(shè)置為空項(xiàng)和必填項(xiàng)，引導(dǎo)臨床醫(yī)師按照實(shí)際情況填寫。如選擇填寫非預(yù)期再手術(shù)，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)一步列出為術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間的再手術(shù)選項(xiàng)和再手術(shù)原因選項(xiàng)，需要臨床醫(yī)師必須選填。

在實(shí)際監(jiān)管中，醫(yī)政管理部門需要獲得上述系統(tǒng)報(bào)表和同期同一患者兩次以上手術(shù)清單，相互對(duì)照并結(jié)合電子病歷篩選出真實(shí)填報(bào)的非預(yù)期再手術(shù)、臨床誤填的“非預(yù)期再手術(shù)”和臨床漏報(bào)的非預(yù)期再手術(shù)。定期公示并反饋以上3種類型的“非預(yù)期再手術(shù)”，同時(shí)將監(jiān)控結(jié)果記入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。

4 手術(shù)三方核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估保障手術(shù)安全

為落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)“患者安全目標(biāo)”，將手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表做成相關(guān)模塊嵌入手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，并設(shè)定為必填項(xiàng)目與手術(shù)收費(fèi)關(guān)聯(lián)。臨床在完成3次手術(shù)安全核查后將核查板信息轉(zhuǎn)抄錄入手麻系統(tǒng)相關(guān)模塊，生成的相應(yīng)紙質(zhì)表單打印并三方簽名后方可將手術(shù)后患者推離手術(shù)室。我院介入診斷和治療操作也參照手術(shù)開展了上述三方核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

除以上固定程序外，通過上述模塊可以調(diào)取NNIS評(píng)分，分析一定時(shí)期內(nèi)NNIS分級(jí)和醫(yī)院感染的相關(guān)性，指導(dǎo)并規(guī)避臨床診療風(fēng)險(xiǎn)。

5 手術(shù)績(jī)效補(bǔ)貼體現(xiàn)按勞分配

手術(shù)績(jī)效補(bǔ)貼是涉及手術(shù)科室的單項(xiàng)補(bǔ)貼，一般根據(jù)手術(shù)數(shù)量和級(jí)別按月發(fā)放，以達(dá)到鼓勵(lì)手術(shù)的目的。但長(zhǎng)期以來的科室二次分配機(jī)制不能充分體現(xiàn)專款專用和按勞分配的原則，鼓勵(lì)手術(shù)的目的被大打折扣；高職手術(shù)補(bǔ)貼是傳統(tǒng)手術(shù)補(bǔ)貼的一部分，雖然能直接分配到個(gè)人，但涉及人群局限。結(jié)合引導(dǎo)開展腔鏡手術(shù)的需求，在手術(shù)名稱和級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)授權(quán)體系基礎(chǔ)上，2014年我院開展了手術(shù)績(jī)效補(bǔ)貼改革，以期達(dá)到按勞分配，體現(xiàn)公平和鼓勵(lì)手術(shù)的目的。

在這項(xiàng)改革中，通過相關(guān)信息系統(tǒng)，我們能夠定期獲得所有越權(quán)手術(shù)（越權(quán)手術(shù)不予發(fā)放手術(shù)補(bǔ)貼）、所有手術(shù)醫(yī)師施行的擔(dān)任不同角色（主刀、一助、二助和三助）的分級(jí)別（1-4級(jí)）手術(shù)量和腔鏡手術(shù)量、科室分級(jí)別手術(shù)平均消耗時(shí)間。通過將不同級(jí)別的不同角色賦予不同的權(quán)重值，使每月每名手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)補(bǔ)貼計(jì)算成為可能。事實(shí)證明，在扣除越權(quán)手術(shù)量補(bǔ)貼并根據(jù)平均手術(shù)消耗時(shí)間調(diào)整補(bǔ)貼權(quán)重后，計(jì)算所得手術(shù)補(bǔ)貼直接發(fā)放到個(gè)人銀行賬戶并利用院內(nèi)OA辦公平臺(tái)將補(bǔ)貼量告知被補(bǔ)貼人，這種方法體現(xiàn)了按勞分配的原則[4]，提高了手術(shù)積極性，獲得了廣大手術(shù)醫(yī)師的好評(píng)。

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)能夠統(tǒng)計(jì)開臺(tái)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方到位情況[5]、麻醉術(shù)后恢復(fù)統(tǒng)計(jì)和獲取部分麻醉績(jī)效指標(biāo)，應(yīng)用手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)和病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)交互能夠計(jì)算術(shù)前平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率以及18種重點(diǎn)手術(shù)的相關(guān)信息，甚至能夠?qū)崿F(xiàn)患者出院前手術(shù)記錄必須書寫完畢的強(qiáng)制功能。

[1] 郭雪清,肖飛,黃正東,等.醫(yī)院數(shù)字化管理平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(3):213-216.

[2] 李婷,馬謝民.實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[J].中外醫(yī)療,2011(2):157-158.

[3] 梁萬寧,王丹,邢沫,等.對(duì)計(jì)劃外再次手術(shù)的監(jiān)控和管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(2):115-117.

[4] 彭明強(qiáng).合理設(shè)計(jì)手術(shù)績(jī)效分配方案并適時(shí)調(diào)整[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(7):58.

[5] 吳英鋒,仇葉龍,王欣,等.某醫(yī)院影響手術(shù)開臺(tái)時(shí)間的三方原因分析[J].中國(guó)病案,2013,14(7):32-34.

Construction of hospital operating management system based on information technology

WU Yingfeng,QIU Yelong, LIN Na, BIAN Junjie, JIA Qian, LI Xiaoying, WANG Lihong// Chinese Hospitals. -2014,18(12):25-26

informatization，operating management, operation system

Based on information technology to achieve a modern hospital operating system management is a development trend. By summarizing the practical experience of operating management system in Xuanwu Hospital, Capital Medical University, information construction process such as surgical grade, operation name standardization, grading surgery authorization system construction, unexpected re-operation management, surgery tripartite verification and risk assessment, surgical performance subsidies are mainly introduced.

2014-04-21](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題重點(diǎn)項(xiàng)目（2012JD02）

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)

王力紅：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師

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